沈爛芳 俞少婷 陳琳霞

1.浙江省紹興市第七人民醫(yī)院綜合科，浙江紹興 312000；2.浙江省紹興市第七人民醫(yī)院門(mén)診部，浙江紹興 312000

護(hù)理技能操作是護(hù)理工作重要組成部分，經(jīng)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)其與護(hù)理質(zhì)量、患者就診體驗(yàn)息息相關(guān)[1-2]。有研究報(bào)道，護(hù)士培訓(xùn)核心在于“符合崗位需求、提高崗位勝任力”，注重實(shí)踐能力及人文素養(yǎng)的培養(yǎng)[3]。以往臨床一直沿用傳統(tǒng)培訓(xùn)方案，以帶教老師口頭指導(dǎo)、科室大輪轉(zhuǎn)為主，但整體培訓(xùn)效果并不理想，呈兩極分化狀態(tài)。PDCA 模式是國(guó)外學(xué)者戴明博士提出的科學(xué)程序，多用于全面質(zhì)量管理活動(dòng)，目前在多種醫(yī)療活動(dòng)中得到推廣[4]。同能級(jí)培訓(xùn)是指從不同能級(jí)中篩選出業(yè)務(wù)素質(zhì)高的護(hù)理人員對(duì)同能級(jí)其他人員開(kāi)展培訓(xùn)，進(jìn)而改善同能級(jí)人員水平參差不齊的現(xiàn)象，打造更加優(yōu)質(zhì)專業(yè)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)。為了增加護(hù)理培訓(xùn)工作的規(guī)范性、完整性，將以上兩種方式聯(lián)合，探討對(duì)護(hù)士技能操作的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017 年1 月至2018 年12 月浙江省紹興市第七人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）精神科40 名護(hù)士作為研究對(duì)象，采用常規(guī)培訓(xùn)模式作為對(duì)照組，對(duì)2019 年1 月至2020 年12 月我院40 名護(hù)士實(shí)施PDCA 模式及同能級(jí)培訓(xùn)作為觀察組。兩組均為女性。對(duì)照組年齡19～30 歲，平均（26.5±1.5）歲；文化水平：本科學(xué)歷27 名，專科學(xué)歷13 名。觀察組年齡20～30 歲，平均（26.7±1.8）歲；文化水平：本科學(xué)歷29 名，?？茖W(xué)歷11名。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

對(duì)照組采用常規(guī)培訓(xùn)模式。將護(hù)士隨機(jī)分配科室并輪轉(zhuǎn)，3 個(gè)月輪轉(zhuǎn)1 次，由各科室主任及護(hù)士長(zhǎng)自行安排培訓(xùn)內(nèi)容，以教師示范操作為主，內(nèi)容包括靜脈輸液、CPR、導(dǎo)尿、霧化吸入方法、安置胃管等，輪轉(zhuǎn)完成后統(tǒng)一考試評(píng)估。

觀察組給予PDCA 模式及同能級(jí)培訓(xùn)。具體操作為：（1）PDCA 模式。①計(jì)劃及設(shè)定目標(biāo)（P）。以摸底操作技能考核成績(jī)?yōu)閰⒖?，篩出易錯(cuò)項(xiàng)目，與護(hù)士一對(duì)一交談，摸準(zhǔn)問(wèn)題及確定解決方案。以“護(hù)士”“技能操作”“培訓(xùn)”為關(guān)鍵詞，在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普及外文期刊網(wǎng)中查閱循證依據(jù)，審慎文獻(xiàn)的可行性、有效性，結(jié)合我院實(shí)際情況制訂具體培訓(xùn)目標(biāo)及詳細(xì)練習(xí)計(jì)劃。②實(shí)施計(jì)劃階段（D）。培訓(xùn)前公布方案，帶教老師與護(hù)士面對(duì)面溝通，結(jié)合每位人員實(shí)際情況個(gè)性化調(diào)整練習(xí)計(jì)劃、細(xì)化操作步驟，老師現(xiàn)場(chǎng)示范，護(hù)士通過(guò)情景模擬形式進(jìn)行實(shí)訓(xùn)階段。③檢查階段（C）。2 次/周，不定期抽查護(hù)士練習(xí)情況，整理及分析實(shí)訓(xùn)中存在的問(wèn)題，一對(duì)一指導(dǎo)不足并改進(jìn)措施。對(duì)于完成度良好的護(hù)士，給予物質(zhì)及精神獎(jiǎng)勵(lì)，表現(xiàn)不佳者耐心指導(dǎo)直至學(xué)會(huì)為止，整體方案結(jié)束后對(duì)所有護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)考核，發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查對(duì)培訓(xùn)模式的滿意度[5]。④總結(jié)再提高階段（A）。綜合護(hù)士考核成績(jī)及問(wèn)卷調(diào)查意見(jiàn)，總結(jié)培訓(xùn)結(jié)果，注意及時(shí)將檢查結(jié)果反饋給護(hù)士，讓其明確自身不足及未來(lái)需要加強(qiáng)之處。對(duì)于考核成績(jī)不理想的護(hù)士，分析原因并制訂改進(jìn)措施，將此階段尚未解決的問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA 循環(huán)，持續(xù)不斷改進(jìn)。同能級(jí)培訓(xùn)：（1）分層同級(jí)培訓(xùn)。N1 級(jí)老師對(duì)N0、N1 級(jí)護(hù)士培訓(xùn)，N2、N3 級(jí)護(hù)士分別由N2、N3 老師培訓(xùn)[6]。（2）培訓(xùn)方法。邀請(qǐng)不同能級(jí)中考核成績(jī)高的護(hù)士錄制短視頻，發(fā)給護(hù)士提前觀看，熟悉操作流程。之后1 次/周，由錄制視頻的人員現(xiàn)場(chǎng)示范，期間護(hù)士可隨時(shí)提出自己疑問(wèn)，示范者一對(duì)一耐心解答并再次示范。（3）定期考核。參考《護(hù)理分冊(cè)》《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》等資料制訂考核標(biāo)準(zhǔn)，以隨機(jī)、隨時(shí)抽考方法進(jìn)行，N0～N1 每個(gè)月1 次，N2 兩個(gè)月1 次，N3 為3 個(gè)月1 次[7]。制訂獎(jiǎng)懲機(jī)制，將考核成績(jī)納入績(jī)效考核。（4）總結(jié)反饋?？己撕?，分析護(hù)士的考核成績(jī)及易錯(cuò)步驟、產(chǎn)生原因，提出個(gè)性化整改意見(jiàn)。對(duì)于考核成績(jī)不佳的護(hù)士，再次集中培訓(xùn)考核，直至達(dá)標(biāo)為止[6-7]。

1.3 觀察指標(biāo)

護(hù)士技能培訓(xùn)結(jié)果：（1）由護(hù)理部統(tǒng)一擬定考核標(biāo)準(zhǔn)，總分為100 分，＞80 分為及格，反之則為不及格。（2）評(píng)價(jià)教學(xué)質(zhì)量。采用自擬教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)表，信度0.85，效度0.89，包括職業(yè)認(rèn)同（20 分）、能力影響（30 分）、學(xué)習(xí)促進(jìn)（20 分）、教學(xué)實(shí)施（30 分）4 個(gè)維度，共20 條目，每個(gè)條目最高為5 分，最高值100 分，分值越高提示教學(xué)質(zhì)量越好。（3）綜合護(hù)理能力。以情境模擬的方式，評(píng)估護(hù)士護(hù)理程序運(yùn)用、病情觀察、規(guī)范操作、溝通表達(dá)、應(yīng)變處理、人文關(guān)懷6 項(xiàng)能力，每項(xiàng)20 分，得分越高提示綜合護(hù)理能力越強(qiáng)。（4）調(diào)查護(hù)士滿意度。參考專家意見(jiàn)及科室實(shí)際情況，自行設(shè)計(jì)百分制問(wèn)卷調(diào)查，信度0.83，效度0.88，調(diào)查內(nèi)容包括培訓(xùn)方式、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)實(shí)際效果等，分為滿意、較滿意、不滿意3 個(gè)等級(jí)，分別對(duì)應(yīng)＞85 分、60～85 分、＜60 分，滿意度=（滿意+較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)士技能培訓(xùn)效果比較

觀察組護(hù)士技能培訓(xùn)合格率為100%（40/40），明顯高于對(duì)照組的70%（28/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.118，P ＜0.001）。

2.2 兩組教學(xué)質(zhì)量評(píng)分比較

培訓(xùn)后，觀察組教學(xué)質(zhì)量各維度評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組教學(xué)質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

表1 兩組教學(xué)質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

2.3 兩組培訓(xùn)前后護(hù)士綜合護(hù)理能力評(píng)分比較

培訓(xùn)前，兩組護(hù)士綜合護(hù)理能力評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；培訓(xùn)后，兩組綜合護(hù)理能力評(píng)分均明顯高于培訓(xùn)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組培訓(xùn)前后護(hù)士綜合護(hù)理能力評(píng)分比較（分，）

表2 兩組培訓(xùn)前后護(hù)士綜合護(hù)理能力評(píng)分比較（分，）

注：t1、P1 值為兩組培訓(xùn)前比較，t2、P2 值為兩組培訓(xùn)后比較

2.4 兩組護(hù)士滿意度比較

觀察組護(hù)士滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)士滿意度比較

3 討論

護(hù)士在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)揮著重要作用，優(yōu)秀者往往能協(xié)助醫(yī)生完成治療期間各項(xiàng)輔助工作，為患者提供科學(xué)、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，若業(yè)務(wù)能力不過(guò)關(guān)，技能操作不熟練，會(huì)影響患者病情發(fā)展及就診體驗(yàn)，因此加強(qiáng)培訓(xùn)至關(guān)重要[8-9]。傳統(tǒng)培訓(xùn)中，定期進(jìn)行科室大輪轉(zhuǎn)，難以有效評(píng)估培訓(xùn)結(jié)果，且培訓(xùn)內(nèi)容枯燥乏味、形式松散、過(guò)程難以把控，造成護(hù)士培訓(xùn)中缺乏積極性。孟效紅等[10]研究中指出，采用PDCA 循環(huán)聯(lián)合同能級(jí)培訓(xùn)能夠提升神經(jīng)外科護(hù)士技能操作成績(jī)，與2016 年比較，2017 年操作成績(jī)?cè)u(píng)分更高。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)士技能培訓(xùn)合格率為100%，明顯高于對(duì)照組的70%（P ＜0.05），與上述學(xué)者結(jié)論相一致，提示PDCA循環(huán)聯(lián)合同能級(jí)培訓(xùn)用于提升護(hù)士技能操作水平，且效果理想。PDCA 循環(huán)包括4 個(gè)階段，是一個(gè)持續(xù)循環(huán)改進(jìn)的過(guò)程，計(jì)劃階段明確培訓(xùn)目標(biāo)、細(xì)化具體方案，審慎各項(xiàng)培訓(xùn)內(nèi)容的可行性，便于實(shí)踐中順利落實(shí)；實(shí)施計(jì)劃階段著重強(qiáng)調(diào)將計(jì)劃中各項(xiàng)內(nèi)容落到實(shí)處，期間注意結(jié)合各成員的實(shí)際情況靈活調(diào)整，保證科學(xué)有效；檢查階段、總結(jié)再提高階段旨在總結(jié)整理培訓(xùn)工作中存在的不足、產(chǎn)生原因，以便明確培訓(xùn)工作下次持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)，逐步提升教學(xué)工作質(zhì)量，這一點(diǎn)在鄧銀萍等[11]研究所證實(shí)。同能級(jí)培訓(xùn)與以往培訓(xùn)工作模式明顯不同，創(chuàng)新之處在于培訓(xùn)人員不再是指定年資高、經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員帶教，而是從不同能級(jí)中篩選中技能操作水平較高的護(hù)理人員擔(dān)任，因不同能級(jí)護(hù)士技能操作水平不在同一標(biāo)準(zhǔn)上，選擇該能級(jí)優(yōu)秀人員開(kāi)展培訓(xùn)能夠更加清楚了解培訓(xùn)對(duì)象的特點(diǎn)、不足及可改進(jìn)空間，同時(shí)也能夠及時(shí)了解其需求，靈活調(diào)整培訓(xùn)計(jì)劃及具體實(shí)施方案，增加培訓(xùn)針對(duì)性[12-15]。再者有研究認(rèn)為，通過(guò)同能級(jí)培訓(xùn)利于培訓(xùn)者及被培訓(xùn)者之間溝通，容易明確及糾正存在的問(wèn)題，避免因文化程度、年齡差異產(chǎn)生溝通不良[16-17]。將上述方法聯(lián)合實(shí)施后，觀察組教學(xué)效果明顯高于對(duì)照組（P ＜0.05），且護(hù)士滿意度達(dá)95.0%，提示這一培訓(xùn)模式護(hù)理較為認(rèn)可，主要與培訓(xùn)者角色轉(zhuǎn)變、培訓(xùn)形式更加靈活、培訓(xùn)內(nèi)容適配度更高相關(guān)。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)士技能操作中薄弱環(huán)節(jié)在于病情觀察、應(yīng)變、護(hù)患溝通能力差及服務(wù)意識(shí)不足等[18-22]。若自身技能操作不夠熟練時(shí)，更加畏懼與患者主動(dòng)交流，但大多數(shù)患者希望護(hù)理操作前清楚了解每個(gè)項(xiàng)目操作目的、作用，以往護(hù)理實(shí)訓(xùn)多在室內(nèi)模擬進(jìn)行，注重步驟、流程及是否操作合格，難以準(zhǔn)確把握患者的身心需求及與病情變化脫節(jié)，影響綜合護(hù)理能力的提升[23-25]。本研究觀察組給予PDCA 模式及同能級(jí)培訓(xùn)，改變了以往實(shí)訓(xùn)中由抽簽決定考核內(nèi)容的方法，將考場(chǎng)設(shè)在各病區(qū)與實(shí)際情況結(jié)合，可綜合評(píng)估患者身心狀態(tài)、病情變化基礎(chǔ)上給予實(shí)操考核，培訓(xùn)后護(hù)士綜合護(hù)理能力評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P ＜0.05），提示除技能操作外，護(hù)士其他各方面也得到有效鍛煉，這與張雪梅等[26]研究具有相似性，不同之處在于其并未聯(lián)合PDCA 模式，且調(diào)查對(duì)象為急診科N1 級(jí)護(hù)士。

綜上所述，PDCA 模式及同能級(jí)培訓(xùn)能有效提升護(hù)士技能操作水平，改善培訓(xùn)效果及護(hù)士綜合能力，深受認(rèn)可。