黃 強，羅夢蝶，廖 蔚，張雅琳，高雪梅，梅 劼，

(1.西南醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院，四川 瀘州 64600；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院產(chǎn)科，四川 成都 610072)

產(chǎn)后出血(Postpartum hemorrhage，PPH)[1]是指胎兒娩出后24小時內，陰道分娩出血量超過500 ml，剖宮產(chǎn)出血量超過1000 ml，是分娩嚴重并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計，2017年直接產(chǎn)科因素占孕產(chǎn)婦死亡的53.9%，產(chǎn)后出血仍是主要原因，尤其是在偏遠和欠發(fā)達地區(qū)。最近研究表明，在世界許多地區(qū)，產(chǎn)后出血發(fā)生率都有上升趨勢[2]。為詳細了解我院產(chǎn)后出血情況，對四川省人民醫(yī)院2013 年1 月至2020 年 12 月產(chǎn)后出血情況進行統(tǒng)計分析，現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取 2013年1月至2020 年12月四川省人民醫(yī)院住院并分娩的產(chǎn)婦作為研究對象，產(chǎn)后出血的診斷標準[1]：胎兒娩出后24小時內，陰道分娩者出血量超過500 ml，剖宮產(chǎn)者出血量超過1000 ml。第三產(chǎn)程和剖宮產(chǎn)出血量的測量采用容積法，產(chǎn)后2～24小時采用稱重法計算出血量。

1.2 方法設計Excel調查表格，采集產(chǎn)婦的年齡、人流史、孕次、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)史、分娩方式、新生兒體重、妊娠合并癥和并發(fā)癥、出血量、出血原因等信息。

1.3 統(tǒng)計學方法應用 SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗或方差分析；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗或 Fisher 確切概率法；多因素分析采用非條件 Logistic 回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況2013年1月至2020年12月我院住院分娩產(chǎn)婦共29260 例，產(chǎn)后出血845例，產(chǎn)后出血率為2.9 %。產(chǎn)婦年齡 18～45歲[(30.2± 4.7)歲]，高齡產(chǎn)婦(年齡≥35歲)占比15.0%(4379/29260)，<35歲占85.0%(24881/29260)。產(chǎn)婦中既往有人工流產(chǎn)史者占比55.0%(16111/29260)，其中單次人流占比61.7%(9946/16111)，重復人流占比38.3%(6165/16111)。孕次≥3次占比32.2%(9427/29260)，孕次<3次占比67.8%(19833/29260)。新生兒體重≥4000 g占比2.4%(702/29260)。有妊娠合并癥者產(chǎn)婦占比11.9%(3472/29260)。瘢痕子宮再妊娠8443例，占比28.6%。順產(chǎn)10137例，出血率4.2%(423/10137)；剖宮產(chǎn)19123例，剖宮率65.4%，出血率2.2%(422/19123)。難治性產(chǎn)后出血184例，切除子宮57例。

2.2 順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血分布情況845例產(chǎn)后出血，宮縮乏力占 66.6% (563/845)； 胎盤因素占 29.9% (253/845)； 軟產(chǎn)道裂傷占 2.7% (23/845)； 凝血功能障礙占0.8% (6/845)，子宮收縮乏力和胎盤因素為產(chǎn)后出血的主要原因。2013～2020年產(chǎn)后出血分布情況見表1。在產(chǎn)后出血的構成比中，順產(chǎn)產(chǎn)后出血占50.1%，剖宮產(chǎn)占49.9%。在順產(chǎn)產(chǎn)后出血中，子宮收縮乏力占85.8%；而在剖宮產(chǎn)中，胎盤因素占50.9%，子宮收縮乏力占47.4%。瘢痕子宮再妊娠占比28.6%，其中發(fā)生產(chǎn)后出血209例，再次剖宮產(chǎn)者198例；瘢痕子宮再妊娠出血原因胎盤因素占比68.8%(144/209)，子宮收縮乏力占比40.2%(84/209)。

表1 順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血分布情況 [n(%)]

2.3 不同原因所致產(chǎn)后出血量比較順產(chǎn)平均出血量為(811.28±289.95)ml，不同原因導致的出血量有差異，其中1例發(fā)生羊水栓塞繼發(fā)凝血功能障礙，共出血9600 ml；單因素方差分析發(fā)現(xiàn)其余三種原因導致的產(chǎn)后出血量有差異，軟產(chǎn)道裂傷出血最多。剖宮產(chǎn)平均出血量為(1666.15±1120.72)ml，胎盤因素出血量居首位，見表2。

表2 不同原因所致產(chǎn)后出血量比較 (ml)

2.4 嚴重產(chǎn)后出血與難治性產(chǎn)后出血嚴重產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24小時內出血量≥1000 ml，占順產(chǎn)產(chǎn)后出血總數(shù)21.1%，75.3%由子宮收縮乏力引起。剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血均系嚴重產(chǎn)后出血。難治性產(chǎn)后出血共184例，出血量(2286.39±1561.31)ml，95.7%(176/184)發(fā)生于剖宮產(chǎn)，胎盤植入占71.2%(131/184)，子宮收縮乏力占27.2%(50/184)，凝血功能異常占1.6%(3/184)；經(jīng)宮腔紗布填塞、子宮動脈結扎、子宮壓縮縫合術、介入動脈栓塞術等方式止血，其中57例上訴方式無效最后切除子宮達到止血。

2.5 產(chǎn)后出血危險因素分析29260例產(chǎn)婦中，發(fā)生產(chǎn)后出血 845例，未產(chǎn)后出血產(chǎn)婦：高齡、流產(chǎn)史、巨大兒、陰道分娩、妊娠期高血壓、中重度貧血、雙胎、瘢痕子宮、胎盤植入占比與產(chǎn)后出血產(chǎn)婦比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。胎盤植入、巨大兒、經(jīng)陰道分娩、高齡、妊娠期高血壓、雙胎是產(chǎn)后出血的高危因素(P<0.05)，見表4。

表3 產(chǎn)后出血的單因素分析

表4 產(chǎn)后出血多因素非條件Logistic回歸分析

3 討論

產(chǎn)后出血是分娩嚴重并發(fā)癥，居全球及我國孕產(chǎn)婦死亡原因的首位[3]。盡管孕產(chǎn)婦因大出血導致的死亡率正在下降，但嚴重產(chǎn)后出血仍然是非常棘手的問題。隨著醫(yī)療技術進步、生育人群結構和生育政策發(fā)生變化，產(chǎn)后出血相關特征出現(xiàn)了新的變化。

本次調查顯示產(chǎn)后出血率升高。分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血率呈現(xiàn)同樣上升趨勢。Bateman等[4]對美國近十年間產(chǎn)后出血發(fā)病率進行研究發(fā)現(xiàn)其有逐年上升趨勢；在產(chǎn)后出血病因中，宮縮乏力的發(fā)生率呈明顯上升趨勢，而胎盤滯留和凝血功能障礙的發(fā)生率變化不明顯。在本研究中，相較于非宮縮乏力引起出血率的趨勢，產(chǎn)后出血率的上升主要與子宮收縮乏力相關，但宮縮乏力所致產(chǎn)后出血的相關因素眾多，尚不能肯定哪些因素主導了產(chǎn)后出血率的上升。本次調查分析中，每年順產(chǎn)產(chǎn)后出血率均高于剖宮產(chǎn)率，其原因可能是多方面的。首先，在剖宮產(chǎn)手術中，手術醫(yī)生對手術出血的高度警惕和對患者的及時干預等從而有效減少出血量的增加；加之術中部分出血經(jīng)宮頸口流出以及浸染紗布、手術鋪巾等，難以準確計量出血量，而陰道分娩出血時，經(jīng)陰道口流出的血通過容器收集，便于對產(chǎn)后出血的早期識別和及時診斷。再者，還可能與目前我國產(chǎn)后出血定義有關?；谖覈虍a(chǎn)后出血導致的孕產(chǎn)婦死亡率較高的現(xiàn)狀，以及對產(chǎn)后出血的早期識別和處理的重要性，我國目前仍沿用陰道分娩出血量≥500 ml或剖宮產(chǎn)出血量≥1000 ml的定義。在2017年，ACOG《產(chǎn)后出血實踐公告》[5]

將產(chǎn)后出血定義為產(chǎn)后24小時內，累計出血量≥1000 ml，或者出血后伴有低血容量的臨床表現(xiàn)。陰道出血量超過500 ml不作為產(chǎn)后出血的診斷標準，這可以減少被診斷為產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦人數(shù)。相比之下，我國指南對產(chǎn)后出血的處理要更加積極[6]。

瘢痕子宮以及前置胎盤是導致胎盤植入性疾病(placenta accretaspectrum，PAS)的最直接因素[7]。我院作為省內一所大型綜合型醫(yī)院，在孕產(chǎn)婦危急重癥中心的建設以及各地區(qū)規(guī)范高危孕產(chǎn)婦轉診制度下，接收了較多高危孕產(chǎn)婦，尤其合并有胎盤異常(包括前置胎盤、兇險性前置胎盤和胎盤植入)。在此次研究中，胎盤因素超過了子宮收縮乏力成為剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的主要因素，出血量居四大原因之首。隨著宮縮劑的發(fā)展和應用，由于宮縮乏力導致的產(chǎn)后出血可能更易于預防和治療[8]，然而胎盤因素通常導致短時間內大量出血，手術野暴露不清，給止血帶來了巨大挑戰(zhàn)，可導致嚴重的難治性產(chǎn)后出血、子宮切除、失血性休克、DIC等。隨著介入醫(yī)學的發(fā)展，介入技術在產(chǎn)科出血方面也越來越深入。我院自2013年實施腹主動脈球囊阻斷術，在剖宮產(chǎn)術中采用腹主動脈球囊暫時阻斷血流，對于合并胎盤植入的兇險性前置胎盤可以減少術中出血量、輸血量，以及在一定程度上可以減少子宮切除率[9]。這一微創(chuàng)性技術為保障母嬰安全帶來了新的治療方式和應對手段。

由于生育觀念改變、生育政策調整、生活工作壓力大等，我國孕婦高齡現(xiàn)狀突出。本調查顯示高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率為3.3%(145/4379)。與適齡產(chǎn)婦相比，高齡產(chǎn)婦生理機能下降，妊娠期并發(fā)癥和合并癥發(fā)生率增加，肌纖維收縮能力降低、影響凝血功能等，從而增加產(chǎn)后出血的風險[10]。在本次調查中，3.6%(55/1522)妊娠期高血壓疾病孕婦與產(chǎn)后出血相關，主要以子宮收縮乏力為主。妊娠期高血壓孕婦血管脆性增加、全身細小動脈痙攣，子宮平滑肌水腫、肌纖維收縮不佳，以及使用解痙、鎮(zhèn)靜、降壓藥等引起不同程度子宮肌肉松弛為產(chǎn)后止血埋下了隱患[11]。

近年來，孕婦普遍存在盲目進補、營養(yǎng)補充過度，加之妊娠期間運動量減少，進一步加劇機體脂質代謝異常，不僅容易增加妊娠期高血壓、妊娠糖尿病等妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生風險，還會導致巨大胎兒的發(fā)生率增加[12]。巨大兒常導致相對頭盆不稱、難以通過正常產(chǎn)道而導致分娩困難，剖宮產(chǎn)率增加；子宮過度擴張，以至子宮收縮乏力、產(chǎn)程延長，致使產(chǎn)后出血率增高。提高圍生期保健，降低巨大兒的發(fā)生，孕婦應合理膳食、適當運動、控制好血糖、監(jiān)測體重。隨著輔助生殖技術的發(fā)展，越來越來多的不孕不育夫婦通過輔助生殖技術受孕，多胎妊娠的發(fā)生率增高[13]。雙胎妊娠系高危妊娠，在本研究顯示其產(chǎn)后出血率為3.8%(51/1344)，86.0%為子宮收縮乏力。雙胎妊娠子宮體積過度膨脹，子宮肌纖維伸展過度，胎兒娩出后子宮收縮乏力，且容易合并貧血、妊娠期高血壓疾病，對產(chǎn)后出血耐受差，加之胎盤面積大，胎盤剝離面大，從而增加產(chǎn)后出血風險[14]。

綜上所述，產(chǎn)后出血呈現(xiàn)上升趨勢，子宮收縮乏力占主要部分；胎盤因素引起的產(chǎn)后出血量較大，尤其對于前置胎盤、兇險性前置胎盤和胎盤植入患者，產(chǎn)后出血兇猛，應提前做好搶救預案，充分評估后使用介入技術，術中采取有效止血措施，降低產(chǎn)后出血的發(fā)生。本研究中，順產(chǎn)產(chǎn)后出血率高于剖宮產(chǎn)，其原因是多方面的。剖宮產(chǎn)有較多近遠期并發(fā)癥，應嚴格掌握指針，在保障母嬰安全下，降低社會因素剖宮產(chǎn)率；針對陰道分娩，應加強陰道助產(chǎn)培訓、提高陰道分娩的安全性、減少陰道分娩的出血量；正確處理產(chǎn)程，積極預防子宮收縮乏力，提高助產(chǎn)人員專業(yè)素養(yǎng)。此外，對于產(chǎn)后出血發(fā)病率、危險因素的變化特征尚需全國范圍內多中心、大樣本的進一步研究分析。