李 平，劉松濤,2，陳志艷，陳 菁,2*

(1.湘南學(xué)院附屬醫(yī)院(臨床學(xué)院)，湖南 郴州 423000；2.湘南學(xué)院 康復(fù)學(xué)院，湖南 郴州 423000)

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎(Adolescent idiopathic scoliosis，AIS) 指在青春成長(zhǎng)期骨骼未完全成熟時(shí)，受遺傳因素、不良生活習(xí)慣等影響，造成的脊柱三維結(jié)構(gòu)性側(cè)凸，嚴(yán)重影響青少年生長(zhǎng)發(fā)育和心理健康[1-2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，其在青少年人群中占比為1.5%～3%[3]。此外，其病情前期癥狀具有隱匿性，如未及時(shí)診治干預(yù)，則可出現(xiàn)剃刀背、高低肩及長(zhǎng)短腳等形態(tài)異常，嚴(yán)重者可影響心肺功能，甚者會(huì)對(duì)神經(jīng)造成不可逆損傷[4]。因此，對(duì)于AIS患者應(yīng)早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。

目前，施羅特療法作為治療AIS主要方法之一，其療效已被循證醫(yī)學(xué)廣泛證實(shí)[5]。但部分青少年依從性差，導(dǎo)致治療療效不佳，因此還需采取主動(dòng)干預(yù)措施治療。近年來(lái)，隨著肌筋膜鏈理論的引入、發(fā)展和完善，其已作為治療AIS的新興治療方法。此外，中國(guó)傳統(tǒng)推拿手法因其方便、無(wú)創(chuàng)、舒適等優(yōu)點(diǎn)，亦在臨床中廣泛使用[6]。因此，湘南學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基于大量基礎(chǔ)及臨床工作的驗(yàn)證，研究了基于肌筋膜鏈理論采用推拿手法聯(lián)合施羅特療法對(duì)青少年脊柱側(cè)彎Cobb角參數(shù)、軀干旋轉(zhuǎn)角、冠狀面影像學(xué)參數(shù)及SRS-22評(píng)分的影響，從而為治療提供了新思路、新方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2021年1月在湘南學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科完成治療的青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各30例。對(duì)照組采用施羅特療法，男性12例，女性18例，年齡9～17歲，平均年齡(13.513±2.214)歲；病程4～25個(gè)月，平均病程(15.821±4.031)個(gè)月，病變部位：胸段12例、胸腰段10例、腰段18例。觀察組采用肌筋膜鏈推拿手法結(jié)合施羅特療法，男性13例，女性17例，年齡9～18歲，平均年齡(13.322±2.612)歲；病程6～30個(gè)月，平均病程(15.325±4.175)個(gè)月，病變部位：胸段13例、胸腰段9例、腰段17例，兩組年齡、病程、病變部位對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，資料具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合2015年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中國(guó)整脊常見病診療指南》關(guān)于AIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)符合上述特發(fā)性脊柱側(cè)彎癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)Cobb角>10°且Cobb角<45°；(4)患者年齡在9～18歲；(5)脊柱全長(zhǎng)X線顯示有胸椎段側(cè)彎、胸/腰段側(cè)彎或腰椎段側(cè)彎；(6)自愿接受本試驗(yàn)治療，且同意治療期間不接受其他方法治療(包括手術(shù)者)[7]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)先天性或任何其他明確病因引起的脊柱繼發(fā)性側(cè)彎；(2)合并有嚴(yán)重的心腦血管疾病及體質(zhì)嚴(yán)重虛弱者；(3)年齡在9歲以下及18歲以上者；(4)Cobb角>45°或手術(shù)指征明確、不宜非手術(shù)治療者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組[8]采取施羅特體操，其動(dòng)作主要包括“簡(jiǎn)易三維運(yùn)動(dòng)”“50X運(yùn)動(dòng)”“門柄運(yùn)動(dòng)”“肌肉圓柱運(yùn)動(dòng)”“池塘上的青蛙運(yùn)動(dòng)”等。運(yùn)動(dòng)方向根據(jù)頂椎定位，頂椎定位在胸椎、胸腰段向脊柱側(cè)凸相反方向運(yùn)動(dòng)，定位在腰段向脊柱側(cè)凸相同方向運(yùn)動(dòng)。治療時(shí)間3次/周，每次1 h，共24周。

1.5 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)

(1)軀干旋轉(zhuǎn)角：在Adam試驗(yàn)下患者兩腳并立，自然站立，雙手合十，緩慢彎腰，醫(yī)者在背后觀察背部?jī)蓚?cè)肌肉平衡，并用Scoliometer測(cè)量角度。

(2)Cobb角參數(shù)：距離骶骨正中線距離最遠(yuǎn)的確定為脊柱側(cè)凸的頂椎。上、下端椎為側(cè)凸中向脊柱側(cè)凸凹側(cè)傾斜度最大的椎體。在上端椎的椎體上緣劃一橫線，且在下端椎椎體的下緣劃一橫線。對(duì)此兩橫線各作一垂直線，這二條垂直線的交角就是Cobb 角。

(3)冠狀面影像學(xué)參數(shù)失衡、平衡狀態(tài)與平衡差距(CBD)[9]：平衡差距為骶骨中垂線(CSVL)和頸7鉛垂線(C7PL)之間的距離。此外，當(dāng)C7PL偏移CSVL左側(cè)，或右側(cè)的垂直距離超>20 mm定義為失衡組，≤20 mm時(shí)定義為平衡組。

(4)SRS-22生活質(zhì)量量表：該量表有 22 個(gè)條目，包括功能/活動(dòng)度、疼痛、自我形象/外觀、精神健康(Mental health)、治療滿意度等5 個(gè)測(cè)評(píng)域。每個(gè)問(wèn)題1～5分，評(píng)分越高生活質(zhì)量越高。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組AIS患者治療前后軀干旋轉(zhuǎn)角度比較

治療前兩組患者軀干旋轉(zhuǎn)角度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后軀干旋轉(zhuǎn)角度均明顯高于同組患者治療前(P<0.05)，且軀干旋轉(zhuǎn)角度顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后軀干旋轉(zhuǎn)角度情況比較

2.2 兩組AIS患者治療前后Cobb角度對(duì)比

治療前兩組患者Cobb角度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后Cobb角度均明顯高于同組患者治療前(P<0.05)，且Cobb角度顯著高于對(duì)照組患者(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后Cobb角度角度情況比較

2.3 兩組AIS患者治療前后CBD比較

治療前兩組患者CBD參數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后CBD參數(shù)均明顯高于同組患者治療前(P<0.05)，且CBD參數(shù)評(píng)分顯著高于對(duì)照組患者(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后CBD參數(shù)情況對(duì)比

2.4 兩組AIS患者冠狀面影像學(xué)失衡、平衡比較

治療前兩組患者失衡、平衡情況比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.082，P=0.774>0.05)；治療后2組患者失衡、平衡情況比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.455，P=0.020<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后失橫、平衡情況比較 [n(%)]

2.5 兩組AIS患者治療前后SRS-22評(píng)分對(duì)比

治療前兩組患者SRS-22評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后SRS-22評(píng)分均明顯高于同組治療前(P<0.05)，且SRS-22評(píng)分顯著高于對(duì)照組患者(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前后SRS-22評(píng)分情況比較 分)

3 結(jié)論

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎(AIS)是常見的青少年脊柱畸形，病變椎體多表現(xiàn)為冠狀面、矢狀面及額狀面的非先天性三維脊柱畸形，好發(fā)于10～18歲青春期青少年，其在青少年中患病率為2%～3%，男女發(fā)病比例為1∶8[10]。目前，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，多認(rèn)為與先天遺傳因素、骨骼組織發(fā)育失常、內(nèi)分泌功能失調(diào)及后天不良姿勢(shì)等因素有關(guān)。目前，AIS患者可引起剃刀背、高低肩及長(zhǎng)短腳等形態(tài)異常，嚴(yán)重者引起胸廓畸形，從而影響心肺功能，甚者可對(duì)神經(jīng)造成不可逆的損傷[11]。因此，對(duì)于AIS患者應(yīng)早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。

目前，國(guó)內(nèi)外治療主要分為手術(shù)治療及非手術(shù)治療。手術(shù)治療是目前公認(rèn)最有效的方法，但存在創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥等不可預(yù)知因素，且術(shù)后需一段時(shí)間佩戴支具，對(duì)青少年健康生長(zhǎng)產(chǎn)生心理影響[12]。因此，手術(shù)治療多應(yīng)用于Cobb角>40°以上及伴有畸形較重、長(zhǎng)期疼痛及神經(jīng)受損者。對(duì)于其他患者則多主張矯形器、運(yùn)動(dòng)康復(fù)及非手法治療。矯形器即為支具治療，其目的在于延緩側(cè)凸進(jìn)展區(qū)間。但支具存在價(jià)格昂貴、穿戴體驗(yàn)感差等因素，多適用于中度患者及風(fēng)險(xiǎn)因素較高的患者[13]。因此，在AIS發(fā)病前期及角度、癥狀較輕時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)失衡的脊柱生物力學(xué)狀態(tài)，從而恢復(fù)脊柱曲度。其中，施羅特療法作為非手術(shù)治療第一選擇，其是由德國(guó)專家Katharina經(jīng)大量實(shí)踐創(chuàng)立，在上世紀(jì)20年代經(jīng)Weiss博士傳承并創(chuàng)新，經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐，將脊柱側(cè)凸分為“3C、3CH、3CTL、3CT、4C、4CTL、4CT”共7個(gè)模式[14]。施羅特療法主要根據(jù)不同側(cè)凸模式選擇不同方向動(dòng)作。其動(dòng)作分為“簡(jiǎn)易三維運(yùn)動(dòng)”“50X運(yùn)動(dòng)”“門柄運(yùn)動(dòng)”“肌肉圓柱運(yùn)動(dòng)”“池塘上的小青蛙運(yùn)動(dòng)”等，在于調(diào)整正確的呼吸模式，調(diào)節(jié)錯(cuò)誤的軀干模塊運(yùn)動(dòng)，重建正確脊柱平衡狀態(tài)。同時(shí)，通過(guò)對(duì)凹側(cè)肌肉訓(xùn)練，調(diào)整兩側(cè)肌力平衡，不僅增加了相關(guān)節(jié)段肌肉力量，更重要的是通過(guò)強(qiáng)化大腦對(duì)脊柱肌肉的本體感覺(jué)反饋控制，重塑正確的大腦神經(jīng)肌肉募集模式，最終使得脊柱的姿態(tài)及運(yùn)動(dòng)模式盡可能趨近正常。

但在臨床實(shí)踐中，部分青少年依從性較差，難以規(guī)律、長(zhǎng)期且按時(shí)堅(jiān)持，對(duì)于這類患者，單一的施羅特療法存在明顯短板，適當(dāng)?shù)氖址ǜ深A(yù)措施很有必要。其中，中醫(yī)傳統(tǒng)推拿手法為中醫(yī)的傳統(tǒng)瑰寶，其簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)已得到證實(shí)。中醫(yī)學(xué)將青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎歸為“龜背”范疇，《小兒衛(wèi)生總微論·龜背論》曾提到：“小兒有龜背者，由兒在嬰小時(shí)，脊骨未成，強(qiáng)令獨(dú)坐，則背隆阜……致背高隆起，若龜殼之狀”，其所描述的龜背癥狀與本病中剃刀背表現(xiàn)相類似。本病多因先天不足、肝腎虧虛，加之外邪侵入，致使機(jī)體筋骨不榮、動(dòng)靜不調(diào)，引發(fā)諸癥，在臨床治療時(shí)應(yīng)以筋骨并治、動(dòng)靜結(jié)合為基本治則。近年來(lái)，隨著肌筋膜鏈理論運(yùn)用技術(shù)傳入國(guó)內(nèi)，其經(jīng)過(guò)不斷發(fā)展完善，已逐漸形成完整體系。該理論認(rèn)為AIS主要病機(jī)在于前深鏈紊亂，導(dǎo)致體側(cè)鏈上腰方肌和后功能鏈上肩背闊肌為了代償而側(cè)彎，出現(xiàn)肌肉過(guò)度緊張，螺旋鏈上的腹斜肌為了代償前深鏈及脊柱側(cè)彎而產(chǎn)生改變，長(zhǎng)此以往可導(dǎo)致肌纖維撕裂、鈣化及肌組織縮短，影響青少年正常生長(zhǎng)發(fā)育，使肌肉及骨骼組織難以恢復(fù)正常[15]?；诖耍谇捌诖罅炕A(chǔ)及臨床工作的驗(yàn)證下，本課題在肌筋膜鏈理論下采用推拿手法，結(jié)合施羅特療法治療AIS患者并觀察其療效，以期為今后治療AIS提供新思路。

相關(guān)研究表明，Cobb角是評(píng)價(jià)及預(yù)防脊柱側(cè)凸的金指標(biāo)[16]。冠狀面平衡也是衡量脊柱側(cè)彎的一個(gè)重要影像學(xué)指標(biāo)，其主要通過(guò)測(cè)量頸7鉛垂線與骶骨中垂線的相關(guān)距離進(jìn)行判斷。軀干旋轉(zhuǎn)角作為三維冠狀面解剖面旋轉(zhuǎn)評(píng)價(jià)的重要標(biāo)志亦參與了AIS評(píng)定。因此，當(dāng)確診AIS后，如何減少Cobb角、軀干旋轉(zhuǎn)角是避免側(cè)凸繼續(xù)加重及減少脊柱畸形的重要目標(biāo)，而冠狀面平衡亦是干預(yù)后評(píng)定AIS的重要指標(biāo)。

從結(jié)果可知，采用肌筋膜鏈推拿手法結(jié)合施羅特療法后可有效減少Cobb角、軀干旋轉(zhuǎn)角，說(shuō)明肌筋膜鏈推拿手法可有效減少體側(cè)鏈、螺旋鏈、后功能鏈、前深鏈的肌筋膜張力，恢復(fù)脊柱兩側(cè)肌肉張力平衡，糾正紊亂椎體位置。冠狀面影像學(xué)參數(shù)得以更好平衡，說(shuō)明肌筋膜鏈推拿手法緩解肌肉痙攣及改善姿態(tài)異常肌肉電生理變化，調(diào)節(jié)脊柱周圍的肌肉韌帶，使結(jié)構(gòu)異常脊椎位置的影響恢復(fù)正常，從而達(dá)到恢復(fù)冠狀面椎體平衡的目的。但其對(duì)提高生活質(zhì)量尚未得以證實(shí)，多考慮與部分AIS患者早期癥狀的隱匿性有關(guān)。

綜上，筋膜鏈理論推拿手法結(jié)合施羅特療法可有效降低軀干旋轉(zhuǎn)角、Cobb角度數(shù)，且可縮短冠狀面CBD差距，利于恢復(fù)冠狀面椎體平衡。而其對(duì)于提高生活質(zhì)量尚未得以證實(shí)，也尚未對(duì)矢狀位參數(shù)進(jìn)行研究分析，在一定程度上限制了其療效。