程娜娜 宋永紅 楊英偉

胃食管反流性咳嗽(Gastroesophageal reflux cough，GERC)是慢性咳嗽中繼上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘之后的第三大常見病因。典型癥狀包含咳嗽以及燒心(胸骨后燒灼感)、反酸、噯氣等反流癥狀，但也有不少患者僅見咳嗽[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以抑制胃酸藥和促胃動(dòng)力藥物使用為主，復(fù)發(fā)率高，內(nèi)科治療效果欠佳的患者可能需要抗反流手術(shù)治療，目前抗反流手術(shù)仍存在一定爭議且增加患者的痛苦。中醫(yī)學(xué)上，GERC可歸屬于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)“內(nèi)傷咳嗽”范疇和中醫(yī)經(jīng)典的“胃咳”范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》：五臟六腑咳“皆聚于胃，關(guān)于肺”，提出了咳嗽與肺胃的密切關(guān)系。故作者運(yùn)用肅降肺胃法，觀察旋覆代赭湯加味合中藥穴位貼敷對GERC的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年6月—2020年8月于濟(jì)寧市中醫(yī)院肺病科及脾胃病科門診就診的GERC患者106例。女61例，男45例，年齡23～62歲。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成2組，治療組和對照組各53例。治療組脫落1例，完成研究52例；對照組脫落5例，完成研究48例。治療組中女31例，男21例；年齡23～60歲，平均年齡(40.38±10.07)歲；平均病程(15.50±5.90)月。對照組中女27例，男21例；年齡25～62歲，平均年齡(42.25±9.47)歲；平均病程(16.10±6.80)月。在性別、年齡、病程等方面，對照組與治療組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)遵循《咳嗽的診斷與治療指南(草案)》[1]中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷：咳嗽多發(fā)生于日間、直立位及體位變換時(shí)，干咳無痰或咳少許黏痰，進(jìn)食酸性或油膩食物易誘發(fā)或加重咳嗽；常伴有胸骨后疼痛、燒心、反酸等癥狀；X線胸片或胸部CT檢查陰性；胃鏡可見反流性食管炎癥狀改變；24 h食管pH值監(jiān)測Demeester積分≥12.70；抗酸治療及抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。胃氣上逆證參照中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科分會肺系病專業(yè)委員會制定的《咳嗽中醫(yī)診療專家共識意見》[2]：存在陣發(fā)性嗆咳，氣急，嘔吐酸苦水，飽食或平臥后加重，平素上腹部不適，常伴噯腐吞酸、嘈雜或灼痛，舌紅、苔白膩，脈弦弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①滿足GERC的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②滿足胃氣上逆證辨證的臨床表現(xiàn)；③年齡18～65歲；④獲得患者的知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①不能排除其他消化道惡性疾??；②患有消化性潰瘍；③具有消化道疾病手術(shù)史；④伴有心臟、肝臟、腎臟以及造血系統(tǒng)等多器官或系統(tǒng)疾病，以及存在精神??；⑤處于妊娠期或哺乳期的婦女；⑥嚴(yán)重過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯繎?yīng)用藥物過敏；⑦患有嚴(yán)重心肺疾病。

1.5 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)①資料不完整或不按要求服用藥物等影響治療效果；②治療過程中對所用藥物存在不良反應(yīng)；③自愿終止治療；④治療過程中因突發(fā)事件不適合繼續(xù)進(jìn)行治療；⑤依從性差。

1.6 終止標(biāo)準(zhǔn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例，在試驗(yàn)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)致患者不能耐受而終止試驗(yàn)。

1.7 治療方法

1.7.1 對照組給予枸櫞酸莫沙必利片(江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990315)，每天3次，每次5 mg；奧美拉唑腸溶膠囊(山東羅欣藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20033444)，每次20 mg，每天2次。

1.7.2 治療組采用中藥配方顆粒(由廣東一方制藥有限公司提供)，組方旋覆代赭湯加味，處方：旋覆花20 g，赭石20 g，生曬參12 g，黃連9 g，吳茱萸3 g，清半夏9 g，桔梗12 g，炒枳殼15 g，木香9 g，紫蘇子12 g，紫菀12 g，生姜3 g，大棗6 g。并隨癥加減，呃逆、泛酸重加蒲公英、海螵蛸各15 g；咳嗽痰多加陳皮、浙貝母各12 g；納呆、苔膩加炒萊菔子15 g，白術(shù)、厚樸各10 g。每天1劑，常規(guī)水沖服，早晚2次。聯(lián)合中藥穴位貼敷：生曬參，陳皮，丁香，威靈仙，冰片。按照1∶2∶2∶1∶1的比例混合，研磨成粉，再利用姜汁調(diào)和均勻，之后制成直徑為1～1.5 cm，厚度為0.5～0.8 cm的膏狀藥餅，選取天突、肺俞、脾俞、中脘、足三里，將調(diào)和好的藥膏敷于穴位之上，4 h/次，1周2次。連續(xù)治療4周，每周復(fù)診2次。

1.8 觀察指標(biāo)①采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]制定的療效標(biāo)準(zhǔn)。臨床痊愈：咳嗽基本消失，中醫(yī)證候評分下降≥90%；顯效：咳嗽明顯減輕，中醫(yī)證候評分下降70%～89%；有效：咳嗽減輕，中醫(yī)證候評分下降30%～69%；無效：咳嗽減輕不明顯或加重，中醫(yī)證候評分下降<30%。②2組治療前和治療后日間咳嗽及夜間咳嗽的癥狀積分情況。③2組治療前和治療后的中醫(yī)癥狀評分，具體按《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]的評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，其中正常記為0分，輕度記為1分，中度記為2分，重度記為3分。④根據(jù)萊塞斯特咳嗽問卷(LCQ)進(jìn)行評分。⑤2組咳嗽緩解時(shí)間、消失時(shí)間。⑥結(jié)束治療后半年進(jìn)行隨訪，記錄復(fù)發(fā)率。⑦出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較治療組和對照組的總有效率分別為90.38%和79.17%，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.2 2組患者治療前后日間咳嗽及夜間咳嗽癥狀積分比較治療前，2組日間咳嗽及夜間咳嗽積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組日間咳嗽及夜間咳嗽明顯改善(P<0.05)，和對照組相比，治療組的效果更加顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后日間咳嗽及夜間咳嗽癥狀積分比較 (例，

2.3 2組患者胃氣上逆證癥狀評分比較治療后，治療組與對照組胃氣上逆證的各項(xiàng)癥狀均改善(P<0.05)；治療后除胸骨后疼痛、嘈雜外，治療組其他癥狀評分均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后胃氣上逆證癥狀積分比較 (例，

2.4 2組患者LCQ積分比較治療前，各組的LCQ積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，各項(xiàng)積分均改善(P<0.05)；與對照組相比，治療組的LCQ總積分及生理、心理、社會三區(qū)域的積分均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后 LCQ 積分比較 (例，

2.5 咳嗽緩解及消失時(shí)間、復(fù)發(fā)率比較和對照組相比，治療組的咳嗽緩解及消失時(shí)間均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪半年后發(fā)現(xiàn)，和對照組相比，治療組的復(fù)發(fā)率明顯降低，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者咳嗽緩解時(shí)間、消失時(shí)間以及復(fù)發(fā)率比較 (例，

2.6 2組發(fā)生不良反應(yīng)情況治療后，對照組發(fā)生腹瀉1例，頭暈1例；治療組發(fā)生腹瀉2例；未發(fā)現(xiàn)肝腎功能異常損害。治療組與對照組的不良反應(yīng)發(fā)生率相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease，GERD)是由于多種原因引起的胃十二指腸內(nèi)容物反流進(jìn)入食管所導(dǎo)致的一種疾病[4]。其中慢性咳嗽是該病常見的不典型癥狀，稱為GERD。不過咳嗽和出現(xiàn)反流的嚴(yán)重程度之間無明顯關(guān)聯(lián)，大部分患有胃食管反流病的患者不存在反流性食管炎的臨床表現(xiàn)[5]。這就為GERD的診斷增加了難度。現(xiàn)如今GERD的原因還未得到明確的解釋，而咳嗽可能是多種因素共同作用的結(jié)果，比如食管-支氣管反射、微吸入、免疫介導(dǎo)等[6]。根據(jù)GERC的發(fā)病原因和作用機(jī)制，臨床上主要通過抑制胃酸的產(chǎn)生、提高胃動(dòng)力以及降低反流對胃腸道的刺激等方法進(jìn)行治療，但藥物治療對食管下端的結(jié)構(gòu)異常是無法做到修復(fù)的，因此抗反流藥物治療并不能根治GERC，且抗反流手術(shù)目前還沒有進(jìn)行大量臨床實(shí)踐，還不能明確其療效以及是否存在后遺癥[7]。由此看出，西醫(yī)對GERC的治療效果并不理想。

《素問·咳論》中提到：“胃咳之狀，咳而嘔”。主要提到了咳嗽和嘔吐同時(shí)并作的表現(xiàn)，并稱之為“胃咳”。其中“嘔”指的是胃氣上逆的表現(xiàn)，主要伴有惡心嘔吐、泛酸以及噯氣等臨床表現(xiàn)?！秱浼鼻Ы鹨健た人缘谖濉罚骸笆筹柖取?。這些與GERD的臨床特征相符[8]。GERD在中醫(yī)學(xué)涉及的病名有“胃咳”“肝咳”“吐酸”“內(nèi)傷咳嗽”等。GERC多因嗜食煙酒、飲食不節(jié)等因素導(dǎo)致胃失和降，灼津生痰，上犯于肺，肺氣失降，上逆而咳，或痰氣交阻于胃，升降失常，母病及子，肺氣上逆作咳[9]。從六經(jīng)氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)角度看，肺為太陰之臟，得秋金肅降之氣，胃為陽明之腑，有承降之象，二者皆以降為主，“降”為肺氣、胃氣的共有屬性，與肝、脾氣升共同維系人體臟腑氣機(jī)升降。《素問·咳論》“此皆聚于胃，關(guān)于肺”，是對咳嗽病機(jī)的概括，認(rèn)為咳逆上氣與胃相關(guān)。朱丹溪明確提出“吞酸者……出于肺胃之間”。段園志等[10]指出，該病主要是由于氣機(jī)逆亂導(dǎo)致的，因此通過肅降肺胃的手段進(jìn)行治療，能夠獲得很好的療效。

旋覆代赭湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》:“傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭石湯主之”。GERD典型癥狀除咳嗽外，還伴有胸骨后燒灼感、反酸、胃脹、噯氣等癥狀，正合“心下痞硬，噫氣不除”。旋覆代赭湯具有降逆化痰、益氣和胃之功效，肺胃同治，肅降肺胃，適用于胃氣上逆型GERD?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究提示旋覆代赭湯具有抗炎、改善食管黏膜、促進(jìn)胃動(dòng)力、抑制胃酸分泌等作用，該方目前已應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血管神經(jīng)系統(tǒng)等有關(guān)疾病的治療[11]。該研究治療組選用旋覆代赭湯加味，方中旋覆花性溫、味苦，可下痰氣，降逆止嘔；赭石甘寒質(zhì)重，降逆下氣，助旋覆花降逆化痰而止嘔。生姜祛痰散結(jié)、降逆止嘔；清半夏散結(jié)除痞、降逆和胃。生曬參、甘草、大棗補(bǔ)脾益氣，升脾之清氣，脾氣得升，胃氣得降，又可以防止赭石傷胃。黃連苦寒瀉火，配合吳茱萸之辛熱，辛開苦降，以達(dá)相反相成之效。枳殼破氣、行痰、消積；桔梗宣肺祛痰，桔梗與枳殼配伍，一升一降，一宣一散，具有宣降肺氣、開郁化痰、寬中利膈的作用。木香行氣調(diào)中；紫蘇子降氣化痰，止咳平喘，紫菀潤肺下氣、消痰止咳。諸藥合用標(biāo)本兼顧，升中有降，降中有升，能協(xié)調(diào)氣機(jī)升降，脾胃和降相因，肺之宣降有序則咳嗽自止，共奏降逆化痰、益氣和胃、理肺止咳之功。

穴位貼敷療法最早的文字記載見于《五十二病方》：“蚖……以薊印其中顛”，即以芥子泥貼敷于百會穴治療毒蛇咬傷。清代張璐在《張氏醫(yī)通》中記載“諸氣門氣喘……夏月三伏中，用白芥子涂法，往往獲效”，其中詳細(xì)記載了貼敷的適應(yīng)癥、穴位、藥物組成及劑量、貼敷方法、時(shí)間等，成為穴位貼敷防治肺系疾病的理論源流。穴位貼敷療法目前廣泛應(yīng)用于各科疾病，尤以呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病應(yīng)用為多。季坤等[12]對52例慢性咳嗽肺脾陽虛患者采用冬病夏治穴位貼敷療法治療，能明顯改善患者咳嗽及背冷癥，認(rèn)為冬病夏治穴位貼敷通過疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理臟腑氣血，溫陽散寒，溫肺利氣，活血通絡(luò)，進(jìn)一步提高陽氣、促進(jìn)血液循環(huán)、增強(qiáng)免疫力。許珊珊[13]對45例氣滯證慢性胃炎患者采用中藥穴位貼敷療法，明顯改善了患者的脘腹脹滿、納呆食少等癥狀。高陽[14]對264例慢性胃炎患者采用“冬病夏治”三伏貼治療，研究顯示三伏貼可緩解慢性胃炎患者臨床癥狀，并可改善PRO量表中的患者反流、消化不良及總體狀態(tài)情況的積分，還對慢性胃炎患者辨證分型進(jìn)行了總結(jié)，其中最為常見的是肝胃不和證和脾胃虛弱證，而三伏貼對脾胃虛弱證患者的療效優(yōu)于肝胃不和證患者。

該研究穴位貼敷法的藥物組成為：生曬參，陳皮，丁香，威靈仙，冰片。藥物中生曬參甘溫補(bǔ)脾益氣，調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)，使脾氣得升，胃氣得降；陳皮性平，理氣止咳，燥濕化痰；丁香性溫，行氣降逆，與陳皮配伍使上中二焦氣機(jī)得暢；威靈仙消骨鯁，利咽喉，且具有通行十二經(jīng)絡(luò)的特性；冰片味辛涼，利用芳香走竄的特性，達(dá)到增強(qiáng)藥力的目的，諸藥合用，達(dá)到健脾理肺、行氣降逆之功。選取貼敷的穴位有天突、中脘、脾俞、肺俞和足三里。天突、中脘屬任脈，也屬于位置取穴，天突在胸骨上窩正中，有理氣化痰、宣通肺氣、消痰止咳作用，中脘穴在胸骨下端與臍連線中點(diǎn)，有健脾、和胃、降逆的作用；肺俞、脾俞均屬足太陽膀胱經(jīng)，肺俞有治療咳嗽、氣喘等肺系疾病的作用，脾俞有治療呃逆、燒心、胃痛等脾系疾病的作用；足三里是足陽明胃經(jīng)下合穴，以調(diào)節(jié)胃蠕動(dòng)和胃酸分泌，起到健脾和胃，理氣降逆之功效。

研究結(jié)果顯示治療組總有效率90.38%明顯優(yōu)于對照組；治療后日間咳嗽及夜間咳嗽癥狀積分、LCQ積分，治療組均明顯低于對照組；治療后除胸骨后疼痛、嘈雜外，治療組其他癥狀評分均低于對照組；治療組咳嗽緩解時(shí)間、消失時(shí)間均短于對照組。隨訪半年，治療組復(fù)發(fā)率低于對照組。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所以，與西醫(yī)抗酸聯(lián)合促胃動(dòng)力藥物療法比較，旋覆代赭湯加味合中藥穴位貼敷治療胃食管反流性咳嗽療效顯著，能夠顯著改善臨床癥狀，提高療效，且具有較好的安全性。

綜上所述，基于“聚于胃，關(guān)于肺”理論，采用旋覆代赭湯加味合中藥穴位貼敷治療GERD，患者的咳嗽、咳痰、反酸、燒心、上腹脹滿等臨床癥狀均能得到顯著改善，對于患者的心理健康、社會功能等方面亦能明顯改善，療效優(yōu)于西醫(yī)抗酸聯(lián)合促胃動(dòng)力藥物療法。今后可通過多中心、大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)其臨床價(jià)值，并進(jìn)一步研究其藥物作用機(jī)制。