張乙川，李 玲，楊成俊，王 飛，劉珂良

(攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院消化疾病中心，四川 攀枝花 617000)

胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)是消化道中常見的間葉組織來源腫瘤，可生長于消化道任何位置，也可發(fā)生于腸系膜、腹膜后等部位，GIST主要病變部位為胃和小腸，結(jié)直腸間質(zhì)瘤較為少見，僅占5%～10%[1]。結(jié)直腸間質(zhì)瘤好發(fā)于50～70歲的男性患者，以右后側(cè)壁常見，臨床癥狀表現(xiàn)不明顯，發(fā)病早期無特殊癥狀，進(jìn)展期患者常感下腹部疼痛不適，并發(fā)腹部包塊、排便困難、肛門墜脹、便血等癥狀[2]。相關(guān)研究[3]表明，結(jié)直腸間質(zhì)瘤可以非消化道癥狀表現(xiàn)為主，加之腫瘤發(fā)展時(shí)可向腸腔外生長，這使得部分患者發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤體積已較大，且腫瘤分期晚。結(jié)直腸間質(zhì)瘤對(duì)放化療敏感性較低，且無明顯良惡界限，良性也可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[4]。目前，外科手術(shù)是治療直腸間質(zhì)瘤的有效手段。隨著內(nèi)鏡器械和醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)的可行性和安全性已被證實(shí)，在內(nèi)鏡輔助作用下，腫瘤視野清晰，有利于快速直接切除腫瘤組織，盡可能減少對(duì)結(jié)直腸組織的損傷[5]。目前有關(guān)ESD術(shù)治療結(jié)直腸間質(zhì)瘤的相關(guān)研究較少，本研究探討ESD術(shù)對(duì)結(jié)直腸間質(zhì)瘤患者免疫功能及生理應(yīng)激的影響，以期為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年2月至2020年3月本院就診的183例結(jié)直腸間質(zhì)瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《胃腸間質(zhì)瘤規(guī)范化外科治療中國專家共識(shí)(2018版)》[6]中結(jié)直腸間質(zhì)瘤相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)和病理學(xué)檢查確診；②腫瘤直徑≤3.5 cm；③臨床資料完整，所有患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎功能障礙；②合并其他惡性腫瘤；③既往接受過相關(guān)治療；④已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。依據(jù)手術(shù)方式分為ESD組(n=91)和對(duì)照組(n=92)。ESD組男51例，女40；年齡27～75歲[(53.63±4.64)歲]；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.5～28.4 kg/m2[(22.3±2.4)kg/m2]；轉(zhuǎn)體蛋白(TF)水平(3.49±0.87)g/L；白蛋白(ALB)水平(44.32±2.87)g/L；發(fā)生部位：橫結(jié)腸2例，降結(jié)腸3例，乙狀結(jié)腸5例，直腸79例，肛管2例。對(duì)照組男58例，女34例；年齡31～78歲[(54.54±4.13)歲]；BMI 18.0～27.9 kg/m2[(21.8±2.5)kg/m2]；TF水平(3.28±1.03)g/L；ALB水平(43.89±3.22)g/L；發(fā)生部位：橫結(jié)腸2例，降結(jié)腸3例，乙狀結(jié)腸6例，直腸80例，肛管1例。兩組性別、年齡、腫瘤發(fā)生部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法對(duì)照組行腹腔鏡術(shù)，術(shù)前禁食禁水8 h，采用日本富士EC-250us超聲內(nèi)鏡檢查儀進(jìn)行檢查，確定腫瘤形態(tài)、大小、位置，選擇合適入路，采用傳統(tǒng)腹腔鏡5孔法，分別于肚臍上緣、雙側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)、臍旁腋前線留置穿刺器便于觀察和操作，沿直腸周圍系膜間隙向下游離直腸，在腫瘤下緣1～2 cm處裸化腸壁后離斷閉合直腸，于腫瘤端置入取物袋，近端腸管包埋吻合器底座，回入腹腔，建立氣腹，與肛門管型吻合器吻合，髂前吻合后方留置引流。

ESD組行ESD術(shù)，術(shù)前檢查同對(duì)照組，確定病變范圍；應(yīng)用針形切開刀與病灶邊緣進(jìn)行電凝標(biāo)記，在病變黏膜下注射生理鹽水+靛胭脂+腎上腺素等混合液，于病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下注射，每點(diǎn)2 ml左右，直至病灶明顯抬起；切開病變外側(cè)緣黏膜，逐層剝離病灶，切除病灶后對(duì)創(chuàng)面小血管行凝固治療。兩組患者的手術(shù)均由我院經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡專家完成。

1.3 觀察指標(biāo)①圍術(shù)期情況：兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間和住院時(shí)間。②免疫功能：兩組患者術(shù)前和術(shù)后3 d T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+值。③生理應(yīng)激：患者術(shù)前和術(shù)后1 d的血清去甲腎上腺素(NE)水平和血清中皮質(zhì)醇(Cor)水平。④術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后1年生存率和復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期情況比較ESD組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組圍術(shù)期情況比較

2.2 兩組手術(shù)前后免疫功能比較術(shù)前，兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3 d，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明顯降低，CD8+明顯升高，ESD組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對(duì)照組，CD8+低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)前后免疫功能比較

2.3 兩組手術(shù)前后生理應(yīng)激指標(biāo)比較術(shù)前兩組NE和Cor水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1 d，兩組NE和Cor水平均上升，ESD組NE和Cor水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術(shù)前后生理應(yīng)激指標(biāo)比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后1年生存率和復(fù)發(fā)率比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后1年生存率和復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后1年生存率和復(fù)發(fā)率比較 [n(%)]

3 討論

GIST是常見的間葉來源腫瘤，但僅占消化道惡性腫瘤的0.1%～3%，大多數(shù)GIST原發(fā)于胃和小腸，僅5%～10%原發(fā)于結(jié)直腸[7]。結(jié)直腸間質(zhì)瘤患者臨床常見腹部不適、排便困難、便血等下消化道梗阻等癥狀，由于其臨床表現(xiàn)無特異性，故較難與結(jié)直腸部其他類型腫瘤進(jìn)行鑒別，且下消化道梗阻早期癥狀不明顯，約半數(shù)以上患者就診時(shí)疾病已發(fā)展為中、高危險(xiǎn)度[8]。根治性切除和局部切除均可有效降低低危險(xiǎn)度患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，但局部切除術(shù)創(chuàng)傷性更?。粚?duì)于中危險(xiǎn)度患者而言，根治性切除治療效果和預(yù)后更為明顯；對(duì)于高危險(xiǎn)度患者，兩種手術(shù)方式預(yù)后均較差，臨床可根據(jù)疾病分期選擇合適的治療方式[9]。近年來，微創(chuàng)器械不斷改進(jìn)，醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，ESD術(shù)廣泛應(yīng)用于GIST的治療[10]。本研究對(duì)于腫瘤直徑≤3.5 cm的結(jié)直腸間質(zhì)瘤患者采取ESD術(shù)進(jìn)行治療，獲得了較好的臨床效果。

本研究顯示，ESD組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，表明ESD術(shù)可有效改善結(jié)直腸間質(zhì)瘤患者預(yù)后，這與何天湖等[11]研究結(jié)果一致。原因可能在于內(nèi)鏡下直視可快速發(fā)現(xiàn)病灶，直觀了解病灶邊界、大小和質(zhì)地，從而迅速剝離、完整切除腫瘤，且無須腹部鉆孔，有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷，改善患者預(yù)后[12]。術(shù)后3 d，ESD組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對(duì)照組，CD8+低于對(duì)照組，表明ESD術(shù)可有效緩解手術(shù)對(duì)結(jié)直腸間質(zhì)瘤患者細(xì)胞免疫功能的抑制。原因可能在于內(nèi)鏡下直視可直觀顯示病灶位置、形態(tài)、大小，便于醫(yī)師根據(jù)病灶具體情況制定相應(yīng)治療方案，最大程度地降低對(duì)腹腔臟器的損傷、維持腹腔組織正常結(jié)構(gòu)和功能，從而減輕手術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能的影響[13]。術(shù)后1 d，ESD組血清NE和Cor水平低于對(duì)照組，即ESD組血清NE和Cor水平波動(dòng)幅度明顯小于對(duì)照組，表明ESD術(shù)可有效降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)激反應(yīng)是影響預(yù)后的重要因素之一，大量NE等物質(zhì)釋放入血后刺激下丘腦-垂體-腎上腺周，導(dǎo)致Cor水平增高，使患者心肌收縮增強(qiáng)、心率加快、血壓升高，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性[14]。結(jié)果還顯示，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后1年生存率和復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明ESD術(shù)是一種安全有效的手術(shù)方法，這與趙燕等[15]研究結(jié)果相符。

綜上所述，ESD術(shù)有助于改善結(jié)直腸間質(zhì)瘤患者預(yù)后，這可能與ESD術(shù)對(duì)患者免疫功能和應(yīng)激反應(yīng)影響較小有關(guān)。但本研究未對(duì)ESD術(shù)影響機(jī)體免疫功能和應(yīng)激反應(yīng)的作用機(jī)制進(jìn)行深入研究，后續(xù)研究需進(jìn)一步完善。