車廣華

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院 吉林長春 130041）

作為特定學(xué)科和實踐，將基本生物醫(yī)學(xué)知識應(yīng)用于特定患者病例是醫(yī)學(xué)的核心要素。因此，基于案例的學(xué)習(xí)（CBL）教學(xué)方法已成為許多兒科臨床醫(yī)學(xué)課程的基本要素，代表了對未來從業(yè)者進行新職業(yè)教育的基本方式。盡管CBL存在許多不同的形式和教學(xué)設(shè)計，但這種形式的核心要素是在患者病癥核心下引發(fā)的討論，在此過程中，學(xué)生協(xié)作地運用所學(xué)原理和數(shù)據(jù)分析并評估各種方法，來實現(xiàn)對患者的最佳診療。

一、CBL教學(xué)法在兒科臨床教學(xué)中的實施樣態(tài)

研討會形式是CBL在兒科臨床教學(xué)應(yīng)用的現(xiàn)實表征。首先，經(jīng)驗豐富的醫(yī)生指導(dǎo)學(xué)生完成臨床案例，激活他們的基礎(chǔ)知識和高階思維能力，引導(dǎo)他們參與臨床推理過程，這些問題致力于澄清學(xué)生對不同病理現(xiàn)象的理解、學(xué)習(xí)特定患者的臨床管理以及診斷證據(jù)的治療效果。其次，通過學(xué)生給出的答案以及他們自己提出的問題，學(xué)生可以積極地影響討論和分析臨床病例。最后，臨床教師使用同伴互助學(xué)習(xí)方法，尤其是小組討論，作為高度互動的教學(xué)要素，在研討會期間的某些時間段內(nèi)，學(xué)生組成小組，討論并明晰診斷程序，并給出診斷結(jié)果。[1]

高認(rèn)知需求的開放式教師問題與高質(zhì)量的課堂話語是CBL在兒科臨床教學(xué)的應(yīng)然走向。由于CBL本質(zhì)上是一種以學(xué)習(xí)者為中心的形式，因此，教師提問只是達(dá)到這種目的一種手段。研究的因變量是學(xué)生的反應(yīng)，分析這些反應(yīng)是否具有啟發(fā)性，CBL引導(dǎo)學(xué)生秉持“一般的辯證法”，這意味著激活學(xué)生基礎(chǔ)知識并將其應(yīng)用于特定案例。從這個意義上講，研究中就要區(qū)分復(fù)述和精巧的學(xué)生陳述。復(fù)述陳述側(cè)重于兒科醫(yī)學(xué)生應(yīng)具備的基本生物醫(yī)學(xué)知識，例如從教科書或臨床前醫(yī)學(xué)教育中獲得的知識，當(dāng)將基本知識應(yīng)用于特定的患者案例時，便產(chǎn)生了詳盡的陳述和精巧的思維構(gòu)架。學(xué)生針對研討會中討論的具體案例進行思考和臨床推理時，通常會面臨兩種類型的選擇題：知識回想項（測試基礎(chǔ)科學(xué)知識）和知識項的應(yīng)用（精巧型陳述）。深入的推理活動包括“如果－則”和“因果”關(guān)系的解釋，并要求學(xué)生合并和評估來自各種來源的信息，預(yù)測存在特定影響因素的情況下特定病癥將如何處理。[2]學(xué)生的回答形式與布魯姆分類法的形式對稱，復(fù)述型的問題基本要求陳述記憶信息，而啟發(fā)性問題則要求學(xué)生將知識應(yīng)用于病例，以便分析和評估實際問題，展開交互活動。

二、視頻案例中CBL教學(xué)課堂的問答質(zhì)量觀測

目前兒科臨床醫(yī)學(xué)關(guān)于表征這種教學(xué)形式的師生互動模式的經(jīng)驗證據(jù)仍然很少，主要是從護理領(lǐng)域作相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域的教學(xué)研究，有關(guān)CBL的現(xiàn)有研究通常集中在課堂結(jié)構(gòu)表面。為了更好地剖析兒童臨床醫(yī)學(xué)課堂中CBL的教與學(xué)，將其概念化為對話教學(xué)的形式，即構(gòu)建價值導(dǎo)向型的課堂討論過程，形成有效的教學(xué)策略，本研究將重點放在教師的提問和學(xué)生的回應(yīng)和非回應(yīng)行為上，這是基于案例的教學(xué)法在教學(xué)上必不可少的組成部分。通過對視頻案例觀測，從內(nèi)科醫(yī)學(xué)和外科手術(shù)的視頻錄制的案例研討會樣本中分析教師和學(xué)生之間的互動，闡明在CBL的背景下，教師問題的教學(xué)價值及其與學(xué)生受啟發(fā)后參與精妙回答反應(yīng)的關(guān)聯(lián)。

每學(xué)期大學(xué)的附屬醫(yī)院兒科舉辦的臨床教學(xué)研討會視頻是研究樣本，從中抽取100個基于CBL兒科臨床案例的教學(xué)研討會錄像（50個內(nèi)科，50個手術(shù)），每位醫(yī)學(xué)生第四和第五學(xué)年必須參加三個這樣的研討會。每個研討會都將介紹本學(xué)科中正在詳細(xì)討論的來自各個學(xué)科的患者案例，案例之間沒有相互聯(lián)系。所有的臨床老師都是執(zhí)業(yè)醫(yī)師，他們在研討會上著重調(diào)動學(xué)生基本的生物醫(yī)學(xué)知識應(yīng)用于臨床實踐，與學(xué)生一起制定出對該病例的診斷和治療依據(jù)，并強調(diào)其應(yīng)用的相關(guān)性。教師圍繞以下問題安排課堂線索：初次患者病例介紹，初次體格檢查，發(fā)現(xiàn)討論，產(chǎn)生工作假設(shè)和鑒別診斷，診斷措施（實驗室、放射學(xué)、MRT、EKG等）和結(jié)果解釋，診斷和治療后果，隨訪和病例總結(jié)。樣本中，主要的教學(xué)形式是教師指導(dǎo)的患者病例的小組討論，包括上面詳述的主題。100個錄像研討會由32位不同的老師講授，拍攝了多名老師的課堂實錄，以避免在分析中過分偏重單個老師，從而產(chǎn)生觀測誤差。

在視頻案例庫中，研究重點是臨床教師提問方式，這也是讓學(xué)生參與CBL的關(guān)鍵策略，問題有助于探究學(xué)生的基本知識，并指導(dǎo)他們將這些知識應(yīng)用于管理患者病例的復(fù)雜決策和考慮中。因此，研究的目的是闡明臨床老師提出的各種問題如何有效地激發(fā)學(xué)生的基本生物醫(yī)學(xué)知識（復(fù)制），并使他們將該知識應(yīng)用于具體案例（啟發(fā)）。因此，重點關(guān)注教師問題的三種形態(tài)，即他們是開放型問題還是封閉型問題，具有初始還是后續(xù)特征，以及它們本質(zhì)上是陳述的還是啟發(fā)的。除此重點之外，本研究還探討了CBL是如何在內(nèi)科和外科兒科臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)的。在此過程中，研究采用了后實證主義的認(rèn)識論方法，使用定性經(jīng)驗方法作為檢測數(shù)據(jù)中關(guān)系的一種方法，試圖將其推廣到特定樣本之外。

在本研究中，已將基于視頻的教與學(xué)研究方法應(yīng)用于來自內(nèi)科和外科學(xué)科的CBL研討會樣本，從而分析了學(xué)生對教師問題的回答如何取決于臨床教師提出的問題的不同質(zhì)素（類型、開放性和認(rèn)知水平）。CBL大多被描述為一種教學(xué)形式，它使學(xué)生能夠高度自由地形成臨床思維，在此基礎(chǔ)上，期望臨床教師的姿態(tài)更開放，啟發(fā)問題更多。在CBL研討會上，臨床教師要在讓學(xué)生專注于特定的患者案例的同時，使學(xué)生調(diào)動相關(guān)基礎(chǔ)臨床知識儲備與促進詳盡的闡述、深層次的推理之間取得平衡是一項挑戰(zhàn)。不同的老師實踐CBL的方式上存在很大的異質(zhì)性。要想引出學(xué)生富有高度的建設(shè)性答案，結(jié)果表明推理問題在這方面很有效，后續(xù)問題（以先前的問題為基礎(chǔ)）適合將基本問題轉(zhuǎn)變?yōu)橐髮W(xué)生進行推理和思考的更復(fù)雜的問題。然而，盡管最初的推理問題與非學(xué)習(xí)能力高度相關(guān)，但最初的推理問題（沒有建立在先前討論的主題之上）的使用率幾乎是后續(xù)推理問題的三倍。最初的推理問題對學(xué)生而言似乎具有挑戰(zhàn)性。

對于臨床教師，可以從這一觀察中得出一些結(jié)論：首先，他們應(yīng)該提出一些具有降低復(fù)雜性的初始問題，以鼓勵學(xué)生積極參與特定主題。第二，為了引起更高層次的反思和闡述，教師提出后續(xù)推理問題效果顯著。第三，為了避免課堂沉默現(xiàn)象，臨床教師應(yīng)給學(xué)生足夠的時間來理解和反思他們的問題。學(xué)生無反應(yīng)是一種在醫(yī)學(xué)教育中值得研究的現(xiàn)象，在本研究中發(fā)現(xiàn)該現(xiàn)象的頻率很高（占總數(shù)的64%）。針對教師的初次推理問題，學(xué)生無應(yīng)答率相對較高（高達(dá)72%）。臨床教師肯定不會故意讓學(xué)生無應(yīng)答，它與以互動和以學(xué)生為中心的宗旨相矛盾，要想使CBL實踐上有效，通常老師精心安排討論以使對話的廣度和深度最大化或通過提出一系列觸發(fā)性問題來推進針對案例設(shè)計的學(xué)習(xí)目標(biāo)，促進學(xué)生討論和圍繞臨床問題的指導(dǎo)性探究。本研究通過對CBL師生互動的細(xì)粒度分析，認(rèn)為（微觀）教學(xué)/學(xué)習(xí)過程為重點的（視頻）研究是兒科臨床醫(yī)學(xué)教育研究的一種有效方法，其原因如下：一方面，研究所立足的數(shù)據(jù)是由研究人員在系統(tǒng)且密切監(jiān)控的過程中生成，這使得數(shù)據(jù)不容易出現(xiàn)系統(tǒng)性偏差。另一方面，視頻研究對于更好地了解臨床教學(xué)的實際效果有價值，并督促臨床老師進行反思練習(xí)，同時可以幫助教師加強臨床教學(xué)研究，更好地理解教學(xué)方法的實施路徑，同時反思有方法功效的問題。

三、兒科臨床教學(xué)中CBL教學(xué)法的提問誤區(qū)

第一，在視頻案例中，老師在提問后要求學(xué)生立即回答，這意味著學(xué)生只有很少的時間來思考老師的問題并找到可能合適的答案，極易出現(xiàn)無響應(yīng)的課堂狀態(tài)。有時，老師們只等了幾秒鐘，然后重新構(gòu)思問題，提出不同的問題或回答自己的問題。教師等待時間現(xiàn)象是臨床醫(yī)學(xué)教育課程研究的一個重點，從課堂環(huán)境來看，如果教師增加提問后的等待時間，學(xué)生給出的答案就會更詳盡。從這一角度進行分析，在CBL教學(xué)法下，教師需要給學(xué)生一定的反應(yīng)時間，引導(dǎo)學(xué)生就問題進行思考，隨后開展相關(guān)的教育教學(xué)活動。任何階段的教育教學(xué)均要體現(xiàn)學(xué)生的主體性，兒科臨床教學(xué)中教師給學(xué)生充足的反應(yīng)時間，則可以印證這一點，借助這樣的方式幫助學(xué)生建立學(xué)習(xí)自信，進一步提升教育教育實效。

第二，如果學(xué)生不確定自己的答案是否正確，他們通常會猶豫不決地回答老師的問題。因此，致力于使學(xué)生在研討班中反應(yīng)更快，教師應(yīng)該激勵學(xué)生說出自己的想法，而不是僅僅提供正確的答案，這個問題還與臨床教師在教室里表現(xiàn)出的錯誤管理行為以及學(xué)生在課堂上心理安全狀況有關(guān)。在全新的教育視角下，教師鼓勵學(xué)生勇于說出自己的答案，利于幫助學(xué)生建立學(xué)習(xí)自信，使其可以跟上課堂進度，并最大化CBL教學(xué)法的運用價值。因此，致力于高效課堂的構(gòu)建，教師在選擇符合學(xué)生學(xué)習(xí)實情問題的基礎(chǔ)上，同時也要重視課堂引導(dǎo)的藝術(shù)，通過激勵學(xué)生的方式，讓學(xué)生感知學(xué)習(xí)的樂趣，并且做到主動加入學(xué)習(xí)過程。首先，教師需要尋找教學(xué)內(nèi)容與問題之間的契合點，以便在課堂上進行提問，而問題的選擇需要符合學(xué)生的實情，利于不同學(xué)習(xí)能力、基礎(chǔ)的學(xué)生都能加入問題的思考以及探究過程。其次，重視問題的引出時間。通過分析在何時引出引導(dǎo)問題，能夠改善課堂教學(xué)狀況，避免課堂的沉悶，讓學(xué)生的思維能力緊跟教學(xué)進度。最后，積極鼓勵學(xué)生。在學(xué)生回答之后，教師要做的是思考學(xué)生的答案是否合理，若不合理則需要指出，而不是一味地批評學(xué)生，這樣可以緩解學(xué)生的緊張情緒，幫助學(xué)生逐步建立學(xué)習(xí)自信，進而確保教學(xué)的有效進行以及教學(xué)的針對性。不僅如此，在之后的教學(xué)中，教師也要結(jié)合課堂實踐情況，對教學(xué)方式、內(nèi)容和方法的運用等進行調(diào)整，以此來保證之后課堂教學(xué)的針對性，進一步實現(xiàn)新時期的教學(xué)目標(biāo)。

第三，不同的老師在實踐案例教學(xué)中存在很大的異質(zhì)性，CBL老師提出無關(guān)緊要的問題，教學(xué)組織上存在問題，研討的互動性不高，而更像是固定的講課，偶爾會有師生間的互動，無法形成CBL的有效示例。CBL實施宗旨就是從教師指導(dǎo)到以學(xué)生為中心，課堂的異質(zhì)性是必然的，但這不能失去以案例為依托的課堂生態(tài)有效性，CBL教學(xué)尊重不同的臨床教師以不同的方式進行再實踐。而為了實現(xiàn)動態(tài)課堂構(gòu)建的目標(biāo)，教師要圍繞CBL教學(xué)法的內(nèi)涵，開展利于學(xué)生主動加入、體現(xiàn)學(xué)生主體的課堂教學(xué)環(huán)境。首先，重視教學(xué)環(huán)境的打造。教師在運用CBL打造教學(xué)環(huán)境時，要尊重學(xué)生的主體，積極參考學(xué)生的課堂構(gòu)建建議，從而打造利于全體學(xué)生加入的教學(xué)課堂，并充分體現(xiàn)學(xué)生的主體。其次，重視與全新教學(xué)方式的融合。在當(dāng)前的教育時代，教師僅運用一種方法是難以達(dá)到既定目標(biāo)的，因此教師在教學(xué)內(nèi)容的選擇上，要選擇利于學(xué)生合作、自主進行研究的教學(xué)方式，如探究式教學(xué)法、任務(wù)教學(xué)法、項目教學(xué)法等，例如教師在選擇情境案例之后，通過播放視頻庫中的案例，讓學(xué)生結(jié)合任務(wù)進行思考、探索，也可以引導(dǎo)學(xué)生以扮演的方式，體會兒科臨床實踐工作的艱辛。同時，教師也可引出實際工作中的工作標(biāo)準(zhǔn)，讓學(xué)生近距離感受崗位工作，進一步培養(yǎng)學(xué)生的實踐能力以及職業(yè)素養(yǎng)，幫助學(xué)生樹立良好的職業(yè)認(rèn)知，借此來提升整體的教學(xué)效果，并充分發(fā)揮CBL教學(xué)法的應(yīng)用價值。

四、結(jié)束語

CBL是一種以學(xué)生為中心的教學(xué)形式，其特點是老師在案例剖析過程中提出高質(zhì)量的問題，這就要求老師進行提問技巧方面的培訓(xùn)，總結(jié)教師提問對學(xué)生各種認(rèn)知需求的影響研究，發(fā)現(xiàn)學(xué)生成就的增長與對學(xué)生提出更高認(rèn)知要求的問題相關(guān)。在協(xié)作式推理討論中，學(xué)生不僅表現(xiàn)出更高的參與度，而且經(jīng)常使用更高階的認(rèn)知策略。本研究提出了有關(guān)CBL中兒科臨床教師問題與醫(yī)學(xué)學(xué)生課堂反應(yīng)之間關(guān)聯(lián)的認(rèn)識，對臨床老師也提出了具體建議：在試圖調(diào)動學(xué)生主觀能動性時，老師應(yīng)該首先提出推理問題或跟進問題，為了得到學(xué)生的啟發(fā)型的答案，應(yīng)采用開放式的問題，增加學(xué)生的參與度，降低學(xué)生的無應(yīng)答率；提出開放性問題，征求學(xué)生的意見，而不是讓學(xué)生知識陳述；如果在新主題上開展基于知識角度的學(xué)習(xí)引導(dǎo)，應(yīng)避免推理問題，提出一個易于回答的封閉式陳述問題可能是更好的選擇。兒科臨床醫(yī)學(xué)教育中的CBL教學(xué)邏輯依托臨床教師專業(yè)發(fā)展，推動教師優(yōu)化課堂的縱向設(shè)計，降低交互式研討中學(xué)生的無響應(yīng)率，實現(xiàn)最佳的課堂效果。