劉 輝

(夏邑縣人民醫(yī)院 骨一科，河南 夏邑 476400)

患者股骨頸骨折雖然發(fā)生率較低，但可能導(dǎo)致終身殘疾，對(duì)于65歲以下股骨頸骨折患者，無論移位程度如何，推薦的治療方法是解剖復(fù)位內(nèi)固定[1]，這一建議的初衷是希望保留原有的髖關(guān)節(jié)，最小化并發(fā)癥和恢復(fù)最大功能。隨著預(yù)期壽命的延長(zhǎng)，如果采用髖關(guān)節(jié)成形術(shù)治療，手術(shù)翻修的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加。年輕患者股骨頸骨折治療對(duì)我們來說是一項(xiàng)復(fù)雜的挑戰(zhàn)，最近的薈萃分析提出，其骨折相關(guān)后遺癥的發(fā)生率高達(dá)20%～30%，其中最常見的是骨折不愈合、股骨頭壞死(Osteonecrosis of the femoral head，ONFH)和固定失敗[2]。近年來中醫(yī)從整體觀念、辨證施治的角度干預(yù)治療股骨頸骨折，以減少骨折術(shù)后并發(fā)癥逐漸得到重視。本研究采用自擬方股密葆治療股骨頸骨折療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2018年12月我院骨傷科行閉合復(fù)位空心拉力螺釘內(nèi)固定術(shù)的患者共80例，隨機(jī)分為兩組各40例。其中，對(duì)照組男性29例，女性11例，平均年齡(53.46±7.06)歲，平均BMI (22.55±2.84)，創(chuàng)傷手術(shù)間隔時(shí)間平均(5.29±2.57)天，高能量創(chuàng)傷21例，低能量創(chuàng)傷19例。治療組男性25例，女性15例，平均年齡(52.08±11.78)歲，平均BMI(22.51±2.83)，創(chuàng)傷手術(shù)間隔時(shí)間平均(4.25±2.22)天，高能量創(chuàng)傷16例，低能量創(chuàng)傷24例。兩組性別、年齡、BMI、創(chuàng)傷手術(shù)間隔時(shí)間、創(chuàng)傷機(jī)制方面無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況資料

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：拍攝骨盆平片和患髖正側(cè)位片，對(duì)于因疼痛等原因造成拍攝困難，或拍攝后影響判讀者，均常規(guī)給予髖關(guān)節(jié)CT平掃或三維重建，股骨頸皮質(zhì)完整性中斷，骨折線位于股骨頸范圍內(nèi)，即診斷為股骨頸骨折[3]。(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)“腎虛血瘀證”參照《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：髖部疼痛，痛有定處，患肢腫脹，痿軟無力，皮下瘀斑、腰膝酸軟等，舌紅或淡，苔白或少苔，脈細(xì)軟或澀。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者年齡≤65歲；②新鮮股骨頸骨折，創(chuàng)傷發(fā)生時(shí)間<3周，于我院行閉合復(fù)位空心拉力螺釘內(nèi)固定手術(shù)；③患者知情同意，愿意如實(shí)提供病情變化，并能來我院復(fù)診[5]。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有重要器官的嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者，合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、腫瘤等疾病者；②合并有全身其他部位嚴(yán)重骨折者；③嗜酒及大劑量或長(zhǎng)期使用類固醇藥物史；④傷前患肢髖膝關(guān)節(jié)中、重度疼痛及活動(dòng)受限[6]。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，及時(shí)行閉合復(fù)位空心拉力螺釘內(nèi)固定術(shù)。采取硬膜外麻醉或全麻，患肢牽引下閉合復(fù)位，置于內(nèi)收內(nèi)旋位，C臂機(jī)透視滿意后，應(yīng)用克氏針平行置入固定骨折斷端，最遠(yuǎn)端導(dǎo)針貼近股骨距，透視正側(cè)位片，確定導(dǎo)針位于股骨頸內(nèi)，針尖距離關(guān)節(jié)軟骨面下5～10 mm，測(cè)量導(dǎo)針長(zhǎng)度，選擇合適空心拉力螺釘置入[7]。再次透視，置入內(nèi)固定螺釘位置滿足以下條件：①螺釘位于股骨頭內(nèi)中遠(yuǎn)端；②釘尖距股骨頭軟骨<10 mm；③最遠(yuǎn)端的螺釘緊貼股骨矩；④螺釘與股骨干縱軸夾角>130°；⑤側(cè)位片上螺釘位于股骨頸內(nèi)。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，術(shù)后1周予以自擬方股密葆方口服。方劑組成：黃芪30 g，丹參15 g，制首烏10 g，肉蓯蓉10 g，補(bǔ)骨脂10 g，牛膝10 g，杜仲10 g，續(xù)斷10 g，牡蠣30 g。將牡蠣先煎30 min后再與其他藥物共煎，上述其他藥物，加水漫過藥面3 cm，浸泡30 min，武火煮沸后文火煎煮20 min，共兩次煎煮，將兩次藥液合并共得400 mL，早、晚飯前半小時(shí)分別溫服200 mL藥液。治療中根據(jù)患者病程中臨證變化適當(dāng)加減，兼見氣滯血瘀者加桃仁、紅花、當(dāng)歸、柴胡等；見風(fēng)寒濕證者加羌活、防風(fēng)、制川烏、細(xì)辛等；見痰濕熱證者加虎杖、木瓜、薏苡仁、黃柏等；見肝腎虧虛者加仙靈脾、仙茅、狗脊等。

1.4 療效評(píng)價(jià)

所有病例隨訪時(shí)間≥1年，術(shù)后1周內(nèi)行患髖正側(cè)位片評(píng)估復(fù)位固定情況，復(fù)位質(zhì)量依據(jù)正側(cè)位片中Garden指數(shù)分組[8-10]，術(shù)后每個(gè)月行X線片檢查，直至骨折愈合，其后每6個(gè)月X線片檢查一次。術(shù)后1年行X線片檢查，判斷股骨頸短縮情況。術(shù)后6、12個(gè)月臨床隨訪，記錄關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量情況。療效標(biāo)準(zhǔn)以痊愈、有效、無效計(jì)，總有效=痊愈+有效。

觀察并記錄患者服藥后是否出現(xiàn)惡心、嘔吐、黃疸、乏力、少尿的不良反應(yīng)，必要時(shí)復(fù)查肝腎功能。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 影像學(xué)評(píng)價(jià) 記錄骨折Garden分型、Pauwel’s分型，股骨頭后傾角度，術(shù)后骨折復(fù)位、螺釘分布情況[11]。見表2。

表2 股骨頸骨折復(fù)位情況評(píng)價(jià)

1.5.2 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià) 采用Harris評(píng)分法[12]，從疼痛程度(44分)、關(guān)節(jié)功能(47分)、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(5分)和畸形(4分)4個(gè)方面對(duì)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，滿分100分。90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，小于70分為差。

1.5.3 行走能力評(píng)價(jià) 利用Kova分類法[13]，分別記錄患者術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時(shí)的情況，1級(jí)：獨(dú)立地在社區(qū)內(nèi)行走；2級(jí)：使用拐杖在社區(qū)內(nèi)行走；3級(jí)：使用助步器在社區(qū)內(nèi)行走；4級(jí)：獨(dú)立地在家中行走；5級(jí)：使用拐杖在家中行走；6級(jí)：使用助步器在家中行走；7級(jí)：無法行走。

1.5.4 生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 目前國(guó)際上廣泛應(yīng)用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(The MOS item short from health survey，SF-36)[14]對(duì)人群健康相關(guān)生活質(zhì)量(Health-related quality of life，HRQoL)進(jìn)行評(píng)估。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)評(píng)估；配對(duì)資料用t檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)評(píng)估。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)評(píng)估。P≤0.05為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療3個(gè)月后，治療組患者痊愈32例、有效6例、無效2例，總有效率為95.0%，明顯高于對(duì)照組的87.5%(P<0.05)。隨訪后，根據(jù)患者治療情況隨癥治療均痊愈。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較 (n)

2.2 兩組愈合時(shí)間比較

隨訪過程中，治療組未發(fā)現(xiàn)骨折不愈合及股骨頭壞死；對(duì)照組1例于術(shù)后15個(gè)月愈合，1例于術(shù)后18個(gè)月發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死ARCO III期，未接受手術(shù)治療，1例于術(shù)后21個(gè)月發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死ARCO IV期，行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。治療組平均愈合時(shí)間(5±2.39)個(gè)月，對(duì)照組平均愈合時(shí)間(6.72±3.18)個(gè)月，治療組較對(duì)照組愈合時(shí)間更短(P<0.05)。

2.3 Harris評(píng)分

術(shù)后6個(gè)月，治療組Harris評(píng)分(81.23±10.56)，其中優(yōu)良22例，中10例，差8例，對(duì)照組Harris評(píng)分(77.14±9.46)，其中優(yōu)良19例，中12例，差9例，兩組間無顯著差異(P>0.05)。術(shù)后12個(gè)月，治療組Harris評(píng)分(87.36±10.73)，其中優(yōu)良36例，中3例，差1例，對(duì)照組Harris評(píng)分(83.19±11.05)，其中優(yōu)良28例，中8例，差4例，兩組有顯著差異(P<0.05)。

2.4 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)

術(shù)后6個(gè)月，治療組PCS、MCS評(píng)價(jià)分別為(20.52±8.97)分、(45.64±9.24)分，高于對(duì)照組的(18.97±9.16)分、(44.36±6.25)分，兩組間無顯著差異(P=0.639)。術(shù)后12個(gè)月，治療組PCS、MCS評(píng)價(jià)分別為(41.79±10.13)分、(47.88±8.76)分，高于對(duì)照組的(38.01±9.56)分、(45.97±8.45)分，兩組有顯著差異(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后PCS、MCS得分 分)

2.5 術(shù)后隨訪療效評(píng)價(jià)

術(shù)后1年隨訪時(shí)，治療組短縮≥10 mm患者2例，少于對(duì)照組的4例，無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

末次隨訪時(shí)，治療組36例患者恢復(fù)室外活動(dòng)，其中32例可獨(dú)立行走，6例患者家中活動(dòng)為主，其中3例可獨(dú)立行走，平均步行能力得分1.58；對(duì)照組28例患者恢復(fù)室外活動(dòng)，其中24例可獨(dú)立行走，4例患者以家中活動(dòng)為主，其中2例可在家中獨(dú)立行走，平均步行能力得分1.96，兩組有顯著差異(P<0.05)。

3 討論

與髖關(guān)節(jié)置換相比，內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低且早期死亡率低，成本低，同時(shí)因?yàn)槿斯りP(guān)節(jié)的使用壽命年限問題，年輕患者將面對(duì)再次翻修手術(shù)，內(nèi)固定術(shù)是年輕股骨頸骨折的主要治療手段。但股骨頸骨折無論選擇何種治療方式，都會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生重大影響，給社會(huì)和家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[14]，對(duì)骨科醫(yī)生來說仍然十分棘手。中醫(yī)干預(yù)治療股骨頸骨折逐漸得到重視，但其實(shí)際療效如何，需要可靠的臨床試驗(yàn)證實(shí)。

股骨頸骨折的辨證隨著病情的進(jìn)展不斷變化，其總的病因?yàn)闅庋д{(diào)，有腎虛骨松為本、氣滯血瘀為標(biāo)的特點(diǎn)，故以益腎活血為治則。該方以黃芪、丹參、牛膝以及杜仲、續(xù)斷為主，治以調(diào)理氣血、舒筋活血，再加以首烏和牡蠣。方中黃芪善補(bǔ)氣生血；丹參長(zhǎng)于活血生新、祛瘀通絡(luò)，二藥相合共奏益氣活血，去瘀生新之功。配以制首烏、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、牛膝、杜仲、續(xù)斷具有補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨功效，可促進(jìn)新骨再生，諸藥合用可共奏活血通絡(luò)、補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨之功。值得一提的是，方中煅牡蠣?wèi)?yīng)用獨(dú)到，除能補(bǔ)腎納氣，還具有安神定志之效，并且牡蠣含有豐富的微量元素，其中Zn的含量最高。Zn為堿性磷酸酶(ALP)的輔基，有促進(jìn)成骨細(xì)胞分化，抑制破骨細(xì)胞活性的作用[15]，補(bǔ)骨脂毒副作用最早記載于《雷公炮炙論》，云：“性本大燥，毒”。何首烏也有肝腎損傷的臨床報(bào)道，但本研究在臨床隨訪中均未見用藥不良反應(yīng)的發(fā)生。

本研究中治療組患者骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，提示股密葆方能有效促進(jìn)股骨頸骨折愈合。該方黃芪的主要成分黃芪多糖可通過下調(diào)miR-152、上調(diào)BMP9和激活PI3K/AKT和Wnt/β-catenin通路，促進(jìn)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的增殖和成骨分化[16]。降低血清RANKL水平，提高血清OPG水平，從而降低RANKL/OPG比值，顯著減少骨鈣素和TNF-α濃度，具有抗骨質(zhì)疏松的作用[17]。目前人們普遍認(rèn)為，影響股骨頸骨折不愈合和缺血性壞死的最終因素是股骨頭的血供問題[18]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為丹參具有活血化瘀生新的功效，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，丹參主要成分丹參酮IIA可通過下調(diào)miR-28保護(hù)缺氧導(dǎo)致的細(xì)胞損傷[19]，丹參提取物能夠改善血瘀證患者血清誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮損傷引起的內(nèi)皮功能障礙，即能增加一氧化氮NO的含量、降低內(nèi)皮素ET-1的含量，激活腺苷酸活化蛋白激酶(Adenosine monophosphate activated protein kinase，AMPK)信號(hào)通路，執(zhí)行血管內(nèi)皮保護(hù)作用[20]。

本研究結(jié)果顯示，自擬方股密葆方干預(yù)治療股骨頸骨折短期療效顯著，可促進(jìn)骨折愈合、改善患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能及生理功能，具有臨床推廣價(jià)值。