劉 冰 馬楚凡 逄鍵梁 李 穎 吳瑩瑩 陳 鵬

隨著生活水平的提升，人們對牙齒美容的需求和微創(chuàng)意識也逐漸提高。瓷貼面因其具有外形及色澤美觀協(xié)調(diào)、預(yù)備牙體組織量少、遠(yuǎn)期效果良好、價格適中等優(yōu)點(diǎn)，受到患者和醫(yī)務(wù)人員的一致好評［1，2］。另外， 隨著粘接材料性能及瓷體強(qiáng)度、透明度、色澤等性能的提高，瓷貼面技術(shù)的臨床應(yīng)用越來越廣泛［3，4］。瓷貼面技術(shù)內(nèi)容復(fù)雜、操作細(xì)節(jié)多、主觀性強(qiáng)，且相關(guān)技術(shù)材料不斷在發(fā)展，從而具有較大的教學(xué)難度［5］。在傳統(tǒng)培訓(xùn)模式中，大多采用學(xué)生在教師的指導(dǎo)下接診患者，但因為瓷貼面技術(shù)對美學(xué)修復(fù)的理論及實(shí)踐操作要求高，而學(xué)生在本科階段對美學(xué)修復(fù)接觸少，基礎(chǔ)差，加之擔(dān)心醫(yī)患糾紛，因此對于規(guī)培生接診瓷貼面患者控制比較嚴(yán)［6,7］。為了能讓規(guī)培生在以瓷貼面修復(fù)為代表的美學(xué)修復(fù)上得到更大的提高，我們也不斷地對教學(xué)方法進(jìn)行著探索［8］。案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式（case-based learning，CBL）是以臨床實(shí)際病案為教學(xué)基礎(chǔ)，臨床問題為導(dǎo)向，以學(xué)生為主體，以老師為主導(dǎo)的小組啟發(fā)式、討論式教學(xué)方法［9］，更注重的是培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用知識的能力［10］。近年來我們將CBL教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)模式有機(jī)結(jié)合應(yīng)用于瓷貼面規(guī)培教學(xué)中，取得了一定的效果。

1.資料和方法

1.1 研究對象納入2019年1月-2021年6月在空軍特色醫(yī)學(xué)中心口腔科接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的40名學(xué)員，其中男18人，女22人，均無瓷貼面臨床經(jīng)驗。為了避免兩組之間的沾染問題，我們將2019年1月-2020年3月的20人作為對照組，采用傳統(tǒng)教學(xué)模式教授口腔瓷貼面技術(shù)，2020年4月-2021年6月的20人作為實(shí)驗組，在傳統(tǒng)教學(xué)模式上加入CBL教學(xué)模式。每組口腔瓷貼面培訓(xùn)時間設(shè)為3個月。

1.2 教學(xué)方法老師均為具有指導(dǎo)醫(yī)師資格的高年資中級職稱及高級職稱的醫(yī)生。指導(dǎo)老師兩組完全相同。每批次規(guī)培生約3-5人，設(shè)為一個小組。在后續(xù)的教學(xué)及臨床實(shí)踐中以小組為單位進(jìn)行臨床觀摩及操作、查閱文獻(xiàn)、集體討論，并將討論結(jié)果制作成幻燈指定一名同學(xué)進(jìn)行匯報。

1.2.1 對照組教學(xué)方法運(yùn)用傳統(tǒng)教學(xué)模式，瓷貼面教學(xué)在規(guī)培生臨床輪轉(zhuǎn)期間間斷進(jìn)行，以不影響整體教學(xué)計劃為原則。教學(xué)前通過微信群發(fā)布需要學(xué)生預(yù)習(xí)的內(nèi)容，并提出相關(guān)問題，比如瓷貼面的適應(yīng)證，相對適應(yīng)證，瓷貼面?zhèn)溲狼暗南嚓P(guān)治療，備牙厚度的差別及注意事項，粘接材料的選擇及差別，可能存在的風(fēng)險及如何避免等，以組為單位查閱資料、討論，并制作幻燈，在課前進(jìn)行匯報。指導(dǎo)教師通過幻燈、視頻等方式對學(xué)員進(jìn)行相關(guān)理論、臨床操作等系統(tǒng)化培訓(xùn)，并將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患交流、病史及臨床檢查項目采集、病歷書寫、臨床問題的解決步驟、操作要點(diǎn)、診療結(jié)果及可能存在的問題等進(jìn)行講解，并回答同學(xué)提問。通過前期問題的討論與探索，學(xué)員可在授課學(xué)習(xí)中帶著問題進(jìn)行學(xué)習(xí)，可提高學(xué)員學(xué)習(xí)的積極性和主動性，提高學(xué)習(xí)效率。在1個月內(nèi)進(jìn)行兩次理論教學(xué)，隨后在教師的帶領(lǐng)下以組為單位進(jìn)行仿真頭模操作，互相觀摩，提出存在的問題，討論解決的方法。模擬操作過關(guān)后，在老師臨床接診病人示教后，在老師的指導(dǎo)下逐步在臨床上接診需要瓷貼面修復(fù)的患者，接診后老師進(jìn)行講評。

1.2.2 實(shí)驗組教學(xué)方法 在傳統(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)上，由指導(dǎo)老師選擇臨床病例，每個小組對患者的病史、檢查、診斷、治療方案設(shè)計及各種方案的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行討論，并詳細(xì)說明是否需要修復(fù)前牙周、口內(nèi)、正畸科干預(yù)以及臨床操作中的注意事項、操作要點(diǎn)、近遠(yuǎn)期效果、潛在的風(fēng)險及預(yù)防措施。指導(dǎo)老師針對各組同學(xué)的回答進(jìn)行點(diǎn)評，并講解治療過程、臨床接診、談話及操作要點(diǎn)，在患者復(fù)診時以學(xué)生為主體，在老師的陪同下、其他同學(xué)的觀摩下進(jìn)行臨床接診、處置。完后請小組討論在接診處置過程中存在的問題、改善或解決的方法，然后教師再次點(diǎn)評，提出要求。使規(guī)培生對該類病例認(rèn)識更加深刻全面，并逐步提升臨床思維、臨床接診能力。課程頻率為每周1次，周期為2個月，共進(jìn)行8次。

1.2.3 教學(xué)效果評價方法經(jīng)過3個月的學(xué)習(xí)，通過對與瓷貼面相關(guān)知識的理論、實(shí)踐技能考核以及問卷調(diào)查來評定兩組教學(xué)模式在實(shí)際教學(xué)過程中的教學(xué)效果。選擇與瓷貼面相關(guān)的理論知識按規(guī)培的題型進(jìn)行考核，滿分50分。實(shí)踐技能考試采用臨床接診病例形式進(jìn)行，滿分50分，由相同的三名科室其他老師打分，取平均值。綜合考察學(xué)生臨床思維（10分）、醫(yī)患交流（10分）、病歷書寫（10分）、臨床操作（20分）等4 方面。臨床操作簡要評分標(biāo)準(zhǔn)如下：操作步驟規(guī)范性，顏色選擇滿意度，瓷貼面形態(tài)滿意度，邊緣適合性，與牙齦的關(guān)系及潛在的危害性，各占5分。為評價教學(xué)效果，對參與的學(xué)生發(fā)放問卷調(diào)查，問卷內(nèi)容：是否提高了學(xué)習(xí)興趣、是否提升了臨床思維、是否有助于醫(yī)患交流、是否提升了臨床操作能力以及是否提升了綜合診療能力等5 方面。調(diào)查問卷以“是”“否”進(jìn)行回答，共發(fā)放40份調(diào)查問卷，現(xiàn)場全部收回。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用（n，%）表示，采用χ2 檢驗，計量資料以（±s）表示，兩組比較應(yīng)用t檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 規(guī)培生一般情況 實(shí)驗組男10人，女10人，年齡22～25歲，平均年齡（24.15±0.91）歲；對照組男8人，女12人，年齡23～25歲，平均年齡（23.9±1.23）歲。兩組在人數(shù)、年齡、性別、學(xué)歷及入學(xué)時綜合成績等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組考試成績比較可以看出實(shí)驗組在理論考試成績和實(shí)踐技能考試成績方面均高于對照組，有統(tǒng)計學(xué)顯著性差異（P＜0.01），見表1。

表1 實(shí)驗組與對照組間理論考試成績與實(shí)踐技能考試成績比較（±s）

表1 實(shí)驗組與對照組間理論考試成績與實(shí)踐技能考試成績比較（±s）

注：理論考試成績及實(shí)踐技能成績組間比較均有顯著性差異P＜0.01。

實(shí)踐技能成績45.46±2.88 41.33±2.65 4.719＜0.01組別實(shí)驗組（n=20）對照組（n=20）t值P值理論考試成績47.23±2.45 42.51±2.17 6.450＜0.01

2.3 兩組對各自教學(xué)模式教學(xué)效果的評價可以看出加入CBL 模式的實(shí)驗組與對照組比較，在學(xué)習(xí)興趣、醫(yī)患交流、臨床思維、綜合診療以及臨床操作方面均有顯著提升，特別是在綜合診療、臨床思維及醫(yī)患交流方面有統(tǒng)計學(xué)顯著性差異（P＜0.01），見表2。

表2 實(shí)驗組與對照組對教學(xué)效果滿意率的比較（n，%）

3.討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生在完成學(xué)校教育畢業(yè)以后，以住院醫(yī)師的身份在規(guī)范化培訓(xùn)基地接受以提高臨床應(yīng)用能力為主的系統(tǒng)化規(guī)范化教育培訓(xùn)［11］。這些規(guī)培生們一方面具有一定的醫(yī)學(xué)理論及實(shí)踐知識，同時又缺乏臨床實(shí)踐經(jīng)驗，不能獨(dú)立勝任臨床診療工作［12］。因此如何通過教育培訓(xùn)使規(guī)培生們成為合格的、優(yōu)秀的臨床醫(yī)生是目前教育研究的熱點(diǎn)問題，同時也已經(jīng)總結(jié)出了一定的經(jīng)驗［13］。我們認(rèn)為結(jié)合一定的教育模式，重點(diǎn)突破，以點(diǎn)帶面，全面發(fā)展，培養(yǎng)具有良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床思維、綜合診療能力、動手能力的方式是可以滿足實(shí)際臨床教學(xué)需求的。

規(guī)培生前期已完成大學(xué)的理論學(xué)習(xí)，具備了口腔科學(xué)的“知識背景”，在規(guī)培時主要進(jìn)行理論知識的系統(tǒng)化，并將理論知識與臨床實(shí)踐相結(jié)合。傳統(tǒng)教學(xué)模式在發(fā)揮學(xué)生主觀能動性方面不足，也不利于理論轉(zhuǎn)化為實(shí)際工作能力［14］。CBL 模式更加注重對臨床病案的綜合應(yīng)用，引導(dǎo)學(xué)生以問題為中心進(jìn)行學(xué)習(xí)，更加注重學(xué)生的主動思考能力，增加學(xué)生討論和自學(xué)時間［15］。CBL 教學(xué)模式將以組為單位的學(xué)生作為教學(xué)主體，教師先對病例進(jìn)行引導(dǎo)分析，再提出問題，引導(dǎo)學(xué)生以組為單位查閱資料、討論、相互找問題提看法等方式，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，從而使其發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題的能力得到大幅提高［16］。通過組間討論和互相幫助，提高團(tuán)隊意識，進(jìn)而營造輕松快樂的學(xué)習(xí)氛圍，促進(jìn)老師與學(xué)生以及學(xué)生與學(xué)生之間的交流，提高教學(xué)滿意度。引導(dǎo)學(xué)生們分析、討論、總結(jié)問題，使其在這個過程中逐步掌握自學(xué)方法和臨床思維方式，有效地將理論知識與臨床病案聯(lián)系起來，從而提高教學(xué)效果［17］。老師在教學(xué)和討論過程中啟發(fā)式提問，引導(dǎo)學(xué)生積極思考，擴(kuò)展相關(guān)知識，引入新技術(shù)、新理念、新進(jìn)展，有助于培養(yǎng)學(xué)生的科研理念。在講課、模型訓(xùn)練和臨床操作中，一方面指導(dǎo)老師嚴(yán)格要求，另一方面同生之間互相找問題、分享心得，從而有效的提高大家的動手操作能力［18］。

口腔瓷貼面具有較強(qiáng)的?？铺攸c(diǎn)，主要是因美觀等需求而修復(fù)患牙的唇面、切端及部分鄰面，并應(yīng)用粘接劑獲得良好固位的一類薄型全瓷修復(fù)體［19］。因瓷貼面具有良好的美學(xué)特性、預(yù)備牙齒的微創(chuàng)性以及遠(yuǎn)期良好的修復(fù)效果，已成為前牙美學(xué)的主要修復(fù)方式之一，也是將來口腔美學(xué)治療的發(fā)展方向之一［20］?？谇淮少N面與美學(xué)密切相關(guān)，以局部精細(xì)操作治療為主，需多次復(fù)診才能完成，屬于純自費(fèi)項目，更容易發(fā)生醫(yī)患糾紛，這就需要醫(yī)生具備良好的溝通技能。通過傳統(tǒng)教學(xué)結(jié)合CBL模式，使學(xué)生對理論知識、臨床實(shí)踐能力有了大幅提高，從而可以從專業(yè)及美學(xué)的角度進(jìn)行講解，讓患者對瓷貼面所能達(dá)到的美容效果、潛在風(fēng)險及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥更為了解，同時由于臨床水平的提高，可以增加規(guī)培生的自信，從而更容易獲得患者的信任［21］。通過傳統(tǒng)教學(xué)及CBL模式，借助具體臨床病例，不斷對醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患交流溝通能力進(jìn)行訓(xùn)練和培養(yǎng)。

CBL教學(xué)模式具有主動被動相結(jié)合，理論實(shí)踐相結(jié)合的特點(diǎn)，從而使理論知識與實(shí)踐技能共同提高、互補(bǔ)互促［22］。但是CBL教學(xué)模式亦存在一些局限性，比如對病例的選擇和問題的設(shè)置要求比較高，要最大限度地適合學(xué)員不同的學(xué)習(xí)水平才能起到更好的作用，另外應(yīng)用CBL教學(xué)模式對老師提出了更高要求：不僅要求帶教老師要有扎實(shí)完備的理論功底、熟練的臨床技能、豐富的臨床經(jīng)驗，更要不斷提高教學(xué)能力，能夠有效地把自身的知識、技術(shù)傳授給學(xué)生。臨床教學(xué)工作是一個不斷探索、不斷改進(jìn)、不斷積累的過程，我們在教學(xué)雖取得一定成果，但受樣本量、研究內(nèi)容的限制，后續(xù)可以點(diǎn)帶面，對口腔修復(fù)科的臨床教學(xué)模式進(jìn)一步探索和總結(jié)，針對不同教學(xué)內(nèi)容特點(diǎn)、不同學(xué)生水平采取不同的教學(xué)方法，以期為培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才尋找更有效的教育模式。

綜上所述，本教學(xué)研究在傳統(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)上，輔以臨床案例的CBL教學(xué)模式，兩者有機(jī)結(jié)合地應(yīng)用于規(guī)培生的口腔瓷貼面教學(xué)中，可以取得良好的效果，特別是在綜合診療、臨床思維及醫(yī)患交流方面。