王志威，江樹連

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

腰椎間盤突出癥是由多種原因造成腰椎間盤纖維環(huán)損傷，引起纖維環(huán)不同程度破裂，髓核組織從損傷部突出，神經(jīng)根或者馬尾神經(jīng)受到一定刺激、壓迫后，表現(xiàn)出的一種臨床綜合征，多發(fā)于20～65歲人群。該病是腰腿疼最常見的病因[1]，其誘發(fā)因素與勞作強(qiáng)度過高、久坐、長(zhǎng)期強(qiáng)迫體位等有關(guān)[2-3]。腰椎間盤突出癥是門診腰腿痛的常見病因，因該病住院的患者占總住院人數(shù)的1/3左右，該病的常見臨床表現(xiàn)有腰背、臀部疼痛、單側(cè)甚至雙側(cè)下肢出現(xiàn)感覺異常等，甚者可能導(dǎo)致血管損傷、周圍神經(jīng)病變等并發(fā)癥，極大影響人們的生活質(zhì)量[4]，增加家庭、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，應(yīng)給予高度重視。腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療分開放性手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)，通過長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，開放手術(shù)后骨性減壓以及融合后的椎體，容易導(dǎo)致應(yīng)力遮擋，使其鄰椎退變風(fēng)險(xiǎn)增加，造成交界性失敗；微創(chuàng)手術(shù)會(huì)出現(xiàn)殘余的髓核壓迫神經(jīng)、硬膜囊及神經(jīng)根損傷、椎間隙發(fā)生感染等，長(zhǎng)期預(yù)后不佳。保守治療大多采用口服非甾體類止痛藥物，需長(zhǎng)期服用，對(duì)胃腸道刺激及肝腎損害較大，增加了心腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者可引起出血。腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)“腰腿痛”“痹證”等范疇，其中醫(yī)治療方法主要包括針灸、推拿等，但其療效時(shí)好時(shí)壞，并且治療周期較長(zhǎng)，易于復(fù)發(fā)。本研究采用在局部封閉基礎(chǔ)上聯(lián)合腎痹湯對(duì)患者進(jìn)行治療，探討中西醫(yī)結(jié)合對(duì)于緩解患者腰痛、恢復(fù)其腰椎功能的作用，現(xiàn)將研究情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019年11月-2020年11月收治的腰椎間盤突出癥患者60例，年齡20～60歲。將其按隨機(jī)數(shù)表法平分為對(duì)照組30例與實(shí)驗(yàn)組各30例。其中實(shí)驗(yàn)組包括男15例、女15例，年齡31～57歲，平均(42.27±7.43)歲；病程3～7個(gè)月，平均(4.77±1.25)個(gè)月。對(duì)照組包括男14例、女16例，年齡32～55歲，平均(42.13±7.40)歲；病程3～6.5個(gè)月，平均(4.72±1.13)個(gè)月。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))2017》[5]中腰椎間盤突出癥中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有腰部受傷及長(zhǎng)期勞損病史；②咳嗽、打噴嚏可加劇臀部、下肢放射疼痛；③腰椎曲度改變，體檢腰部活動(dòng)受限、椎旁壓痛(+)；④受壓迫、刺激神經(jīng)，其支配部位出現(xiàn)感覺異常，嚴(yán)重者引起肌肉萎縮、痛覺過敏；⑤結(jié)合CT、MRI影像學(xué)可進(jìn)一步明確診斷；⑥痛有定處、拒按、刺痛、夜重日輕、肌膚甲錯(cuò)；⑦舌質(zhì)紫暗、瘀斑，脈象弦澀。

1.3 納入標(biāo)椎

①滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者年齡20～60歲，不限男女；③無中樞神經(jīng)損傷，且未采取其他方式治療；④患者自愿參與研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②信息缺失及未確診者；③有過敏史；④除患有腰椎間盤突出癥外還患有其他嚴(yán)重腰椎疾病者；⑤身體素質(zhì)較差及患有精神疾病者；⑥不配合本研究者。

1.5 治療方法

對(duì)照組采用局部封閉療法，具體方法：在患者腰背壓痛點(diǎn)(一般棘突、棘旁1.5～3寸)處，注射1 mL復(fù)方倍他米松(廠家：MSD Merck Sharp & Dohm AG[默沙東])，1 mL：二丙酸倍他米松5mg+倍他米松磷酸鈉2 mg+2 mL 2% 鹽酸利多卡因(山東華魯制藥有限公司，5 mL：0.1 g)，1周1次，連續(xù)治療3周。治療方法：患者取俯臥位，雙手自然放在身體兩側(cè)，定位壓痛點(diǎn)，碘伏常規(guī)連續(xù)消毒3次，用5 mL注射器抽取藥物，針頭刺入肌肉組織內(nèi)，要求回抽，避免刺破血管，再緩慢注射利多卡因及復(fù)方倍他米松混合液，完全注射后用針尖適當(dāng)松解周圍黏連組織，快速拔出注射器，無菌敷貼覆蓋，防止針眼感染，按壓2 min，囑患者臥床平躺2 h，適當(dāng)休息。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷科江樹連教授自擬腎痹湯：黃芪 50 g、牛膝30 g、茯苓20 g、五靈脂15 g、羌活15 g、威靈仙15 g、秦艽12 g、當(dāng)歸12 g、川芎12 g、桃仁12 g、甘草6 g，每劑煎取2袋，統(tǒng)一煎制，每袋150 mL，1劑/d，分早晚2次飯后溫服，療程21 d。

1.6 觀察指標(biāo)

采用腰椎治療成績(jī)?cè)u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(JOA)、Oswesttry 功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分[6-7]、視覺模擬評(píng)分(VAS)[8]；其中JOA分值越高，效果越好；ODI值和VAS值越低，效果越好。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]，治愈：直腿抬高70°以上，臨床癥狀消失，能繼續(xù)之前工作；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀減輕，體征改善；未愈：原有癥狀、體征無任何減輕。總有效率=(治愈數(shù)+顯效數(shù)+好轉(zhuǎn)數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察兩組患者治療前后疼痛情況、腰椎功能恢復(fù)情況，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組的各項(xiàng)指標(biāo)改變程度(93.3%)均明顯優(yōu)于對(duì)照組(73.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組療效比較 (n)

2.2 腰椎功能評(píng)分

兩組患者治療后與治療前相比，VAS評(píng)分明顯降低，ODI評(píng)分明顯降低，而JOA評(píng)分明顯升高。詳見表2。

表2 兩組治療前后疼痛評(píng)分和腰椎功能評(píng)分比較

3 討論

椎間盤退變是造成腰椎間盤突出癥的病理基礎(chǔ)，而造成椎間盤退變的因素主要包括：①職業(yè)因素[10]：不同職業(yè)人群，其椎間盤突出癥的發(fā)生率差異較大；②遺傳因素[11]：椎間盤退變?cè)诤艽蟪潭壬鲜怯蛇z傳因素造成的；③生物力學(xué)因素[12-13]：伴隨著間盤退變程度的加重，椎間盤纖維環(huán)與髓核自身的彈性模量降低，這種變化是均勻、對(duì)稱的，最終發(fā)生腰椎間盤突出；④其他與生活方式相關(guān)的因素。關(guān)于腰椎間盤突出癥造成腰腿痛的原因，主要有3種觀點(diǎn)：①自身免疫學(xué)說；②機(jī)械壓迫學(xué)說；③ 炎癥因子刺激學(xué)說[14-17]。西醫(yī)保守治療藥物包含消神經(jīng)水腫、激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等[18]。復(fù)方倍他米松作為糖皮質(zhì)激素的一類，有消腫鎮(zhèn)痛及抗炎的效果，可對(duì)基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)起到抑制作用，從而減少炎性因子的釋放，有效降低毛細(xì)血管的通透性，改善細(xì)胞間質(zhì)水腫及免疫反應(yīng)，使組織充血減輕。復(fù)方倍他米松是一種復(fù)方合劑，包含可溶性倍他米松磷酸鈉和微溶性二丙酸倍他米松，前者吸收較快，且迅速起效，后者雖吸收較慢，但半衰期長(zhǎng)。復(fù)方倍他米松作為長(zhǎng)時(shí)效激素，具有肌肉注射起效快、用量小的特點(diǎn)，同時(shí)對(duì)全身毒副作用較小[19]。該藥對(duì)各類炎性因子導(dǎo)致的炎癥均具有明顯抑制作用，不僅能明顯促進(jìn)炎性滲出的吸收、溶解，還可有效改善毛細(xì)血管的通透性，達(dá)到減輕疼痛的目的[20]。許多門診患者對(duì)于激素治療的副作用比較擔(dān)心，但是1支1 mL復(fù)方倍他米松僅僅相當(dāng)于46.67 mg強(qiáng)的松劑量，而強(qiáng)的松每日生理使用量5～10 mg，3周使用3支，換算成強(qiáng)的松為每日量6.67 mg，因此，這種小劑量的使用具有較高安全性[21]。

明代王肯堂編寫的《證治準(zhǔn)繩腰胯痛》提到：“腰痛牽引足膝腰胭，徹夜疼痛。”[22]這種疼痛的描述與腰突壓迫坐骨神經(jīng)引起的下肢放射痛非常相似。其致病內(nèi)因是正氣虧虛，外因是風(fēng)、熱、寒、濕侵襲腰背部的經(jīng)絡(luò)，造成氣血阻滯、血脈凝滯，不通則痛[23]?；诖耍甸g盤突出癥的治則應(yīng)以行氣活血、通絡(luò)止痛為要。腎痹湯中黃芪補(bǔ)氣利水、行滯通痹，氣為血之帥，氣行血?jiǎng)t行；牛膝養(yǎng)肝益腎、化瘀通絡(luò)，兩藥合用，共奏行氣活血之效；茯苓利水滲濕、健脾；當(dāng)歸養(yǎng)血、和血止痛、調(diào)節(jié)免疫；五靈脂活血化瘀止痛；川芎行氣活血、祛風(fēng)、止痛；羌活祛風(fēng)止痛、散寒除濕；威靈仙祛風(fēng)濕、通經(jīng)活絡(luò)、止痹痛；桃仁活血祛瘀；甘草緩急止痛、清熱解毒、調(diào)和藥性。諸藥配伍合用，隨證加減，共奏活血化瘀、行氣止痛之效，同時(shí)可以增強(qiáng)療效，避免不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述，腰椎間盤突出癥患者采用腎痹湯結(jié)合局部封閉治療臨床效果顯著，比單獨(dú)使用封閉治療效果更佳，預(yù)后更好，治療上安全性更高，值得臨床推廣應(yīng)用。