馬春成，李葉枚，伍勁華

(暨南大學(xué)附屬江門市五邑中醫(yī)院，廣東 江門 529000)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)是由新型冠狀病毒引起的、可人際間感染的急性呼吸道傳染病。該病具有較強(qiáng)的傳染性，呼吸道飛沫及密切接觸是其主要傳播途徑，患者糞、尿中可分離出新型冠狀病毒，暴露環(huán)境下可能出現(xiàn)因糞便及尿液污染環(huán)境造成的氣溶膠及接觸傳播[1]，人群普遍易感，具有廣泛流行性。新冠肺炎屬中醫(yī)學(xué)“寒濕疫”范疇，主要證候要素是寒、濕、燥、毒，其中寒濕邪氣致病的特點(diǎn)明顯，表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜、燥濕相兼、虛實(shí)并見[2]。COVID-19以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀。重癥患者可出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴(yán)重者可迅速發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克等[3]。但目前患者多數(shù)為普通型和輕型[4]，經(jīng)過對癥治療，絕大多數(shù)患者已臨床治愈。

隨著新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期患者的逐漸增加，此類患者的用藥也成為公眾關(guān)注的焦點(diǎn)。在目前沒有特效藥的情況下，中醫(yī)藥治療發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，我院作為廣東省江門市定點(diǎn)隔離醫(yī)院，對于收治的18例新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期患者予以加減五葉蘆根湯聯(lián)合艾灸調(diào)適法綜合治療，探討綜合治療法對新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期患者治療中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取本院于2020年2月-2020年3月收治的18例COVID-19恢復(fù)期患者，所有患者均符合國家衛(wèi)生健康委員會(huì)《新型冠狀病毒感染的肺炎的診療方案(試行第六版)》[5]的出院標(biāo)準(zhǔn)：①體溫恢復(fù)正常3天以上；②呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)；③肺部影像學(xué)顯示炎癥明顯吸收；④連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性(采樣時(shí)間間隔至少1天)。同時(shí)符合《廣東省新冠肺炎防控指揮辦醫(yī)療救治組關(guān)于加強(qiáng)出院患者跟蹤與隨訪的通知》[6]中的出院條件：(1)連續(xù)兩次(采樣間隔不小于24 h)鼻咽拭子(或下呼吸道分泌物)+肛拭子均為陰性；(2)肺部影像學(xué)改變達(dá)到①或②+③：①病灶面積縮小≥50%，沒有新的滲出病灶，②病灶密度降低≥50%，沒有新的滲出病灶，③少量的胸腔積液吸收，或無增加。

1.2 主要試劑與儀器

PCR儀(美國ABI7500)，NPA-32P核酸提取儀及其配套R(shí)NA提取試劑(杭州博日公司)，擴(kuò)增試劑：新型冠狀病毒2019-nCoV核酸檢測試劑盒，熒光PCR法(中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司)。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

采集我院收治的18例COVID-19恢復(fù)期患者靜脈血，但因患者及患者家屬因素導(dǎo)致部分患者的靜脈血未能采集或未能完成前后對比，故予以剔除，最終收集15例COVID-19恢復(fù)期患者的靜脈血，其中包含3例復(fù)陽患者。血常規(guī)檢測采用西斯美康XE5000全自動(dòng)血液分析儀檢測。為確保人員、實(shí)驗(yàn)室以及樣本的生物安全，以上所有樣本采集、運(yùn)輸、實(shí)驗(yàn)室操作均嚴(yán)格參照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》[5]執(zhí)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般臨床特點(diǎn)

我院收治隔離的18例新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期患者中男性12例，女性6例，年齡6～64歲，其中5例復(fù)陽患者，男性4例，女性1例。收集患者臨床資料：①臨床癥狀：5例無任何不適，10例口干，6例偶有咳嗽，4例乏力，9例小便黃，6例夜寐較差；②舌象：15例紅舌，1例絳舌，1例淡白舌；17例膩苔，其中白膩苔10例(58.8%)，黃膩苔7例(41.2%)，1例薄白苔。復(fù)陽患者臨床癥狀：2例咳嗽咳痰，2例口干口苦，1例乏力，2例大便干結(jié)，1例失眠、焦慮。

2.2 心理狀況特點(diǎn)

我院定期對所有醫(yī)學(xué)隔離的COVID-19恢復(fù)期患者進(jìn)行心理評估，包括心理狀態(tài)自評量表(SDS)、簡明疲勞量表。統(tǒng)計(jì)簡明疲勞量表發(fā)現(xiàn)所有患者在隔離期間沒有產(chǎn)生不尋常的疲勞或勞累感；極大多數(shù)患者在隔離期間隨著時(shí)間的增加心理狀況有所波動(dòng)，但經(jīng)過心理調(diào)適患者的心理狀況波動(dòng)較為平穩(wěn)，極少數(shù)患者隨著隔離時(shí)間的增加產(chǎn)生情緒低沉，悶悶不樂感，經(jīng)過心理調(diào)適治療后心理狀態(tài)很快恢復(fù)，這提醒我們應(yīng)關(guān)注COVID-19恢復(fù)期患者的心理健康。

2.3 應(yīng)用綜合療法前后血常規(guī)、CRP結(jié)果比較

所統(tǒng)計(jì)的15例COVID-19恢復(fù)期患者中絕大多數(shù)患者的白細(xì)胞、粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、CRP于應(yīng)用綜合療法前后均在正常范圍內(nèi)波動(dòng)，少數(shù)患者的白細(xì)胞、粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、CRP應(yīng)用綜合療法后恢復(fù)正常水平，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；絕大多數(shù)患者血紅蛋白應(yīng)用綜合療法后在正常范圍內(nèi)有所波動(dòng)，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 應(yīng)用綜合療法前后血常規(guī)、CRP結(jié)果比較

2.4 應(yīng)用綜合療法前后免疫學(xué)項(xiàng)目結(jié)果比較

所統(tǒng)計(jì)的15例COVID-19恢復(fù)期患者中絕大多數(shù)患者的c3、c4、IgA、IgM于應(yīng)用綜合療法前后均無明顯波動(dòng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；所有患者IgG有所下降，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表2。

表2 應(yīng)用綜合療法前后免疫學(xué)項(xiàng)目結(jié)果比較

2.5 復(fù)陽患者應(yīng)用綜合療法前后實(shí)驗(yàn)室結(jié)果比較

對3例COVID-19復(fù)陽患者血液指標(biāo)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示患者的白細(xì)胞、粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血紅蛋白在應(yīng)用綜合療法前后均在正常范圍內(nèi)波動(dòng)，淋巴細(xì)胞、血紅蛋白緩慢上升，CRP有下降變化趨勢。詳見圖1。

圖1 復(fù)陽患者應(yīng)用綜合療法前后血常規(guī)、CRP變化

另外，復(fù)陽患者的IgG、IgA、IgM、c3、c4在應(yīng)用綜合療法前后均在正常水平內(nèi)波動(dòng)，IgG、IgA、c4呈緩慢下降趨勢。詳見圖2。

圖2 復(fù)陽患者應(yīng)用綜合療法前后免疫學(xué)指標(biāo)變化

3 討論

COVID-19是一種新發(fā)傳染病，人群普遍易感。其傳播過程分為三大階段：海鮮市場暴露所致的局部暴發(fā)階段、疫情擴(kuò)散形成的社區(qū)傳播階段、疫情蔓延形成的大范圍傳播階段[4]。其流行特征如吳又可在《溫疫論》中所言：“疫者感天地之癘氣，無論老幼強(qiáng)弱，觸之即病”，故中醫(yī)將其命名為“疫病”。

結(jié)合五運(yùn)六氣理論，己亥之年自然界木強(qiáng)土弱，天人相應(yīng)，人體之氣表現(xiàn)為肝強(qiáng)脾弱，加之今年嶺南地區(qū)冬季應(yīng)寒反溫，春季春風(fēng)過暖形成溫?zé)嵋甙O之邪侵犯人體[7]，在外感受風(fēng)熱疫毒，在內(nèi)肝火偏盛，脾土不足，故本次瘟疫屬于“木疫”。其核心病機(jī)為風(fēng)熱疫毒外襲內(nèi)侵，肝強(qiáng)脾弱氣機(jī)失利[8]。脾弱運(yùn)化無權(quán)，濕邪內(nèi)生，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，木勝乘土，導(dǎo)致水濕內(nèi)阻進(jìn)一步加重而發(fā)病。目前，大部分中醫(yī)學(xué)者、專家認(rèn)為濕邪為本病的重要致病因素，如王玉光等[9]認(rèn)為本病病因?qū)傩砸浴皾瘛睘橹?；馬戰(zhàn)平等[10]認(rèn)為本病的核心病機(jī)是“濕邪”。

本研究中18例恢復(fù)期患者入院時(shí)可見咳嗽、口干、乏力、小便黃、夜寐差等癥，此之為何？溫邪上受，首先犯肺，肺失宣肅，則為咳；濕困脾土，脾胃虛損，脾失健運(yùn)，水谷精微無以充，化血無力，營血不足，筋肉失濡，則乏力，正如《讀醫(yī)隨筆·氣血精神論》所載：“營氣者，出于脾胃，以濡筋骨、肌肉、皮膚，充滿推移于血脈之中而不動(dòng)者也”；外感風(fēng)熱、濕毒化熱，且COVID-19患者在治療時(shí)多以苦寒、苦溫之品，進(jìn)一步耗氣傷陰，故口干、小便黃；患者久病，脾胃已虛，心神失養(yǎng)，故寐差。溫病后期，濕邪未盡，故而大多數(shù)患者苔白膩；部分風(fēng)熱猶存，脾濕與風(fēng)熱相合化熱，故苔黃膩。濕性纏綿、黏滯，最易耗氣傷陰，邪正斗爭日久，經(jīng)治療濕邪雖退，但正氣未復(fù)，若復(fù)感風(fēng)熱疫毒，或再發(fā)本病，18例恢復(fù)期患者中5例出現(xiàn)復(fù)陽，因復(fù)感風(fēng)熱疫毒，進(jìn)一步傷及陰液，故大便干結(jié)。

針對COVID-19恢復(fù)期患者余邪未盡、濕阻中焦、氣陰兩傷之證，我院予以《濕熱病篇》在“濕溫時(shí)疫治療法”中所載治療濕熱病后期余邪未盡之證的五葉蘆根湯加減，并聯(lián)合艾灸調(diào)適法(中脘穴、大椎穴、身柱穴)綜合治療。向陽等[11]通過研究蘆根五葉湯的網(wǎng)絡(luò)作用機(jī)制表明薛氏五葉蘆根湯所含活性成分具有調(diào)控新型冠狀病毒相關(guān)靶標(biāo)的生物活性，具有臨床防控新型冠狀病毒肺炎的潛力；秦會(huì)幫等[12]通過臨床應(yīng)用表明艾灸中脘穴可疏通腹部經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)氣健脾和胃、扶正祛邪；婁必丹[13]表示大椎穴作為手足三陽經(jīng)與督脈的交會(huì)點(diǎn)，灸之可通調(diào)督陽、固衛(wèi)安營，達(dá)到抗炎免疫之功；朱文蓮等[14]通過試驗(yàn)表明艾灸天柱穴可調(diào)攝陽氣，從而改善體質(zhì)、增強(qiáng)身體機(jī)能。

而通過臨床應(yīng)用加減五葉蘆根湯聯(lián)合艾灸調(diào)適法，所有恢復(fù)期患者的癥狀均有不同程度的改善，除1例患者偶有腹瀉、鼻塞，1例患者稍口干外，其余患者臨床癥狀全部好轉(zhuǎn)，無明顯不適，臨床癥狀改善率為88.9%，復(fù)陽患者應(yīng)用綜合療法后臨床癥狀全部改善，無明顯不適，臨床癥狀改善率為100%，且患者連續(xù)兩次(采樣間隔不小于24 h)鼻咽拭子(或下呼吸道分泌物)+肛拭子均為陰性。另應(yīng)用綜合療法后患者舌脈資料如下：17例淡紅舌，1例淡白舌；17例薄白苔，1例薄黃膩苔，對比患者剛?cè)朐簳r(shí)的舌脈，經(jīng)應(yīng)用綜合療法后絕大多數(shù)患者舌脈均有改善。血細(xì)胞項(xiàng)目作為診療COVID-19的重要參考[15]，我院分析所收錄的15例COVID-19恢復(fù)期患者的相關(guān)血液指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用綜合療法前后，絕大多數(shù)患者的白細(xì)胞、粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、CRP均處于正常范圍內(nèi)，保持相對穩(wěn)定；所有患者的血紅蛋白水平均有所提升；所有患者的c3、c4、IgA、IgM無明顯變化，IgG均有所下降，而IgM作為機(jī)體急性感染的重要指標(biāo)、IgG作為機(jī)體感染后恢復(fù)期的重要指標(biāo)，其波動(dòng)表明應(yīng)用綜合療法前后患者的免疫功能狀態(tài)穩(wěn)定。而復(fù)陽患者在應(yīng)用綜合療法前后白細(xì)胞、粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血紅蛋白均處于正常水平，免疫功能狀態(tài)亦穩(wěn)定。

除了關(guān)注COVID-19恢復(fù)期患者的臨床癥狀狀況外，我院還極為重視所有患者的心理狀況。周小東[16]認(rèn)為確診住院接受救治的新型冠狀病毒肺炎患者中，輕型或普通型患者出現(xiàn)心理危機(jī)和相關(guān)行為問題較多；而重型和危重型患者則很少出現(xiàn)心理危機(jī)和相關(guān)行為問題。董人齊等[17]通過調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)疫情期間隔離人員相比未隔離人員存在較多的負(fù)性情緒，主要表現(xiàn)為對自身及家人健康狀況不確定的焦慮、緊張情緒。操靜等[18]通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)COVID-19患者存在一定的焦慮與抑郁。通過對我院收治的18例COVID-19恢復(fù)期患者的心理狀況分析發(fā)現(xiàn)，極少數(shù)患者會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。焦慮、抑郁等負(fù)面情緒的出現(xiàn)會(huì)導(dǎo)致患者不配合甚至拒絕醫(yī)療干預(yù)行為，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。中醫(yī)認(rèn)為“思傷脾，恐傷腎”，不良情緒會(huì)引起脾腎功能失常，進(jìn)而導(dǎo)致水濕代謝異常，濕邪伏藏于內(nèi)，當(dāng)患者再次感受風(fēng)熱疫毒外邪，極易復(fù)發(fā)。在應(yīng)用綜合療法的同時(shí)我院針對所有患者的自身心理狀況采用不同的心理調(diào)適法，包括移情易性法、情志相勝法、正念寧心法、音樂調(diào)適法等。其中移情易性法、情志相勝法可平衡陰陽、調(diào)理臟腑，音樂調(diào)適法可調(diào)節(jié)情緒、調(diào)理脾腎[19]。

綜上所述，COVID-19作為一種新發(fā)疾病，人們對疾病的認(rèn)識(shí)正在逐步完善，目前大多數(shù)患者已臨床治愈，但治療后期及恢復(fù)期的生活質(zhì)量仍值得我們關(guān)注。加減五葉蘆根湯聯(lián)合艾灸調(diào)適法能有效改善恢復(fù)期患者的臨床癥狀，提升患者生活質(zhì)量，促進(jìn)患者回歸正常生活，并且應(yīng)用綜合療法者的免疫狀態(tài)穩(wěn)定，對COVID-19恢復(fù)期患者的治療方案具有重要的參考價(jià)值。