李 倩 孫連紅 沙家梅

1.山東省青島市市立醫(yī)院手術(shù)室，山東青島 266002；2.山東省青島市市立醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，山東青島 266002；3.山東省青島市市立醫(yī)院，山東青島 266002

胃癌根治術(shù)是胃癌主要治療手段，但術(shù)后，患者常過度擔(dān)心疾病和手術(shù)，負(fù)面情緒重，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[1]。因此，胃癌根治術(shù)后患者常需接受護(hù)理干預(yù)，以緩解患者負(fù)面情緒，促進(jìn)良性預(yù)后。常規(guī)護(hù)理易忽略胃癌根治術(shù)后患者生理、心理等方面變化，患者需求與問題難以解決，導(dǎo)致患者護(hù)理滿意度不高，術(shù)后恢復(fù)不理想[2]。問題導(dǎo)向下的護(hù)理干預(yù)是指以患者自身健康問題為導(dǎo)向，并采取一系列干預(yù)方案，從而促進(jìn)患者病情恢復(fù)[3]。但研究顯示，僅為胃癌根治術(shù)后患者采取問題導(dǎo)向下的護(hù)理干預(yù)難以有效緩解患者負(fù)面情緒，患者仍難以積極主動地面對術(shù)后恢復(fù)[4]。正念減壓訓(xùn)練是一種冥想訓(xùn)練，文獻(xiàn)指出，其可有效緩解患者心理壓力，改善心理障礙[5]。結(jié)合問題導(dǎo)向下的護(hù)理及正念減壓訓(xùn)練的優(yōu)勢，考慮可將二者聯(lián)合應(yīng)用于胃癌根治術(shù)后患者中，以促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。基于此，本研究主要探討分析問題導(dǎo)向下的護(hù)理干預(yù)聯(lián)合正念減壓訓(xùn)練在胃癌根治術(shù)后患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究符合倫理學(xué)相關(guān)規(guī)定。回顧性分析2017 年1 月至2018 年6 月山東省青島市市立醫(yī)院（以下簡稱“我院”）接受常規(guī)護(hù)理的100 例胃癌根治術(shù)后患者病歷資料作為對照組，同期納入2018 年7 月至2020 年1 月接受常規(guī)護(hù)理+問題導(dǎo)向下的護(hù)理干預(yù)聯(lián)合正念減壓訓(xùn)練的100 例胃癌根治術(shù)后患者病歷資料作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胃癌符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)手術(shù)病理結(jié)果確診；②首次發(fā)病；③惡性腫瘤國際臨床病理期分期（tumor node metastasis，TNM）[7]為Ⅱ～Ⅲ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①局部浸潤過于廣泛無法切除；②經(jīng)影像學(xué)檢查明確有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③合并其他惡性腫瘤。對照組中男62 例，女38 例；年齡50～68 歲，中位年齡59.00（54.00，63.00）歲；TNM 分期：Ⅱ期70 例，Ⅲ期30 例。觀察組中男60 例，女40 例；年齡50～69 歲，中位年齡59.00（54.50，63.00）歲；TNM 分期：Ⅱ期69 例，Ⅲ期31 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

全部患者均從術(shù)后1 d 開始接受干預(yù)至出院回家進(jìn)行隨訪干預(yù)，均干預(yù)6 周。

1.2.1 對照組 接受常規(guī)護(hù)理。具體內(nèi)容如下：參照《外科護(hù)理學(xué)》[8]實施常規(guī)護(hù)理，包括飲食護(hù)理、鼓勵早期活動等。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上，實施實施問題導(dǎo)向下的護(hù)理干預(yù)聯(lián)合正念減壓訓(xùn)練。實施實施問題導(dǎo)向下的護(hù)理干預(yù)具體內(nèi)容如下：（1）建立護(hù)理干預(yù)小組，組員包括1 名組長，5 名組員，并進(jìn)行培訓(xùn)。（2）構(gòu)建模式。①問題描述：全面評估患者病情和基本情況。②建立可行性目標(biāo)：分析患者心理狀態(tài)，設(shè)立健康目標(biāo)；告知患者術(shù)后早期運(yùn)動的意義，在患者術(shù)后2 d 時協(xié)助患者進(jìn)行活動。③成功案例分析：利用宣傳成功案例的方式幫助患者了解疾病護(hù)理。④反饋：關(guān)注患者改變情況，對患者取得的進(jìn)步給予及時的肯定，適時調(diào)整健康目標(biāo)。⑤進(jìn)步評價：與患者交流，評估患者對疾病相關(guān)知識的掌握程度，并建立下一步的期望目標(biāo)。正念減壓訓(xùn)練具體內(nèi)容如下：采用患者集中上課的方式，在相對安靜的環(huán)境中進(jìn)行訓(xùn)練，住院期間患者可定期集中上課，出院期間的患者告知其每周三下午定期到我院集中上課。術(shù)后第1 周為患者講解有關(guān)正念減壓訓(xùn)練內(nèi)容。為患者講解正念訓(xùn)練方法，叮囑患者進(jìn)行正念內(nèi)省。術(shù)后第2 周討論問題，并為患者講解步行冥想方法，告知患者如何自行完成步行冥想，并在課堂上帶領(lǐng)患者完成。術(shù)后第3 周討論患者在步行冥想中遇到的問題，并講解方法，帶領(lǐng)患者完成訓(xùn)練。術(shù)后第4 周以患者耐受度為宜，練習(xí)瑜伽經(jīng)典動作；并學(xué)習(xí)正念伸展和運(yùn)動。術(shù)后第5 周指導(dǎo)患者進(jìn)行坐禪式訓(xùn)練。術(shù)后第6 周回顧訓(xùn)練，并分享技巧和經(jīng)驗。每次訓(xùn)練時間≥3 h?；颊咴谕瓿杀局艿募杏?xùn)練后，居家時需要自行訓(xùn)練，每周的訓(xùn)練時間＞5 d，持續(xù)時間＞30 min。均干預(yù)6 周。

1.3 觀察指標(biāo)

①壓力和正念水平：干預(yù)前、干預(yù)6 周時，使用壓力知覺量表（Chinese perceived stress scale，CPSS）[9]和正念注意覺知量表（mindful attention awareness scale，MAAS）[10]評估患者的壓力和正念水平。CPSS：該量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.789，共包括14 個條目，采用0～4 級評分法，滿分56 分，分值越高壓力越大。MAAS：該量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.870，共包括15個條目，每個條目采用1～6 級評分法，滿分90 分，分值越高正念水平越高。②心理狀態(tài)：干預(yù)前、干預(yù)6 周時，使用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[11]、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）[12]評估患者的焦慮及抑郁程度。SAS：該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.842，共包括20 個條目，采用1～4 分計分制，總粗分80 分，標(biāo)準(zhǔn)分=總粗分×1.25，總標(biāo)準(zhǔn)分100 分，分值越高焦慮越嚴(yán)重。HAMD：該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.853，共包括17 個項目，其中第1、2、3、7、8、9、10、11、15、17 等條目采用0～4 分計分制，剩余條目采用0～2 計分制，總分54 分，分值越高抑郁程度越重。③護(hù)理滿意度：采用我院自制問卷評估兩組護(hù)理滿意度，Cronbach’s α 為0.931，信度為0.812，效度為0.837，問卷內(nèi)部一致性系數(shù)為0.683，各問題間相關(guān)系數(shù)為0.284～0.773。包括醫(yī)師、護(hù)士說話態(tài)度，對醫(yī)務(wù)人員說話是否理解等10 個問題，每個問題10 分，滿分100 分，≥80 分為滿意，61～79 分為一般，≤60 分為不滿意?？倽M意=滿意+一般。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，全部計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間用獨(dú)立樣本t 檢驗，組內(nèi)用配對樣本t 檢驗；偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)，以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，即M（P25，P75），組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后壓力和正念水平比較

干預(yù)前兩組CPSS、MAAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)6 周時，兩組CPSS 評分較干預(yù)前降低，MAAS 評分較干預(yù)前升高，且觀察組CPSS評分低于對照組，MAAS 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后壓力和正念水平比較（分，）

表1 兩組干預(yù)前后壓力和正念水平比較（分，）

注：CPSS：壓力知覺量表；MAAS：正念注意覺知量表

2.2 兩組干預(yù)前后心理狀態(tài)比較

干預(yù)前，兩組SAS、HAMD 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)6 周時，兩組SAS、HAMD 評分均較干預(yù)前降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后心理狀態(tài)比較（分，）

表2 兩組干預(yù)前后心理狀態(tài)比較（分，）

注：SAS：焦慮自評量表；HAMD：漢密爾頓抑郁量表

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組護(hù)理總滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度比較[例（%）]

3 討論

癌癥患者常伴有心理問題，會促使患者病情進(jìn)一步發(fā)展，影響治療依從性，不利于預(yù)后[13]?？梢?，為胃癌根治術(shù)后患者實施護(hù)理干預(yù)，對促進(jìn)良性預(yù)后具有積極意義。

問題導(dǎo)向下的護(hù)理干預(yù)可通過解決患者護(hù)理問題，滿足患者需求，提高護(hù)理質(zhì)量[14]。研究指出，問題導(dǎo)向下的護(hù)理干預(yù)可加深護(hù)患間的交流，降低護(hù)理盲目性和主觀性[15-16]。但對于胃癌根治術(shù)后患者而言，患者負(fù)面情緒和心理壓力仍較重，信心下降，預(yù)后欠佳[17]。正念減壓訓(xùn)練能夠促使患者為了自身健康而做出努力[18]。研究指出，正念減壓訓(xùn)練可改善喉癌患者睡眠質(zhì)量及心理狀態(tài)[19]。因此，結(jié)合問題導(dǎo)向下的護(hù)理、正念減壓訓(xùn)練的優(yōu)勢，考慮可將二者聯(lián)合應(yīng)用于胃癌根治術(shù)后患者中，或可對患者術(shù)后恢復(fù)具有一定的促進(jìn)作用。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6 周時，觀察組CPSS 評分低于對照組，MAAS 評分高于對照組，提示問題導(dǎo)向下的護(hù)理干預(yù)聯(lián)合正念減壓訓(xùn)練更有利于減輕胃癌根治術(shù)后患者的壓力，提高正念水平。分析原因可能是由于問題導(dǎo)向下的護(hù)理干預(yù)可通過解決患者的問題，有助于患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高積極態(tài)度[20-23]。而正念減壓訓(xùn)練會讓患者充分感悟到正念力量，改善患者心理障礙，近一步提高正念水平[24]。此外，本研究還觀察了兩組治療期間心理狀態(tài)，結(jié)果顯示，干預(yù)6 周時，觀察組SAS、HAMD 評分低于對照組，提示問題導(dǎo)向下的護(hù)理干預(yù)聯(lián)合正念減壓訓(xùn)練能夠更加有助于改善胃癌根治術(shù)后患者的心理狀態(tài)，降低抑郁、焦慮程度。究其原因：問題導(dǎo)向下的護(hù)理干預(yù)可解決胃癌根治術(shù)后患者一系列的護(hù)理問題，護(hù)理過程中會為患者分享疾病治療成功案例，轉(zhuǎn)變患者消極態(tài)度，改善不良心理狀態(tài)[25]。正念減壓訓(xùn)練可通過正念療法促使患者內(nèi)心趨于平靜，促進(jìn)患者積極主動面對困境、走出困境，以樂觀的態(tài)度面對后續(xù)治療和生活[26]。同時，正念減壓訓(xùn)練主要以改變患者認(rèn)知為主，可有效改善患者心理狀態(tài)[27]。劉麗娜等[28]研究結(jié)果指出，經(jīng)正念減壓訓(xùn)練后，人體左側(cè)大腦的前額葉區(qū)域會被激活，可明顯提高個體的積極情緒。因此，問題導(dǎo)向下的護(hù)理干預(yù)聯(lián)合正念減壓訓(xùn)練更利于減輕胃癌根治術(shù)后患者的焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，改善患者心理狀態(tài)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。最后，本研究還比較了兩組護(hù)理滿意度，結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理總滿意率高于對照組，提示問題導(dǎo)向下的護(hù)理干預(yù)聯(lián)合正念減壓訓(xùn)練在胃癌根治術(shù)后患者中的護(hù)理滿意度更高，護(hù)理質(zhì)量與效果更好，這可能是與患者心理狀態(tài)有所改善有關(guān)。

綜上所述，問題導(dǎo)向下的護(hù)理干預(yù)聯(lián)合正念減壓訓(xùn)練更利于改善胃癌根治術(shù)后患者心理狀態(tài)，更有助于患者術(shù)后恢復(fù)，促進(jìn)良性預(yù)后。