美國作業(yè)治療協(xié)會

5 以活動和作業(yè)為基礎(chǔ)的干預措施，用于改善心理健康、積極行為和社會參與

優(yōu)先參與高興趣、適齡的活動和作業(yè)干預越來越被認為有益于兒童和青少年的心理健康［1-3］。本節(jié)提供了來自系統(tǒng)綜述的證據(jù)，該綜述回答了這樣1 個問題：“在作業(yè)治療實踐范圍內(nèi)，以活動和作業(yè)為基礎(chǔ)的干預措施對改善5～21 歲兒童和青少年的心理健康、積極行為和社會參與的有效性的證據(jù)是什么？ ”［4］。

62 項研究（20 項Ⅰ級、22 項Ⅱ級和20 項Ⅲ級）被納入綜述，根據(jù)干預的核心活動或作業(yè)，被組織成9 個主題：作業(yè)和生活技能訓練、戶外團體和營地、游戲、體育活動、電子和計算機游戲、瑜伽、冥想、動物輔助干預和創(chuàng)造性藝術(shù)（見表6）。

表6 以活動和作業(yè)為基礎(chǔ)的干預措施改善5～21 歲兒童和青少年心理健康、 積極行為和社會參與的證據(jù)（n＝60）Table 6 Evidence for activity- and occupation-based interventions to improve mental health，positive behavior，and social participation for children and youth ages 5-21 （n=60）

5.1 作業(yè)和生活技能訓練

改善5～21 歲兒童和青少年社會參與、積極行為和心理健康的作業(yè)和生活技能訓練，被發(fā)現(xiàn)具有低到中等強度的證據(jù)（1 項Ⅰ級、2 項Ⅱ級和1 項Ⅲ級研究）。 生活技能訓練干預包括功能性活動、促進工作技能和行為發(fā)展的活動以及學業(yè)和家務中有意識地分級參與的干預措施。 作業(yè)治療從業(yè)者經(jīng)常使用生活技能訓練為兒童和青少年過渡到中學后的環(huán)境（即大學、工作、團體或獨立生活的情況）做好準備。

PFIFFNER 等［5］使用了一種能將組織1 次背包旅行、計劃和執(zhí)行1 次披薩派對以及制作提醒清單等活動結(jié)合起來的干預措施，以促進7～11 歲注意力缺陷多動障礙（attention deficit and hyperactivity disorder，ADHD）兒童在學校的日常生活。 該項目包括教師和家長訓練以及10 次90 min／次的以兒童為中心的團體干預課程。 與未接受干預的兒童相比，接收干預的兒童在教師和家長報告的組織技能（由《兒童組織技能量表》評估）、社交技能（由《社交技能改善量表》評估）和全面心理社會功能（由《障礙評定量表》評估）方面明顯地取得了更大的改善（Ⅰ級）。

BLOCK 等［6］研究了對澳大利亞學齡兒童進行包括園藝和提前備餐的“農(nóng)場到餐桌”干預措施的有效性，根據(jù)當?shù)刂贫ǖ慕處焼柧淼梅?，干預前后校園園藝和烹飪組兒童的合作行為以及與同伴和成人的積極人際關(guān)系被發(fā)現(xiàn)得到了改善，盡管結(jié)果沒有統(tǒng)計學意義（Ⅱ級）。KABOSKI 等［7］研究了為期1 周的機器人訓練營對12～17 歲自閉癥兒童社交技能的影響，這項干預被作為一種為青少年從事科學事業(yè)做好準備的方式提出，并包括與工作成功相關(guān)的社交技能指導（如如何與他人合作實現(xiàn)共同目標）以及編程互動機器人的機會，自閉癥參與者在由《兒童社交焦慮量表——修訂版》或《青少年社交焦慮量表》 評定的社交焦慮方面表現(xiàn)出顯著下降，但在社交技能獲得方面沒有發(fā)現(xiàn)顯著差異（Ⅱ級）。

TOKOLAHI 等［8］發(fā) 現(xiàn)，每 周90 min 的 團 體 課程，包括時間利用反思、對參與水平和對心理健康影響的自我評價、系統(tǒng)的活動安排和以作業(yè)為基礎(chǔ)的活動和焦慮管理訓練，顯著改善了家長和臨床醫(yī)生對《兒童行為檢查表》和10～14 歲兒童《兒童全面評估量表》中焦慮癥狀和內(nèi)化行為的評分，9 周課程中的每一次都包括1 項技能介紹和1 項旨在促進該技能實踐的活動（如自我意識和情緒調(diào)節(jié)）、放松技巧以及在下一次課程之前練習新技能的計劃（Ⅲ級）。

5.2 戶外團體和營地

3 項Ⅱ級和5 項Ⅲ級研究為5～21 歲兒童和青少年利用戶外團體和營地改善心理健康和社會參與提供了較低強度的證據(jù)。 所有的干預都以團體形式進行，干預措施中包括的戶外活動內(nèi)容各不相同。冒險治療和基于戶外冒險的體驗（即攀巖、獨木舟、徒步旅行和露營）是3 項Ⅱ級研究［9-11］和3 項Ⅲ級研究［12-14］的特征。 另外，1 項干預包括露營、戶外游戲、室內(nèi)游戲和臺球游戲（Ⅲ級）［15］，1 項干預包括沖浪、沙堡建筑和劃槳接力（Ⅲ級）［16］。

“機遇變革”是一項為期10～20 d 的荒野居住治療項目，該項目被發(fā)現(xiàn)能顯著降低反社會行為水平（Ⅱ級）［9］。 另1 項僅為期1 周的戶外教育營地，根據(jù)30 個項目問卷的分數(shù)，顯著提高了10～12 歲兒童的社交技能（Ⅱ級）［11］。

通過《Rosenberg 自尊量表》，SCHELL 等［10］發(fā)現(xiàn)，確診患有心理疾病的青少年，通過參加8～10 周戶外活動營地，自尊指標得分被發(fā)現(xiàn)顯著增加，且這些增加相比于參加心理社會康復小組的青少年更大。 應用《社會聯(lián)結(jié)量表——修訂版》對戶外活動小組和那些心理社會康復小組參與者進行評定發(fā)現(xiàn)，社會聯(lián)結(jié)指標均增加，但組間差異無統(tǒng)計學意義（Ⅱ級）。

針對青少年為期10 周的戶外活動項目 （如攀巖、洞穴探察、背包旅行、皮劃艇運動和繩索挑戰(zhàn)課程）和為期2 d 的露營旅行項目，干預后根據(jù)《韌性問卷》和《貝克抑郁量表-Ⅱ》（Beck Depression Inventory-Ⅱ，BDI-Ⅱ）的得分，分別在心理韌性和抑郁指標方面表現(xiàn)出顯著改善，且在3 個月的隨訪中，BDI-Ⅱ的得分仍然維持顯著改善（Ⅲ級）［12］。

為有心理健康問題和低自尊風險兒童舉辦為期1 周的宿營，包括露營、戶外游戲、馬術(shù)治療和戶外冒險，結(jié)果顯示自尊指標發(fā)生了顯著變化（Ⅲ級）［15］。在4 個月的隨訪中，“ON FIRE”，一個為生活在患有心理疾病家庭成員環(huán)境中的兒童和青少年舉辦的戶外營地，通過《兒童希望量表》得出了在希望指標方面有顯著變化的數(shù)據(jù)，通過《兒童聯(lián)系量表》發(fā)現(xiàn)了在家庭群體之外能感知社會聯(lián)系（Ⅲ級）［14］。 使用前測-后測評估，DOBUD［13］發(fā)現(xiàn)，1 項為期14 d 的戶外冒險項目有助于改善青少年的自尊、自我概念、整體行為、應對行為以及情感問題（Ⅲ級）。 然而，無論是參與者報告還是家長報告，改善情況都沒有顯著差異。 《社會技巧促進系統(tǒng)》的分數(shù)顯示針對自閉癥青少年的沖浪營地項目顯著改善了與主張、責任和參與相關(guān)的社交技能（Ⅲ級）［16］。

5.3 游戲

使用基于游戲的干預來提高兒童和青少年的社會參與度，被發(fā)現(xiàn)具有強有力的證據(jù)（2 項Ⅰ級、4 項Ⅱ級和1 項Ⅲ級研究）。 在這個副主題中，沒有1 項研究直接評估與心理健康或與游戲行為無關(guān)的結(jié)果，且有4 項研究使用了“游戲性測驗”作為結(jié)局指標。

FRANKEL 等［17］對自閉癥小學生使用了“操作性的友誼訓練”團體干預，發(fā)現(xiàn)在《社會技能評定量表》的家長評分方面有顯著改善（Ⅰ級）。 WILKESGILLAN 等［18］發(fā)現(xiàn)接受基于臨床游戲干預的ADHD兒童，在游戲性測驗得分方面有顯著改善，這些游戲干預強調(diào)內(nèi)在動機且包括定期的玩伴和家長的參與（Ⅰ級）。

BARNES 等［19］評 估 了 強 調(diào) 培 養(yǎng) 同 理 心 且 包 括家長參與和定期玩伴的基于游戲干預的縱向效應，在干預后12 個月用“游戲性測驗”評估社交游戲的收獲，發(fā)現(xiàn)原始干預的收益得以維持，但接受基于游戲干預組和沒有接受游戲干預組的組間差異并不顯著（Ⅱ級）。 POP 等［20］評估了2 種針對自閉癥兒童的游戲干預（一種以成人作為游戲伙伴，另一種以機器人作為游戲伙伴），用當?shù)刂贫ǖ尼槍f(xié)作游戲和游戲參與的評估項目對結(jié)果進行評估，發(fā)現(xiàn)自閉癥兒童在任何一種干預條件下，社會參與指標均有顯著改善（Ⅱ級）。 WOLFBERG 等［21］也評估了一種針對自閉癥兒童的游戲團體干預措施，且發(fā)現(xiàn)按照當?shù)刂贫ǖ挠糜谠u估游戲觀察的編碼系統(tǒng)衡量，這種干預措施導致了游戲（即象征性和社交游戲）參與的顯著增加（Ⅱ級）。WILKES 等［22］采用了一種包括錄像形式的自由游戲課程、治療師反饋和同伴示范的干預措施，發(fā)現(xiàn)ADHD 兒童及其同伴在“游戲性測驗”指標方面有顯著改善（Ⅱ級）。

CANTRILL 等［23］在18 個月的隨 訪中評估了 一種家長提供的以游戲為基礎(chǔ)的干預措施的有效性，“游戲性測驗”評估發(fā)現(xiàn)ADHD 兒童可維持他們的社交游戲技能，然而結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義（Ⅲ級）。

5.4 體育活動

2 項Ⅰ級和2 項Ⅱ級研究為體育活動解決兒童和青少年的社會參與提供了強有力的證據(jù)，且所有這些干預都是以團體形式進行的，以解決兒童和青少年的社會參與。 BAHRAMI 等［24］使用了一種為期14 周的空手道干預（即熱身活動、伸展運動、改良的空手道課程和冷卻）來解決5～16 歲自閉癥兒童和青少年的社會參與問題，發(fā)現(xiàn)在《Gilliam 孤獨癥評定量表-第2 版》的得分方面有顯著提高（Ⅰ級）。 每周2 次、持續(xù)6 周的體育活動參與（如穿梭跑步、跳繩和目標導向運動），可顯著提高7～9 歲ADHD 兒童《社交技能評定系統(tǒng)》合作性分量表的分數(shù)（Ⅰ級）［25］。HAYDICKY 等［26］為12～17 歲的青少年提供了一種時間跨度為20 周的武術(shù)和正念練習相結(jié)合的干預措施，發(fā)現(xiàn)家長評定的社交功能有所改善（Ⅱ級）。為期10 周的集中于改善與參與相關(guān)的潛在社會行為的1 項游泳干預，即“水上游泳運動項目”，被發(fā)現(xiàn)顯著地減少了自閉癥男孩的反社會行為（Ⅱ級）［27］。

由于研究結(jié)果不一（1 項Ⅰ級研究和1 項Ⅱ級研究），用體育活動改善積極行為（即親社會）被發(fā)現(xiàn)具有中等強度的證據(jù)。 KANG 等［25］使用有氧運動和目標導向運動作為干預措施，發(fā)現(xiàn)參與者在由韓國版的《DuPaul 的ADHD 評定量表》評估的注意力不集中方面表現(xiàn)出顯著改善（Ⅰ級）。 D'ANDREA等［28］的研究發(fā)現(xiàn)，1 次籃球干預后，當?shù)刂贫ǖ臋z查表評估的毅力和沖突解決被發(fā)現(xiàn)有所改善，盡管并不顯著（Ⅱ級）。

使用體育活動改善兒童和青少年心理健康的證據(jù)強度較低（3 項Ⅲ級研究）。 D'ANDREA 等［28］針對宿舍環(huán)境中的青少年開展了基于創(chuàng)傷知情原則的籃球項目，根據(jù)《兒童行為檢查表》的分數(shù)，發(fā)現(xiàn)內(nèi)化和外化行為都顯著降低了（Ⅲ級）。 HAYDICKY等［26］對患有ADHD 的青春期男孩進行武術(shù)干預，發(fā)現(xiàn)他們在當?shù)刂贫ǖ年P(guān)于內(nèi)化和外化行為的自我報告問卷上顯示出顯著的改善（Ⅲ級）。 TERRY等［29］在為期8 周、在午餐時間對11～12 歲兒童進行拳擊的干預研究發(fā)現(xiàn)，《Brunel 情緒量表》得分無顯著差異（Ⅲ級）。

5.5 電子和計算機游戲

使用電子和計算機游戲來增強兒童和青少年社會參與的社交技能訓練，被發(fā)現(xiàn)具有較強的證據(jù)（4 項Ⅰ級研究和1 項Ⅲ級研究）。 BUL 等［30］對8～12 歲的ADHD 兒童使用一種計算機化的嚴肅游戲（即不是純粹為娛樂而設(shè)計的）干預，發(fā)現(xiàn)《社會技能評定量表》評估的與合作技能相關(guān)的指標顯著改善（Ⅰ級）。CRAIG 等［31］使用了面向小學生的社交技能訓練游戲（Zoo U），發(fā)現(xiàn)根據(jù)《社交技能行為問卷》得分，社交主動性指標有顯著改善，根據(jù)《成就學習問卷》得分，社交自我效能、社交滿意度和整體社交素養(yǎng)指標均有顯著改善（Ⅰ級），這款游戲包括兒童們在虛擬教室里學習照顧不同的動物及其個性化反饋。

除體育活動外，DICKINSON 和PLACE［32］對自閉癥兒童和青少年，使用了以學校為基礎(chǔ)的任天堂Wii 干預，根據(jù)《工作人員問卷：學校社交行為》結(jié)果發(fā)現(xiàn)，5～10 歲兒童和11～16 歲男孩的社交功能有了顯著改善（Ⅰ級）。 NORRIS 等［33］使用了基于化身的虛擬現(xiàn)實角色扮演游戲，干預后由《同伴阻力自我效能調(diào)查》評估的同伴阻力自我效能指標有顯著積極變化（Ⅰ級）。 GAL 等［34］對14 名8～12 歲自閉癥男孩使用了1 款基于協(xié)作技術(shù)的益智游戲，發(fā)現(xiàn)在友誼觀察指標中，積極社交互動和游戲合作的頻率以及較低的消極社交互動比率有明顯改善（Ⅲ級）。

由于研究結(jié)果不一（2 項Ⅰ級研究和1 項Ⅱ級研究）， 使用電子和計算機游戲來支持改善兒童和青少年的心理健康被發(fā)現(xiàn)具有中等強度的證據(jù)。HAMMOND 等［35］對發(fā)育性協(xié)調(diào)障礙兒童使用了一種以學校為基礎(chǔ)的任天堂Wii Fit 干預措施，然而《長處和困難問卷》 評估的社會情緒幸福感結(jié)果發(fā)現(xiàn)，改善并不顯著（Ⅰ級）。 SCHOLTEN 等［36］對11～15 歲兒童的研究表明，《Spence 兒童焦慮量表》評估的焦慮癥狀有顯著減少（Ⅰ級）。LI 等［37］使用了一種虛擬現(xiàn)實干預游戲來改善在醫(yī)院環(huán)境中接受癌癥治療兒童的抑郁癥狀和焦慮水平，發(fā)現(xiàn)盡管虛擬現(xiàn)實游戲并沒有顯著減少總體焦慮，但可以顯著減少抑郁癥狀（Ⅱ級）。

5.6 瑜伽

由于研究結(jié)果不一（2 項Ⅰ級、1 項Ⅱ級和1 項Ⅲ級研究），瑜伽改善兒童和青少年的社會參與被發(fā)現(xiàn)具有中等強度的證據(jù)。 TELLES 等［38］對8～13 歲兒童進行瑜伽與其他體力活動參與（如賽跑和原地慢跑）的研究發(fā)現(xiàn)，社會自尊（即與同伴互動相關(guān)的感覺）有所改善（Ⅰ級）。 然而，這些改善并不比那些體力活動產(chǎn)生的改善更大。相反，VELáSQUEZ等［39］發(fā)現(xiàn)，與沒有接受瑜伽干預的同齡對照組相比，接受瑜伽干預的高中生在根據(jù)《社交技能》的同伴評分指標方面存在顯著組間差異（Ⅰ級）。

KOENIG 等［40］對自閉癥兒童使用了“準備學習”［41］，1 個以課堂為基礎(chǔ)的瑜伽項目（即瑜伽姿勢、有針對性的呼吸練習、放松技巧和吟誦），結(jié)果發(fā)現(xiàn)在《Vineland 適應行為量表》評分中，社會行為有所增加，但并不顯著（Ⅱ級）。 BELTRAN 等［42］對有創(chuàng)傷病史男孩進行瑜伽干預后發(fā)現(xiàn)，家長在《行為和情緒評定量表》的家庭參與評分方面有顯著改善（Ⅲ級）。

瑜伽改善兒童和青少年的心理健康被發(fā)現(xiàn)具有強有力的證據(jù)（4 項Ⅰ級、2 項Ⅱ級和2 項Ⅲ級研究）。 BEETS 和MITCHELL［43］發(fā)現(xiàn)，根據(jù)《Kindl?問卷》中與健康相關(guān)的生活質(zhì)量指標得分，瑜伽改善了12～16 歲兒童的積極心理健康癥狀（Ⅰ級）。CAREI 等［44］對11～21 歲患有進食障礙青少年的瑜伽干預研究發(fā)現(xiàn)，《情緒-特質(zhì)焦慮量表》評估的焦慮狀況有顯著改善（Ⅰ級）。 KHALSA 等［45］的研究使用了瑜伽教育（https：／ ／www.yogaed.com），其中除了瑜伽姿勢和游戲、呼吸練習和可視化之外，還強調(diào)正念和以瑜伽為基礎(chǔ)的哲學，發(fā)現(xiàn)參與者在《心境狀態(tài)量表》評分方面有顯著改善（Ⅰ級）。VELá SQUEZ等［39］使用了一種為期12 周的學校瑜伽干預措施，發(fā)現(xiàn)在《長處和困難問卷》得分方面有顯著改善（Ⅰ級）。

KHALSA 等［46］的研究（Ⅱ級）和RICHTER 等［47］的研究（Ⅱ級）發(fā)現(xiàn)，經(jīng)瑜伽干預后，《音樂演奏焦慮量表》和《焦慮問卷》評估的焦慮癥狀均有顯著改善。HALL 等［48］對11～16 歲伴有進食障礙兒童的瑜伽干預研究發(fā)現(xiàn)，《BDI》的心理健康指標和《Spielberger 情緒-特質(zhì)焦慮量表》的狀態(tài)焦慮指標均有顯著改善（Ⅲ級）。 THYGESON 等［49］也發(fā)現(xiàn)，癌癥兒童在接受包含家長參與的瑜伽干預后，Spielberger狀態(tài)焦慮指標得分有顯著改善（Ⅲ級）。

由于研究結(jié)果不一（1 項Ⅰ級研究和1 項Ⅱ級研究），瑜伽改善兒童和青少年的積極行為，被發(fā)現(xiàn)具有中等強度的證據(jù)。 KOENIG 等［40］發(fā)現(xiàn)瑜伽干預后，《異常行為檢查表》（Aberrant Behavior Checklist，ABC）中的教師評分有了顯著改善（Ⅱ級）。 然而TELLES 等［38］發(fā)現(xiàn)瑜伽在改善行為方面并不比團體體力鍛煉更有效（Ⅰ級）。

5.7 冥想

冥想改善5～21 歲兒童和青少年心理健康的證據(jù)強度較弱（1 項Ⅱ級和4 項Ⅲ級研究），且沒有研究發(fā)現(xiàn)納入的結(jié)果是專門針對社會參與或行為的。 CRESCENTINI 等［50］對 兒 童 使 用 了 一 種 為期8 周的正念冥想項目（呼吸、身體部位和思想的正念）。根據(jù)《兒童行為檢查表》的評估，兒童表現(xiàn)出注意力行為的改善和內(nèi)化行為的減少，但與接受基于文化干預的對照組相比差異無統(tǒng)計學意義（Ⅱ級）。

JOYCE 等［51］在課堂環(huán)境中（如每天午餐后10 min）對10～12 歲兒童進行冥想指導和定期練習，發(fā)現(xiàn)《長處和困難問卷》和《兒童抑郁量表》的心理健康自我報告指標總體上有了顯著改善（Ⅲ級）。GALLA等［52］發(fā)現(xiàn)，在與反省、自我同情、抑郁癥狀、生活滿意度和感知壓力相關(guān)的問卷評分基礎(chǔ)上，制定并遵循冥想行動計劃并結(jié)合冥想靜修的青少年，在干預3 個月后經(jīng)歷了自我同情、情緒健康和生活滿意度 的提升（Ⅲ級）。 BRITTON 等［53］使用了一項為期10 周的冥想項目，包括呼吸意識、身體清空和感覺標記，發(fā)現(xiàn)接受干預的被監(jiān)禁青少年在干預后的《健康自我調(diào)節(jié)量表》上顯示出顯著更高的分數(shù)（Ⅲ級）。BLUTH 等［54］研究了一種包括與呼吸、身體和感覺意識相關(guān)的冥想在內(nèi)的正念課程的有效性，發(fā)現(xiàn)參與者在《自我憐憫量表》評估下表現(xiàn)出顯著進步（Ⅲ級）。

5.8 動物輔助干預

使用動物輔助干預改善兒童和青少年社會參與的證據(jù)強度較低（2 項Ⅱ級研究和1 項Ⅲ級研究）。GABRIELS 等［55］發(fā)現(xiàn)治療性騎馬顯著提高了自閉癥兒童在《Vineland 適應行為量表》社會領(lǐng)域的得分（Ⅱ級）。 O'HAIRE 等［56］發(fā)現(xiàn)，在對自閉癥兒童進行豚鼠護理干預后，家長和教師在《社會技能評定量表》上的評分均有顯著變化（Ⅱ級）。 GHORBAN等［57］評估了治療性騎馬對自閉癥兒童的影響，發(fā)現(xiàn)在由《Stone 的社交技能量表》評估的情感理解和觀點采納方面均有顯著改善（Ⅲ級）。

與改善兒童和青少年心理健康有關(guān)的動物輔助干預證據(jù)強度較低（1 項Ⅱ級研究）。 CUYPERS等［58］發(fā)現(xiàn)，采用《Kindl 健康相關(guān)生活質(zhì)量問卷》進行調(diào)查評估，治療性騎馬顯著地改善了ADHD 兒童的心理健康（Ⅱ級）。

使用動物輔助的活動和作業(yè)來改善兒童和青少年的行為，被發(fā)現(xiàn)具有中等強度的證據(jù)（1 項Ⅰ級和3 項Ⅱ級 研 究）。 CUYPERS 等［58］對5～10 歲ADHD 兒童進行治療性騎馬干預研究發(fā)現(xiàn)，《長處和困難問卷》得分有顯著提高（Ⅱ級）。 GABRIELS等［55］研究發(fā)現(xiàn)，參加治療性騎馬的6～16 歲自閉癥（autistic spectrum disorder，ASD）兒童在《ABC》上表現(xiàn)出顯著的陽性結(jié)果（Ⅱ級）。 GABRIELS 等［59］對治療性騎馬的應用研究也發(fā)現(xiàn)，ASD 兒童在《ABC》兒童易怒和多動分量表上有顯著改善（Ⅰ級）。O'HAIRE 等［56］評估了1 項涉及ASD 兒童照顧一只豚鼠的干預研究 （該研究主題不包括馬）， 發(fā)現(xiàn)在《廣泛性發(fā)育障礙行為調(diào)查表》 的行為評分方面有顯著積極變化（Ⅱ級）。

5.9 創(chuàng)造性藝術(shù)

2 項Ⅲ級研究為使用創(chuàng)造性藝術(shù)干預來解決兒童和青少年的社會參與問題提供了低強度證據(jù)。GOLDINGAY 等［60］和LERNER 等［61］的 研 究 使 用 以戲劇為基礎(chǔ)的創(chuàng)造性藝術(shù)活動來增加社會參與度，然而分別由《社會技巧促進系統(tǒng)》和《社會技能評定量表》評估發(fā)現(xiàn)，這2 項研究均沒有顯著改善與社會參與相關(guān)的結(jié)果。

使用創(chuàng)造性藝術(shù)干預來解決心理健康問題被發(fā)現(xiàn)具有中等強度的證據(jù)（1 項Ⅰ級研究和1 項Ⅲ級研究）。BONIEL-NISSIM 和BARAK［62］的研究使用了關(guān)注社會問題的創(chuàng)造性寫作和博客， 發(fā)現(xiàn)通過《Rosenberg 自尊量表》《Hudson 同伴關(guān)系指數(shù)》和《人際活動檢查表》 評估的與青少年自我報告評分相關(guān)的指標均有顯著改善（Ⅰ級）。WOOD 等［63］研究了1 項為期10 周的基于團體的旨在向青少年教授手鼓的項目的影響。 根據(jù)《Rosenberg 自尊量表》的評估，手鼓干預顯著地提高了青少年的自我報告評分（Ⅲ級）。

聯(lián)合使用創(chuàng)造性藝術(shù)活動和作業(yè)來改善積極行為被發(fā)現(xiàn)具有低強度的證據(jù)（1 項Ⅲ級研究）。BUSKIRK-COHEN［64］研究1 項為社交、情緒和學習有差異兒童設(shè)計，結(jié)合運動、藝術(shù)和音樂的基于營地的干預，發(fā)現(xiàn)教師和家長分別在《教師-兒童評定量表》和《親子評定量表》的積極行為評分方面均有所改善，但并不顯著（Ⅲ級）。

5.10 案例簡介：中學生群體

作業(yè)治療師希望在中學生發(fā)展出有助于他們管理壓力和焦慮感的表現(xiàn)模式時給予支持，這位作業(yè)治療師有以下建議：①通過一系列不同的瑜伽姿勢和游戲向?qū)W生介紹瑜伽［38，45，47］。 ②教授學生不同的呼吸練習和放松技巧［45，51，54］。③鼓勵學生在學校、晚上和周末在家中討論何時以及如何將這些策略納入其中。 ④與學校社會工作者和校長合作，確定學校中學生可以用來做瑜伽休息的區(qū)域。⑤與學生一起制定一次行動計劃，在他們常規(guī)日常生活中實施瑜伽和冥想活動。⑥鼓勵學生保留1 本日志以記錄他們的瑜伽和冥想實踐。 日志包括1 個用于反思經(jīng)歷的區(qū)域。

6 周后，學生們開始定期地在學校進行瑜伽和冥想休息。 學生反饋來自學校的壓力和焦慮癥狀變少了，老師也反饋學生在課堂上投入更多了。

6 以活動和作業(yè)為基礎(chǔ)的干預措施，用于提高學習、學業(yè)成績和成功參與學校

教育是指“教育環(huán)境中學習和參與所需的活動”［65］，既有學術(shù)性的（如數(shù)學、閱讀和寫作），也有非學術(shù)性的（如體育、樂隊、啦啦隊和俱樂部）。 本小節(jié)提供的證據(jù)來自系統(tǒng)綜述，它回答了這樣1 個問題：“在作業(yè)治療實踐范圍內(nèi)，以活動和作業(yè)為基礎(chǔ)的干預措施對改善5～21 歲兒童和青少年的學習、學業(yè)成績和成功參與學校的有效性證據(jù)是什么？”［66］。71 項研究（40 項Ⅰ級、19 項Ⅱ級和12 項Ⅲ級研究）被納入綜述，根據(jù)干預的核心活動或作業(yè)，被組織成5 個主題：教育參與、社會參與、體力活動、讀寫能力參與和書寫（見表7）。

表7 以活動和作業(yè)為基礎(chǔ)的干預措施改善學習、學業(yè)成績和成功參與學校的證據(jù)（n＝71）Table 7 Evidence for activity- and occupation-based interventions to improve learning，academic achievement，and successful participation in school （n=71）

6.1 教育參與

學校成功教育參與的指標包括任務行為、遵守課堂規(guī)則、參與教學和社會活動、反應時間、注意力、坐著的時間、獨立完成工作和小組工作、學業(yè)表現(xiàn)和適當?shù)臏贤ā?8 項研究符合標準并納入本主題［4 項Ⅰ級研究（2 項系統(tǒng)綜述和2 項隨機對照試驗）、1 項Ⅱ級隊列研究和3 項Ⅲ級重復測量研究］。這些研究從偏倚的低風險到高風險不等，關(guān)于研究結(jié)果的重要性喜憂參半。

6.1.1 穩(wěn)定球 1 項Ⅰ級和2 項Ⅲ級研究提供了中等強度的證據(jù)支持使用穩(wěn)定球。FEDEWA 等［67］在二年級教室里進行了關(guān)于全天使用穩(wěn)定球和教室椅子的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），使用標準教室椅子的兒童，無論是獨立工作還是與同齡人一起工作，均明顯地在任務上表現(xiàn)出更多的持續(xù)時間（Ⅰ級）。 KETCHAM 和BURGOYNE［68］的研究對學生在使用教室椅子和穩(wěn)定球時的課堂行為表現(xiàn)進行了一次重復測量比較，觀察到的行為百分數(shù)表明，當二年級學生在課堂上使用穩(wěn)定球時，通過集中的活動和遵守課堂規(guī)則來評估的任務執(zhí)行行為顯著增加（Ⅲ級）。 FEDEWA 和ERWIN［69］的單學科A-B 連續(xù)時間序列研究，探索了3～5 年級ADHD 學生在課堂上使用穩(wěn)定球時的課堂行為，描述性結(jié)果表明，當參與者坐在穩(wěn)定球上時，平均坐著的時間和平均執(zhí)行任務的時間都增加了（Ⅲ級）。

6.1.2 負重背心 由于文章數(shù)量有限且研究結(jié)果不一致，1 項Ⅰ級研究和1 項Ⅱ級研究認為，使用負重背心的證據(jù)強度較低。 TAYLOR 等［70］對自閉癥學生使用負重背心的情況進行了1 次系統(tǒng)綜述，采用分組或單病例研究設(shè)計的13 項研究符合證據(jù)標準，但研究結(jié)果不一致，支持在課堂上為自閉癥兒童使用負重背心的證據(jù)并不顯著（Ⅰ級）。 HODGETTS等［71］在3 個階段對課堂行為進行單病例退出設(shè)計研究：不穿背心、穿負重背心和穿非負重背心。 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當自閉癥兒童穿上負重背心時，他們在教室里坐著的時間、對任務的注意力和坐著的行為沒有明顯的改善（Ⅱ級）。

6.1.3 瑜伽 使用瑜伽改善教育效果的證據(jù)非常強烈（2 項Ⅰ級研究和1 項Ⅲ級研究）。 SERWACKI和COOK-COTTONE［72］進行Ⅰ級系統(tǒng)綜述探討了在學校為殘疾和非殘疾兒童提供瑜伽項目的有效性，然而結(jié)果是不確定的，因為這些研究的偏倚風險很高（n＝12），與對照組相比，有學習障礙以及情緒和行為問題的兒童在溝通和課堂貢獻方面表現(xiàn)出顯著改善。 FRANK 等［73］對六年級和九年級的學生進行以瑜伽手冊為基礎(chǔ)的社會情緒健康促進項目、變革性生活技能項目和無干預項目相比的RCT（Ⅰ級）。該項目包含12 個療程，每個療程15～60 min，療程內(nèi)容涉及壓力、身體和情感意識、自我調(diào)節(jié)和健康的人際關(guān)系，干預組的學生無故缺課情況明顯更少，學校參與度明顯更高，但英語和數(shù)學成績沒有顯著改善。 根據(jù)教師的報告，一項10 次／周，30 min／次的瑜伽4 級課堂課程前測-后測研究表明，二年級學生在與社交、注意力和任務執(zhí)行相關(guān)的學業(yè)表現(xiàn)方面都產(chǎn)生了顯著的改善（Ⅲ級）［74］。

6.2 社會參與

學校成功社會參與的指標包括社會意識、社會功能、同伴互動的主動性、與同伴交往的時間、溝通、被同學接納、友誼和人際關(guān)系以及與老師的互動。8 項研究（3 項Ⅰ級RCT、2 項Ⅱ級隊列研究和3 項Ⅲ級重復測量研究）符合納入標準，并提供了基于活動干預的證據(jù)以解決學校的社會參與問題。

6.2.1 同伴介導 使用同伴介導的干預被發(fā)現(xiàn)具有強有力的證據(jù)（2 項Ⅰ級和1 項Ⅲ級研究）。KASARI 等［75］完成了比較普通教育中自閉癥兒童在2 種為期6 周的干預措施 （同伴介導與非同伴介導相比；兒童介導與非兒童介導相比）中社交技能功能情況的RCT，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受同伴介導干預的自閉癥兒童在課堂上的社交技能顯著提高。 在同伴介導的操場干預組中，隨著時間的推移，自閉癥學生在操場上的孤立性明顯減少（Ⅰ級）。

KASARI 等［76］進行了一項比較2 種社交技能干預的RCT，該試驗為期8 周，由16 節(jié)課組成，被分配至同伴介導的參與干預組和社交技能組。 2 組中受服務者與同伴參與的時間都明顯增加，但基于社交技能的干預在促進與同齡人更多的參與和更少的單獨游戲方面明顯比同伴介導的參與干預更有效（Ⅰ級）。

WALBERG 和CRAIG-UNKEFER［77］的重復測量（多基線）研究比較了有計劃和評價的游戲課程與沒有提示或禁止行為的結(jié)構(gòu)化游戲基礎(chǔ)課程的有效性，描述性結(jié)果表明，從基線到干預，所有二元組中同伴交流的平均百分比都有所增加，且互動游戲行為不會在不同階段發(fā)生變化（Ⅲ級）。

6.2.2 操作性項目 使用操作性項目干預被發(fā)現(xiàn)具有中等強度的證據(jù)（1 項Ⅰ級、1 項Ⅱ級和2 項Ⅲ級研究）。 KRETZMANN 等［78］開展了為期16 節(jié)的心理社會干預RCT 以評估重塑課間休息的有效性。研究發(fā)現(xiàn)，與沒有接受干預的ASD 兒童相比，這項干預顯著增加了ASD 兒童的同伴參與度（Ⅰ級）。

LAUGESON 等［79］對 干 預組 進 行 了為 期14 周，每天30 min，由教師協(xié)助，以學校為基礎(chǔ)的操作性社交技能項目的預實驗（前測-后測）研究，即人際關(guān)系技巧教學和增強課程（program for the education and enrichment of relational skills，PEERS），而積極治療對照組接受了學校的常規(guī)干預措施——超級技能干預。研究結(jié)果表明，與積極治療對照組相比，干預組的社交意識、溝通和動機顯著提高（Ⅱ級）。PEERS 項目在改善患有ASD 但沒有智力發(fā)育障礙（intellectual developmental disorder，IDD）青少年的社交功能方面是有效的。

RADLEY 等［80］的單病例設(shè)計研究（基線-干預）評估了一項30 min 的操作性“超級英雄社交技能”干預措施的有效性，每周實施1 次，共持續(xù)8 周。 干預后發(fā)現(xiàn)，干預組與同齡人交往的時間顯著增加，但《自閉癥社會技能框架》的參與／回避分量表改善并不顯著（Ⅲ級）。

STAGNITTI 等［81］進行了名為“學玩”項目的 前測-后測比較，該項目是一項兒童主導、以游戲為基礎(chǔ)的干預措施，旨在促進游戲技能以改善溝通和社交。 結(jié)果表明，社會交往和溝通情況均明顯得到改善且兒童的社會脫節(jié)現(xiàn)象減少。 “學玩”項目在提高IDD 和ASD 兒童的語言和社交技能方面是有效的（Ⅲ級）。

6.2.3 動物輔助活動 使用動物輔助活動被發(fā)現(xiàn)具有低強度證據(jù)（1 項Ⅱ級研究）。 O'HAIRE 等［56］的對照-干預設(shè)計研究探討了8 周（共16 次，20 min／次）的豚鼠接觸對自閉癥兒童課堂行為的影響，教師報告提示在社交技能行為和社交方式行為方面有了顯著的改善（Ⅱ級）。

6.3 體力活動

學校的體力活動主要是通過面向普通學生的全校項目來進行的。 17 項研究（5 項Ⅰ級系統(tǒng)綜述，12 項Ⅰ級RCT）符合標準并納入本主題。 這些研究包括一系列基于活動和互動的、涉及環(huán)境改造的以及虛擬（電子游戲）的干預措施。

6.3.1 基于活動和互動的項目 由于研究結(jié)果不一，以體力活動為基礎(chǔ)的課后項目被發(fā)現(xiàn)具有中等強度的證據(jù)。 3 項系統(tǒng)綜述和8 項RCT（總計11 項Ⅰ級研究）評估了學校項目的效果，這些項目包括由成人互動促進的基于活動的項目。 項目面向?qū)W校人群以自然分組的形式實施，要么針對整個學校的兒童，要么側(cè)重于指定的教室。 這些以活動為基礎(chǔ)學校項目的特點各不相同，但都包括教職員工和學生之間直接指導或促進性互動的時間段。 體力活動通常是每個項目中幾個結(jié)果指標中的1 個。

由LANGFORD 等［82］進行的Cochrane 綜述，審查了2011—2013 年間與世界衛(wèi)生組織的“健康促進學?？蚣堋毕嘁恢隆㈥P(guān)于衛(wèi)生項目的RCT 集群。 研究人員對9 項與體力活動結(jié)果有關(guān)的研究進行了Meta 分析，他們確定了體力活動具有微小但顯著的影響（標準化平均差值＝0.02～0.17）。2011 年KRIEMLER 等［83］進 行 了 包 含16 項RCT 和基于學校項目的以體力活動為結(jié)局指標的臨床對照試驗綜述，所有的這些試驗均發(fā)表于2007—2010 年間，所有研究均被確定有顯著的陽性干預效果。 PARRISH 等［84］檢索了2000—2011 年發(fā)表的關(guān)于休息干預的文獻，并確定了9 項相關(guān)研究（8 項RCT，1 項臨床對照試驗），其共同結(jié)果被認為是不確定，但在增加體力活動的有效性方面是有希望的。

2 項Ⅰ級RCT 表現(xiàn)出增強體力活動有顯著積極結(jié)果。 如JANSSEN 等［85］的研究調(diào)查了“操場”活動，這是一種多重干預方法，包括鼓勵成人積極使用操場，且每月主題與環(huán)境策略相結(jié)合（即操場標記，減少操場上的兒童，提供設(shè)備）。 SACCHETTI等［86］的研究調(diào)查了教師在教室和操場上每天額外投入30 min 的學校時間用于體力活動的影響。

HUBERTY 等［87］的研究結(jié)果表現(xiàn)出與之前研究不一致，該研究評估了“準備好休息”活動（一種訓練有素的工作人員休息時間在活動區(qū)與兒童互動的干預措施）的有效性，根據(jù)加速度計的測量，健康體質(zhì)量女孩沒有受到該項目的影響，且只有在提供設(shè)備的情況下，她們的體力活動顯著減少。 另5 項研究結(jié)果表明干預措施不能對體力活動結(jié)果產(chǎn)生影響［88-92］。

6.3.2 環(huán)境改造 由于研究結(jié)果不一致，環(huán)境改造促進兒童體力活動的有效性被發(fā)現(xiàn)具有中等強度的證據(jù)（5 項Ⅰ級研究）。 1 項系統(tǒng)綜述和4 項RCT評估了環(huán)境改造對體力活動的影響。 環(huán)境改造包括如操場標記（即在游戲中使用操場表面進行繪畫或創(chuàng)建不同類型的游樂區(qū)），提供大大小小的設(shè)備以及修改學校政策以增加操場準入一類的干預措施。文獻尚未確定哪種類型或多種類型的改變是更有效的。

ESCALANTE 等［93］審查 了2000—2011 年 間 發(fā)表的8 項研究（3 項RCT，5 項臨床對照試驗），這些研究與環(huán)境改造相關(guān)的體力活動結(jié)果有關(guān)，包括操場標記、游戲設(shè)備、操場標記和結(jié)構(gòu)以及操場標記和設(shè)備。 研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，以上干預措施，沒有一種對學齡前兒童有效，而操場標記和設(shè)備對學齡期兒童非常有效。

有3 項研究表明大樣本對體力活動結(jié)果有顯著的積極影響。PARRISH 等［94］的研究探討了導致在操場上的時間明顯增加的政策改變聯(lián)合在4 所學校為4～13 歲兒童（n＝1 582）提供為期4 個月設(shè)備的影響，體力活動通過使用“賽普雷”（一種在自由游戲環(huán)境中直接觀察體力活動及其相關(guān)環(huán)境特征的工具）來觀察評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)具有顯著的積極效果。 在RIDGERS 等［95］的研究中，以向15 所學校提供使用分區(qū)設(shè)計的操場標記、大型設(shè)備（如足球球門柱、籃球架）和小型設(shè)備為干預組，另11 所學校作為對照組，在基線、6 周和6 個月時采集學生參與者（n＝470）的遙測心率和加速度計數(shù)據(jù)，在這2 項指標中，中等到劇烈和劇烈的體力活動都發(fā)現(xiàn)了顯著的陽性結(jié)果。BLAES 等［96］向2 所小學提供操場標記和設(shè)備，并以另2 所學校作為對照，在收集了學生（n＝420）在改變前1 周和改變后2 周的加速度計數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，中度到劇烈體力活動組學生的時間利用百分比顯著增加。 KELLY 等［97］研究則表明，干預措施不能對體力活動結(jié)果產(chǎn)生影響。

6.3.3 電子游戲 與電子游戲相關(guān)的研究被發(fā)現(xiàn)證據(jù)強度較低（1 項Ⅰ級研究）。 NORRIS 等［98］完成了一項系統(tǒng)綜述，評估了關(guān)于積極的電子游戲?qū)w力活動影響的證據(jù)質(zhì)量。 這項綜述包括從2010—2015 年發(fā)表的15 項研究（3 項RCT 和12 項臨床對照試驗），其中包括體力活動結(jié)果。 然而系統(tǒng)綜述的結(jié)果沒有定論，且電子游戲可能并不比其他改善體力活動的方法更有效。

6.4 讀寫能力參與

讀寫能力參與干預被發(fā)現(xiàn)具有很強的證據(jù)（6 項Ⅰ級、6 項Ⅱ級和1 項Ⅲ級研究）。 主要包括嵌入式和補充創(chuàng)造性讀寫能力活動、家長輔導和同伴輔導的干預。

6.4.1 嵌入式和補充創(chuàng)造性讀寫能力活動 在課堂和補充干預期間使用嵌入式和補充創(chuàng)造性讀寫能力活動被發(fā)現(xiàn)具有中等強度的證據(jù)（3 項Ⅰ級、1 項Ⅱ級和1 項Ⅲ級研究）。 2 項Ⅰ級研究發(fā)現(xiàn)，在小組中嵌入創(chuàng)造性討論和輪流讀寫能力活動，統(tǒng)計學上顯著改善了人們對閱讀的積極態(tài)度，并強化了其作為讀者的自我概念［99-100］。 1 項Ⅰ級研究使用了9 個強調(diào)成功閱讀參與的讀寫能力講習班， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)閱讀和寫作得分發(fā)生了顯著改變，但閱讀態(tài)度沒有明顯變化［101］。 1 項Ⅱ級研究發(fā)現(xiàn)，通過在學齡前（平均年齡＝5.6 歲）整合創(chuàng)造性閱讀和寫作活動來發(fā)展早期讀寫能力技能的退出課程，在親社會行為方面有顯著改善［102］。 1 項為期8 周的作業(yè)治療課程項目的Ⅲ級研究對選擇和創(chuàng)造性參與進行了整合，結(jié)果表明，該項目顯著提高了閱讀表現(xiàn)和滿意度的感知［103］。

6.4.2 家長輔導 家長介入的讀寫能力干預被發(fā)現(xiàn)具有中等強度的證據(jù)（3 項Ⅰ級研究和2 項Ⅱ級研究）。 KIM 和GURYAN［104］發(fā)現(xiàn)，通過1 次家庭讀寫能力活動加強親子互動，會導致閱讀頻率和書籍閱讀數(shù)量發(fā)生顯著變化（Ⅰ級）。另一項Ⅰ級研究發(fā)現(xiàn)，與可以撥打電話熱線尋求幫助的對照組相比，70 h 的家長訓練項目導致兒童的單詞閱讀成績發(fā)生了顯著改變，但書面概念和語音意識沒有變化［105］。LEVIN 和ARAM （Ⅰ級）［106］使用了一種家長介入的讀寫能力輔導方法，發(fā)現(xiàn)二元閱讀頻率和母親發(fā)起的對話顯著增加。 STEINER 等［107］的研究（Ⅱ級）提供了為期8 周的家長訓練項目，發(fā)現(xiàn)兒童對書面概念有了顯著增長。 1 項Ⅱ級研究發(fā)現(xiàn)，組織5 個月以上的家長訓練課程導致家庭讀寫能力活動在統(tǒng)計學上顯著增加，家庭讀寫能力環(huán)境在統(tǒng)計學上顯著改善，但這些效果被發(fā)現(xiàn)與接受傳統(tǒng)課程的對照組相比，變化沒有什么明顯不同［108］。

6.4.3 同伴輔導 同伴輔導項目的有效性被發(fā)現(xiàn)具有中等強度的證據(jù)（4 項Ⅰ級研究，7 項Ⅱ級研究，1 項Ⅲ級研究）。 由12 項研究組成的Meta 分析發(fā)現(xiàn)，使用跨年齡輔導、直接閱讀輔導和持續(xù)時間較長的輔導（≥16 h）的應用能產(chǎn)生最高的效益值（Ⅰ級）［109］。1 項Ⅱ級研究發(fā)現(xiàn)，8 周的同伴輔導項目顯著改善了人們對娛樂性閱讀的態(tài)度［110］。所有研究均使用了多種技能水平的結(jié)局指標（即語音加工、接受性和表達性語言測試、閱讀和寫作測試）。 有5 項研究使用標準化或公開發(fā)表的閱讀行為和態(tài)度評估（CHONG 等［102］，Ⅱ級；CHOW 等［99］，Ⅰ級；GRAJO和CANDLER［103］，Ⅲ級；HIGGINS 等［100］，Ⅰ級；LEE［110］，Ⅱ級）。 4 項研究使用了《閱讀態(tài)度問卷》（KIM 和GURYAN［104］，Ⅰ級；SAINT-LAURENT 和GIASSON［101］，Ⅱ級；STEINER［107］，Ⅱ級；SYLVA 等［105］，Ⅱ級）。 2 項研究使用了標準化的讀寫能力環(huán)境評估（JORDAN等［108］，Ⅱ級；ULLERY 等［111］，Ⅱ級）。

6.5 書寫

書寫是讀寫能力的組成部分，屬于作業(yè)治療干預的范疇［112］。書寫障礙通常被聯(lián)想到與流利的寫作和高效地參與學術(shù)任務能力受限相關(guān)［113］。這一主題的25 項研究（10 項Ⅰ級RCT，10 項Ⅱ級研究，5 項Ⅲ級重復測量研究）為基于活動和作業(yè)的干預提高書寫表現(xiàn)的有效性提供了證據(jù)。 干預措施在不同的研究中有所不同，包括處理與書寫相關(guān)的受服務者因素、感覺運動策略的使用、治療性實踐、操作性書寫項目以及組合策略等。 研究參與者被確定為典型的發(fā)展中或有書寫困難。

6.5.1 視知覺、運動覺和運動技能 書寫是一項涉及視知覺、運動覺、手部操作和視覺-運動整合的復雜作業(yè)［114］。 4 項具有低風險偏差的Ⅰ級研究評估了專門針對受服務者因素的干預措施，這些因素被確定為是影響書寫熟練度的組成部分技能。 雖然3 項RCT 評估發(fā)現(xiàn)干預后書寫速度顯著提高，但從4 項研究的結(jié)果來看，沒有證據(jù)支持解決包括視知覺、運動覺或運動技能的單獨活動，以提高易讀性。

2 項研究是針對被確認為有書寫困難的中國兒童進行的。 LEUNG 等［115］評估了帶和不帶眼動部件的視知覺訓練有效性，2 組都在非運動視知覺和書寫速度方面有顯著提高，但與易讀性相關(guān)的視覺運動技能沒有改善（Ⅰ級）。第2 項RCT 評估了計算機化的視知覺和視覺運動訓練干預的有效性，與未接受治療的對照組相比，干預組在非運動性視知覺和書寫速度方面均有顯著提高，但視覺-運動技能沒有提高，且整體易讀性下降（Ⅰ級）［116］。 LI 等［117］的RCT 評估了在二年級的參與者中，與不進行干預相比，使用一種非書寫紙杯堆疊活動運動訓練干預的有效性。 結(jié)果表明，所有參與者的書寫速度都有所提高，但組間差異無統(tǒng)計學意義，書寫準確性也沒有明顯變化（Ⅰ級）。 SUDSAWAD 等［118］比較了與不治療相比，運動覺訓練聯(lián)合書寫練習對一年級有運動覺和書寫缺陷兒童的影響，所有組都在運動覺測試上有明顯的改善，但在書寫測試上沒有改善（Ⅰ級）。

6.5.2 感覺運動方法對比治療實踐方法 用于書寫障礙兒童的干預措施，治療實踐優(yōu)于感覺運動方法或常規(guī)的課堂活動，被發(fā)現(xiàn)具有強烈的證據(jù)。 用于典型發(fā)育兒童干預的易讀性測試結(jié)果，治療實踐優(yōu)于感覺運動方法或常規(guī)的課堂活動，被發(fā)現(xiàn)具有中等強烈的證據(jù)（3 項Ⅰ級、3 項Ⅱ級和1 項Ⅲ級研究）。

有4 項關(guān)于被確診為有書寫障礙參與者的研究。 WEINTRAUB 等［119］進行了一項3 組的RCT，將感覺運動聯(lián)合治療組（多感覺教學聯(lián)合治療實踐）、紙筆治療實踐組和參加常規(guī)課堂活動對照組進行對比，2 種治療實踐都顯著改善了試驗組的整體易讀性，而對照組沒有明顯變化（Ⅰ級）。 第2 項RCT［114］采用相似的分組（感覺運動、治療實踐、常規(guī)課堂活動），導致在易讀性測試方面，治療實踐組顯著增加，感覺運動組顯著下降，而對照組沒有變化（Ⅰ級）。CHANG 和YU［120］也比較了3 組干預措施的有效性：第1 組使用計算機輔助感覺運動訓練，第2 組為了易讀性和運動控制使用紙筆治療實踐，第3 組對照組使用常規(guī)課堂活動。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，計算機輔助感覺運動訓練在近點抄寫和書寫機制流暢性方面取得了顯著的積極效果（Ⅱ級）。 JONGMANS等［121］對確診有書寫障礙兒童進行了使用元認知自我指導方法的治療實踐和常規(guī)課堂活動之間的病例對照比較，元認知自我指導方法的治療實踐取得了顯著的積極效果（Ⅱ級）。

有3 項研究對典型發(fā)育兒童進行了感覺運動方法和治療實踐方法的比較。 ZWICKER 和HADWIN［122］的RCT 對一年級和二年級兒童進行了多感官方法的使用、認知導向的治療實踐方法的使用以及常規(guī)課堂活動的比較。 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著時間的推移，所有一年級學生的字母清晰度都有所提高，二年級學生的治療實踐產(chǎn)生了顯著的積極效果（Ⅰ級）。HOWE 等［123］對一年級和二年級兒童實施了書法俱樂部干預措施，分別使用抄寫本增加視覺-知覺-運動活動和增加年級水平寫作任務的治療實踐，發(fā)現(xiàn)治療實踐組在易讀性測試上取得了顯著的積極效果（Ⅱ級）。 KAISER 等［124］對一年級兒童進行了將強化治療實踐與常規(guī)課堂活動進行對比的后測研究，結(jié)果顯示，強化治療實踐組在書寫質(zhì)量方面取得了顯著的積極效果（Ⅲ級）。

6.5.3 感覺運動方法與治療實踐方法相結(jié)合 13 項研究（2 項Ⅰ級、8 項Ⅱ級和3 項Ⅲ級）評估了感覺運動方法和治療實踐方法相結(jié)合的訓練項目的有效性。這些項目中有6 個是手冊編寫的，2 個項目是在特定現(xiàn)場進行的。 操作性的項目包括“書寫啟動”“愉快書寫班”“大小問題”“循環(huán)和其他組（一種動覺寫作系統(tǒng)）”“Peterson 定向手寫（一種治療實踐方法）”“寫作講習班”，主要是針對典型發(fā)育兒童，要么是在常規(guī)課堂活動之外，要么是代替常規(guī)課堂活動。

將組合項目加入對典型發(fā)育兒童的常規(guī)課堂活動被發(fā)現(xiàn)研究結(jié)果不一，具有中等強度的證據(jù)（2 項Ⅰ級、2 項Ⅱ級和1 項Ⅲ級研究）。 PETERSON和NELSON［125］對一年級兒童的RCT，以1∶1 或1∶2的比例將感覺運動方法聯(lián)合治療實踐與常規(guī)課堂活動進行比較，結(jié)果顯示，干預組在易讀性方面的增益分數(shù)顯著更高（Ⅰ級）。第2 項Ⅰ級RCT 的結(jié)果表明，一年級學生的草書書寫結(jié)果無顯著的組間差異（包括“愉快書寫班”組、“循環(huán)和其他”組和“基于Zaner-Bloser 的課堂教學”組）［126］。

1 項對學齡前兒童進行的小組形式的“愉快書寫班”組和常規(guī)的“學前教育”課程組之間的非隨機比較發(fā)現(xiàn)，僅在使用預寫措施的干預組中產(chǎn)生了顯著的陽性結(jié)果（Ⅱ級）［127］。HAPE 等［128］的研究對象為一年級學生，第1 組接受教師實施的“愉快書寫班”和作業(yè)治療支持，每周1 次，20 min／次，共20 次；第2 組在沒有作業(yè)治療支持的情況下，參加學校主導的“寫作講習班”課程。 結(jié)果表明，2 組均取得了顯著的進步，但組間差異無統(tǒng)計學意義（Ⅱ級）。ROBERTS 等［129］對確診有書寫障礙的4～6 年級學生，評估了基于感覺運動的“循環(huán)和其他組”的草書書寫項目的有效性。 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，參與者在整體易讀性、字母清晰度和個人滿意度方面表現(xiàn)出顯著的積極效果（Ⅲ級）。

感覺運動方法和治療實踐方法的組合使用來替代課堂活動，結(jié)果發(fā)現(xiàn)具有中等強度的證據(jù)（6 項Ⅱ級研究和2 項Ⅲ級研究）。 8 項研究中的樣本要么全部為典型發(fā)育兒童，要么大多數(shù)為典型發(fā)育兒 童。 CASE-SMITH 等［130］對一年級學 生進行了“書寫啟動”合作教學項目和標準課堂教學的比較，發(fā)現(xiàn)“書寫啟動”合作教學項目具有積極且顯著的優(yōu)勢（Ⅱ級）。 PFEIFFER 等［131］對幼兒園至二年級兒童進行了課堂教師實施的“大小問題”書寫項目與標準課堂教學的比較，在對參與“大小問題”書寫項目受試者的結(jié)局指標測試發(fā)現(xiàn)，幼兒園兒童在3 項測試中有3 項結(jié)果均是顯著且有利的；一年級學生在12 項測試中有6 項結(jié)果表現(xiàn)優(yōu)于對照組參與者，二年級學生在12 項測試中有9 項結(jié)果表現(xiàn)優(yōu)于對照組參與者，但一年級和二年級學生在速度方面的表現(xiàn)都有所下降（Ⅱ級）。

DONICA［132］對幼兒園兒童進行了教師實施的“愉快書寫班” 干預措施聯(lián)合每周1 次的作業(yè)治療咨詢，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與教師開發(fā)的D'Neian 方法相比，該干預措施產(chǎn)生了1 個較大的效應值（Ⅱ級）。ROBERTS 等［133］對加拿大一年 級學生進行了“愉 快書寫班”干預措施與教師設(shè)計課程的比較，結(jié)果表明該干預措施具有積極且顯著的效果（Ⅱ級）。SALLS等［134］對課堂教師教授的“愉快書寫班”方法和“Peterson 定向手寫”方法進行比較發(fā)現(xiàn)，對一年級學生進行長達1 年的學業(yè)干預導致2 門課程下的書寫表現(xiàn)均取得顯著的提高（Ⅱ級）。 SCHNECK等［135］的研究對課堂教師教授的“愉快書寫班”聯(lián)合每月2 次的作業(yè)治療咨詢，與教師設(shè)計的書寫課程進行了調(diào)查。 這項干預在1 個學年內(nèi)面向一年級學生（普通教育和特殊教育相結(jié)合）開展，作者發(fā)現(xiàn)干預措施取得積極且顯著的效果（Ⅱ級）。

CASE-SMITH 等［136-137］進行的2 項Ⅲ級研究，評估了“書寫啟動”合作教學項目對一年級學生的有效性，2 項重復測量研究在后測和6 個月的隨訪中，都在易讀性方面產(chǎn)生了明顯的改善。 在2012 年的研究中，研究人員根據(jù)易讀性的前測得分將學生分為高、中和低表現(xiàn)組，在后測和6 個月的隨訪中，發(fā)現(xiàn)易讀性指標有了顯著的改善，且低和中等表現(xiàn)組比高表現(xiàn)組取得了更大的進步［137］。

6.6 案例例子：小學生

關(guān)注小學生的書寫是一個經(jīng)常討論的話題，如果采取更實際且有條理的練習，書寫會變得更有益處。 這位作業(yè)治療師有以下建議：①將治療性書寫練習融入課堂的常規(guī)（如在用于完成作業(yè)的每張活頁紙上寫1 個標題，給其他學生或教職員工寫信）。②示范教師可以給學生在表現(xiàn)和結(jié)果方面提供更具體的反饋方式。 ③教會學生自我評估的方法，并在書寫易讀性方面提供同行反饋。④定期與教師會面，以根據(jù)需要提供額外的咨詢和支持。

7 結(jié) 論

目前，針對兒童和青少年的作業(yè)治療干預研究在逐步擴大，作業(yè)治療從業(yè)人員有責任跟上研究的步伐，將基于循證證據(jù)的干預納入作業(yè)治療實踐中，該臨床實踐指南旨在為作業(yè)治療從業(yè)者做出臨床決策時提供參考。