廖渝琳，易 瑜，劉紹江，楊萬(wàn)貴，宋仕剛，王俊杰，蔣 鑫

(四川省攀枝花市中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，四川 攀枝花 617000)

手指末節(jié)離斷是常見(jiàn)的多發(fā)性意外創(chuàng)傷，隨著我國(guó)手工業(yè)、建筑業(yè)及農(nóng)業(yè)機(jī)械化的發(fā)展，手指末節(jié)離斷發(fā)病率不斷升高，約占手外科發(fā)病率的20%[1，2]。手指末節(jié)離斷患者常伴隨血管及皮膚軟組織損傷，易造成手部功能障礙，從而影響患者生活質(zhì)量[3]。手指皮膚軟組織缺損的創(chuàng)面多為不規(guī)則形，加之手指解剖結(jié)構(gòu)具有特殊性，直接縫合創(chuàng)面或植皮均無(wú)法滿足閉合創(chuàng)面的需求[4]。微型皮瓣修復(fù)術(shù)是臨床治療手指皮膚軟組織缺損的重要手段，不僅可以閉合缺損創(chuàng)面，還可以盡可能保留手指外觀及長(zhǎng)度，促進(jìn)傷指功能恢復(fù)，具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低等特點(diǎn)[5]。微型靜脈皮瓣及微型鄰指皮瓣治療是臨床常見(jiàn)的微型皮瓣修復(fù)術(shù)式，但現(xiàn)階段臨床關(guān)于兩種修復(fù)術(shù)療效及安全性比較的報(bào)道較少。本研究探討微型靜脈皮瓣與微型鄰指皮瓣治療伴有皮膚軟組織缺損的手指末節(jié)離斷再植的療效及安全性，以期為臨床治療提供新參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2021年1月我院收治的105例(105指)伴有皮膚軟組織缺損的手指末節(jié)離斷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①手指末節(jié)離斷傷，伴有皮膚軟組織缺損；②均為單指；③年齡>18歲；④符合微型靜脈皮瓣或微型鄰指皮瓣治療手術(shù)指征；⑤患者簽署知情同意書(shū)；⑥術(shù)后接受3個(gè)月隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患側(cè)既往存在功能障礙或殘疾者；②合并凝血、精神、認(rèn)知功能?chē)?yán)重?fù)p傷者；③存在骨折及骨質(zhì)顯露；④合并其他手指血管、神經(jīng)損傷者；⑤肺、心及腎等臟器功能?chē)?yán)重障礙者；⑥臨床資料不完整者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=53)及對(duì)照組(n=52)。觀察組男30例，女23例；年齡20～58歲[(36.79±6.24)歲]；左手20例，右手33例；小指3例，環(huán)指6例，中指21例，示指18例，拇指5例；受傷原因：切割傷10例，擠壓傷27例，電鋸傷12例，其他4例；缺損面積2.2～7.4 cm2[(4.83±0.74)cm2]。對(duì)照組男32例，女20例；年齡24～55歲[(37.21±5.97)歲]；左手24例，右手28例；小指2例，環(huán)指5例，中指19例，示指23例，拇指3例；受傷原因：切割傷13例，擠壓傷23例，電鋸傷14例，其他2例；缺損面積1.9～7.6 cm2[(5.06±0.69)cm2]。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法兩組均選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，在顯微鏡下對(duì)皮膚軟組織缺損區(qū)域進(jìn)行消毒及清創(chuàng)，同時(shí)尋找傷指創(chuàng)面內(nèi)神經(jīng)及動(dòng)靜脈，隨后采用無(wú)損傷縫線標(biāo)記，并對(duì)血管外膜及骨殘端進(jìn)行修整，完成修整后使用克氏針進(jìn)行貫穿固定，最后吻合甲根部和皮下靜脈，對(duì)背側(cè)皮膚和甲床進(jìn)行縫合處理。

對(duì)照組采用微型鄰指皮瓣治療：根據(jù)皮膚軟組織缺損的面積，于傷指的鄰指背側(cè)取皮瓣，所取鄰指皮瓣需稍大于皮膚軟組織缺損面積，切開(kāi)并逐層分離皮膚和皮下組織，皮瓣在指伸肌腱的腱膜淺層掀開(kāi)，并在筋膜下翻轉(zhuǎn)所取皮瓣，取前臂內(nèi)側(cè)厚皮片植皮打包固定，將皮瓣覆蓋于皮膚軟組織缺損區(qū)域進(jìn)行再植。若離斷手指動(dòng)脈無(wú)缺損，則吻合斷指動(dòng)脈后，將微型鄰指皮瓣橋接吻合指腹部靜脈；若離斷手指動(dòng)靜脈無(wú)缺損，則吻合斷指動(dòng)靜脈后，將皮瓣覆蓋創(chuàng)面；若離斷手指動(dòng)靜脈均有缺損，則將指動(dòng)脈及前臂淺靜脈血管移植后吻合，再將斷指靜脈與皮瓣靜脈吻合。

觀察組采用微型靜脈皮瓣治療：根據(jù)皮膚軟組織缺損的面積，于腕部取靜脈皮瓣，所取靜脈皮瓣需稍大于皮膚軟組織缺損面積，對(duì)供區(qū)創(chuàng)面進(jìn)行直接縫合。同時(shí)將所取靜脈皮瓣轉(zhuǎn)移至斷指創(chuàng)面進(jìn)行再植。若離斷手指動(dòng)脈無(wú)缺損，則吻合斷指神經(jīng)和動(dòng)脈后，將所取靜脈皮瓣放置于受區(qū)，并吻合指腹部靜脈；如果離斷手指動(dòng)靜脈均有缺損，則所取靜脈皮瓣倒放于受區(qū)后，將皮瓣內(nèi)兩根靜脈分別橋接吻合指腹部靜脈、動(dòng)脈；若所取皮瓣內(nèi)存在多余靜脈，則需確保其分別吻合離斷創(chuàng)面遠(yuǎn)近端靜脈。兩組術(shù)后均予以抗凝血、抗感染及抗痙攣等處理，同時(shí)使用石膏托進(jìn)行外固定，并于術(shù)后1周取下石膏托，指導(dǎo)患者進(jìn)行早期功能訓(xùn)練；術(shù)后2周拆線，4周去除克氏針。

1.3 觀察指標(biāo)①傷指運(yùn)動(dòng)功能。在術(shù)后3個(gè)月對(duì)兩組傷指運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估，參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)制定的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]：差：傷指總主活動(dòng)度<健側(cè)的50%；中：健側(cè)的50%≤傷指總主活動(dòng)度<健側(cè)的75%；良：健側(cè)的75%≤傷指總主活動(dòng)度；優(yōu)：傷指活動(dòng)范圍恢復(fù)正常。②傷指恢復(fù)情況。術(shù)后3個(gè)月，比較兩點(diǎn)辨別覺(jué)、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度及指甲長(zhǎng)度。③傷指血液循環(huán)情況。術(shù)后3個(gè)月評(píng)估兩組傷指血液循環(huán)情況，參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)制定的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]：劣：冷天不敢外露，皮膚發(fā)紺或灰暗；差：怕冷，溫度發(fā)涼，膚色發(fā)紺或蒼白；良：怕冷，溫度較低，色澤稍差；優(yōu)：溫度正常，色澤正常。④并發(fā)癥發(fā)生情況：兩組水皰、色素沉著、皮瓣壞死、腫脹、創(chuàng)口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組傷指運(yùn)動(dòng)功能比較觀察組傷指運(yùn)動(dòng)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.456，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組傷指運(yùn)動(dòng)功能比較 [n(%)]

2.2 兩組傷指恢復(fù)情況比較觀察組兩點(diǎn)辨別覺(jué)小于對(duì)照組，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度、指甲長(zhǎng)度高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組傷指恢復(fù)情況比較

2.3 兩組傷指血液循環(huán)情況比較觀察組傷指血液循環(huán)優(yōu)良率高于對(duì)照組(χ2=4.477，P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 兩組傷指血液循環(huán)情況比較 [n(%)]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.144，P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討論

手指末節(jié)離斷是骨科常見(jiàn)的損傷，往往會(huì)造成皮膚軟組織損傷，影響手功能[7]。隨著手指末節(jié)離斷患者需求及認(rèn)知水平的提高，皮膚軟組織缺損的修復(fù)不僅需要閉合創(chuàng)面，還需要盡可能保留患指長(zhǎng)度，重建指端外觀，提高美觀度[8，9]?，F(xiàn)階段臨床常采用微型皮瓣修復(fù)法治療皮膚軟組織缺損，其中以微型靜脈皮瓣、微型鄰指皮瓣的應(yīng)用率較高。近年來(lái)手指末節(jié)離斷皮膚軟組織缺損應(yīng)用微型鄰指皮瓣治療已被多項(xiàng)臨床研究資料報(bào)道，其治療效果確切，臨床應(yīng)用廣泛，具有操作簡(jiǎn)便、皮瓣蒂寬、成活率高及皮瓣耐磨等優(yōu)點(diǎn)[10，11]。但微型鄰指皮瓣治療同樣存在著明顯的缺點(diǎn)，患者接受微型鄰指皮瓣治療后需長(zhǎng)時(shí)間保持被動(dòng)體位進(jìn)行，舒適度相對(duì)較低，且患者還需要再次接受斷蒂手術(shù)，這也會(huì)提高患者的疼痛程度。此外，微型鄰指皮瓣治療存在創(chuàng)面滲液多、易感染、肉芽生長(zhǎng)過(guò)慢等缺陷，導(dǎo)致微型鄰指皮瓣治療后患者的恢復(fù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)[12]。有研究認(rèn)為，患者接受微型鄰指皮瓣治療后易出現(xiàn)腫脹、水皰等并發(fā)癥，不利于傷指功能的恢復(fù)[13]。

既往研究發(fā)現(xiàn)，微型靜脈皮瓣與正常生理皮瓣功能接近，可以有效改善皮膚缺損區(qū)域的血液回流、循環(huán)及供應(yīng)情況，修復(fù)缺損肌腱及神經(jīng)，有利于患者術(shù)后傷指功能的恢復(fù)[14]。本研究將微型靜脈皮瓣應(yīng)用于手指末節(jié)離斷皮膚軟組織缺損的治療，效果顯著：①改善傷指運(yùn)動(dòng)功能。觀察組傷指運(yùn)動(dòng)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組。②促進(jìn)傷指恢復(fù)。術(shù)后3個(gè)月，觀察組兩點(diǎn)辨別覺(jué)小于對(duì)照組，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度、指甲長(zhǎng)度高于對(duì)照組。③改善傷指血液循環(huán)。術(shù)后3個(gè)月，觀察組傷指血液循環(huán)優(yōu)良率為90.57%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組75.00%，與郭征東等[15]研究結(jié)果相符。為了探究?jī)煞N微型皮瓣修復(fù)術(shù)的安全性，本研究對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，觀察組遠(yuǎn)低于對(duì)照組，提示微型靜脈皮瓣治療能減少并發(fā)癥，安全性更高。微型靜脈皮瓣取自于腕部，不會(huì)損傷主干動(dòng)脈，取材創(chuàng)面能夠直接縫合，不需要進(jìn)行植皮處理。靜脈皮瓣含有掌長(zhǎng)肌腱、皮神經(jīng)等，對(duì)缺損創(chuàng)面肌腱及神經(jīng)具有針對(duì)性修復(fù)作用，有利于恢復(fù)缺損區(qū)域運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能。微型靜脈皮瓣對(duì)皮膚軟組織的損傷相對(duì)較小，且位置表淺，易切取，手指動(dòng)脈與皮瓣靜脈口徑較為匹配，直接吻合后可以縮短愈合時(shí)間，促進(jìn)傷指功能恢復(fù)。此外，微型靜脈皮瓣可以對(duì)傷指血液循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)行重建，有效改善皮瓣的血液灌注狀態(tài)，靜脈血能夠通過(guò)多渠道流入微靜脈中，進(jìn)而提高皮瓣血流灌注，改善傷指血液循環(huán)。

綜上所述，微型靜脈皮瓣治療對(duì)皮膚軟組織缺損的手指末節(jié)離斷再植患者的療效優(yōu)于微型鄰指皮瓣治療，能有效改善傷指運(yùn)動(dòng)功能及血液循環(huán)情況，促進(jìn)傷指術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥，具有較高的安全性。