李煥發(fā)， 孟 強(qiáng)， 劉 永， 武 昊， 張 華

發(fā)作先兆是癲癇發(fā)作過程的一部分，是指在局部運(yùn)動(dòng)性發(fā)作或全面性發(fā)作之前出現(xiàn)的感覺癥狀，在顳葉癲癇中很常見，典型表現(xiàn)為內(nèi)臟感覺(如胃氣上涌、惡心)、精神心理癥狀(如心慌、恐懼、幻覺)、體驗(yàn)性感覺(如似曾相識(shí)或陌生感)、嗅覺和味覺異常等，且部分發(fā)作先兆在癲癇術(shù)前評估中具有一定的定側(cè)或定位價(jià)值[1，2]。此外，以往有報(bào)道提示具有不同先兆的顳葉癲癇患者其術(shù)后療效也存在差異[3，4]。本文對我中心收治的手術(shù)治療的顳葉癲癇患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較有無發(fā)作先兆顳葉癲癇患者間的臨床特征及術(shù)后療效，為顳葉癲癇的臨床診治提供更多理論參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入2011年1月至2018年12月我中心行手術(shù)治療的顳葉癲癇患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有完善的癲癇綜合術(shù)前評估資料，包括癲癇發(fā)作相關(guān)的病史及輔助檢查資料如視頻腦電圖及癲癇序列MRI；(2)手術(shù)方式包括標(biāo)準(zhǔn)前顳葉切除、僅顳葉病變切除和標(biāo)準(zhǔn)前顳葉+顳葉病變切除。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有顳葉外病變。

1.2 術(shù)前評估 所有患者的基本信息及病史信息均在行長程視頻腦電監(jiān)測時(shí)采集并錄入癲癇患者信息管理系統(tǒng)，患者基本信息及病史信息來源為患者本人或親近家屬。腦電圖為日本光電9200K腦電圖儀按照國際10-20系統(tǒng)所描記，絕大部分患者均加用蝶骨電極描記，描記時(shí)間至少24 h，均包括清醒-睡眠周期的腦電記錄。MRI均為1.5-3.0T癲癇序列MRI，成像序列包括軸位T1/T2/Flair像、冠狀位T1/T2/Flair像和矢狀位T1像，層厚3 mm無間距掃描。部分患者術(shù)前評估檢查還包括正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET)和顱內(nèi)電極監(jiān)測和皮質(zhì)電刺激。

1.3 手術(shù)及隨訪 手術(shù)均在全麻的狀態(tài)下進(jìn)行，且為同一術(shù)者操作，手術(shù)方式根據(jù)綜合的術(shù)前評估后進(jìn)行的包括標(biāo)準(zhǔn)的前顳葉切除、僅顳葉病變切除和標(biāo)準(zhǔn)前顳葉+顳葉病變切除，術(shù)后隨訪方式包括門診復(fù)診、電話及網(wǎng)絡(luò)隨訪，術(shù)后隨訪(41.5±22.9)m，療效按Engel分級(jí)，為方便統(tǒng)計(jì)將EngelⅠ級(jí)歸類為術(shù)后無發(fā)作，Engel Ⅱ～Ⅳ級(jí)歸類為術(shù)后有發(fā)作。

1.4 研究分組及組間比較 發(fā)作先兆按最常見的解剖定位分為內(nèi)側(cè)顳葉型、外側(cè)顳葉型、顳葉外型及非特異型[5]。內(nèi)側(cè)顳葉型包括精神心理癥狀、認(rèn)知和情感先兆、自主先兆、嗅覺和味覺先兆；外側(cè)顳葉型包括眩暈和聽覺先兆；顳葉外型包括體感、視覺和失語先兆；非特異型包括不可描述的不適感、全身的先兆及頭部異常感覺。具有多種先兆者，以非特異型>顳葉外型>外側(cè)顳葉型>內(nèi)側(cè)顳葉型的順序優(yōu)先歸類。間期癲癇樣放電分為局限和不局限，放電局限定義為間期無癇樣放電或癇樣放電僅限于手術(shù)側(cè)顳區(qū)(F7/F8、T3/T4、T5/T6及PG1/PG2)，包括放電在顳區(qū)的同時(shí)波及鄰近腦區(qū)(顳區(qū)波幅優(yōu)勢)，其余為間期放電不局限。臨床特征包括起病年齡、性別、熱驚厥史、MRI、間期放電分布、有無GTC發(fā)作、手術(shù)側(cè)別及術(shù)后療效在有無發(fā)作先兆及不同類型先兆間進(jìn)行比較。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 共納入408例顳葉癲癇患者，其中男252例(61.8%)，女156例(38.2%)；年齡1～63歲，平均(27.2±11.2)歲；癲癇病程1 w～44 y，平均(11.4±8.7) y。其中無發(fā)作先兆患者占39.2%(160/408)，內(nèi)側(cè)顳葉型先兆占37.7%(154/408)，外側(cè)顳葉型先兆占7.6%(31/408)，顳葉外型先兆占4.7%(19/408)，非特異型先兆占10.8%(44/408)(見表1)。

表1 不同發(fā)作先兆顳葉癲癇患者間臨床特征比較

2.2 不同先兆患者間臨床特征比較 有無發(fā)作先兆的患者在起病年齡、性別、熱驚厥史、MRI結(jié)果、間期癇樣放電分布、SGTC發(fā)作及手術(shù)側(cè)別間均無明顯差異(均有P>0.05，見表1)，但在有發(fā)作先兆的患者中，有內(nèi)側(cè)顳葉型先兆的患者其發(fā)作間期癇樣放電分布局限者占57.1%，明顯高于有其他先兆的顳葉患者(χ2=4.279，P=0.039，見圖1)，有顳葉外型先兆的患者其高熱驚厥史和左側(cè)手術(shù)的比例為52.6%和73.7%，明顯高于有其他先兆的顳葉患者(分別有χ2=7.472，P=0.006和χ2=4.160，P=0.041，見圖2A～B)。

圖1 內(nèi)側(cè)顳葉型先兆患者中，發(fā)作間期放電局限者占57.1%，明顯高于其他先兆的患者的43.6%(χ2=4.279，P=0.039)

圖2 A：顳葉外型先兆患者中，有熱驚厥史(FS)的比例為52.6%，明顯高于有其他先兆的患者21.8%(χ2=7.472，P=0.006)；B：顳葉外型先兆患者左側(cè)手術(shù)的比例為73.7%，明顯高于有其他先兆的患者49.3%(χ2=4.160，P=0.041)

2.3 不同先兆患者間術(shù)后療效比較 術(shù)后平均隨訪(41.5±22.9)m，75.4%(254/337)的患者完全無發(fā)作，無先兆及不同類型先兆的患者間術(shù)后療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=3.443，P=0.483，見表2)。

表2 有無發(fā)作先兆及不同類型發(fā)作先兆顳葉癲癇患者間術(shù)后療效的比較

3 討 論

發(fā)作先兆代表在癲癇發(fā)作起始時(shí)其起始區(qū)皮質(zhì)或鄰近的局部功能皮質(zhì)被激活，且患者的意識(shí)仍然保留，能夠感知到相應(yīng)的功能反應(yīng)。在顳葉癲癇中，發(fā)作先兆很常見，以往報(bào)道在內(nèi)側(cè)顳葉癲癇中其發(fā)生率在63%～79%，在所有的顳葉手術(shù)患者中，其發(fā)生率為75%，且最常見的類型為內(nèi)臟感覺性和體驗(yàn)性(內(nèi)側(cè)顳葉型)先兆[2，6，7]。本組所有行顳葉手術(shù)的患者中，總體有60.8%的患者有發(fā)作先兆，且在所有先兆類型中，內(nèi)側(cè)顳葉型先兆最為常見，占所有患者的三分之一以上，主要表現(xiàn)為上腹部先兆如胃氣上涌、惡心，自主神經(jīng)先兆如恐懼、心慌和體驗(yàn)性先兆如幻覺、似曾相識(shí)和陌生感等，和以往報(bào)道基本一致。除此之外，本組中有超過15%的患者具有顳葉外型和非特異型先兆，提示顳葉癲癇可能具有較廣泛的致癇區(qū)域[8]，同時(shí)，有超過三分之一的患者沒有任何發(fā)作先兆，也提示單側(cè)顳葉癲癇可能同時(shí)存在雙側(cè)功能受損的情況[3]。

雖然Schulz等[9]報(bào)道內(nèi)側(cè)顳葉癲癇無發(fā)作先兆和無單側(cè)顳葉硬化及間期雙側(cè)癲癇樣放電有關(guān)，Arifin等[7]報(bào)道顳葉癲癇中有發(fā)作先兆的患者的起病年齡較無先兆的患者晚，Gupta等[10]報(bào)道顳葉癲癇中有發(fā)作先兆的患者更易發(fā)生在右側(cè)顳葉異常放電者，但在本研究中，有無先兆的顳葉癲癇患者在起病年齡、性別、熱驚厥史、MRI、間期放電分布、SGTC發(fā)作及手術(shù)側(cè)別間無明顯差異，這可能和病例的選擇有關(guān)，本組顳葉癲癇患者中既包括單純內(nèi)側(cè)顳葉癲癇，也包括外側(cè)顳葉病變性癲癇。另外，本研究對比分析的指標(biāo)的劃分和以往文獻(xiàn)報(bào)道存在一些細(xì)微差別，也可能是結(jié)果出現(xiàn)差異的原因，比如單側(cè)顳葉放電不等同于同側(cè)顳葉手術(shù)等。

不同的發(fā)作先兆代表異常放電傳導(dǎo)到不同的腦功能區(qū)(癥狀產(chǎn)生區(qū))而產(chǎn)生不同的臨床癥狀，本研究中，我們發(fā)現(xiàn)具有內(nèi)側(cè)顳葉型先兆的患者，其間期癇樣放電也更易局限在手術(shù)側(cè)顳區(qū)，表明該類患者易激惹區(qū)或癥狀產(chǎn)生區(qū)更易局限在顳區(qū)，這符合解剖-電-臨床的特點(diǎn)。另外，在本研究中，具有顳葉外型先兆的患者，其熱驚厥史的比例要明顯高于有其他先兆的患者，提示熱驚厥史和顳葉癲癇在顳葉外較廣泛的放電傳導(dǎo)可能有一定關(guān)系。以往的研究也表明，有高熱驚厥史的顳葉癲癇患者其同側(cè)半球的顳葉外腦區(qū)的皮質(zhì)容量明顯下降[11～13]。此外，顳葉外型先兆中的失語先兆主要涉及語言區(qū)，所以本組中具有顳葉外型先兆的患者左側(cè)手術(shù)的比例也明顯高于有其他先兆的患者。

關(guān)于顳葉癲癇發(fā)作先兆和術(shù)后療效的關(guān)系，文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果不一。有文獻(xiàn)報(bào)道海馬硬化性內(nèi)側(cè)顳葉癲癇患者中，不同發(fā)作先兆及先兆種類多少和術(shù)后療效不相關(guān)[2，14]。另有報(bào)道指出，內(nèi)側(cè)顳葉癲癇患者中有腹部先兆的患者較其他先兆或無先兆的患者術(shù)后療效要好[3]，而顳葉手術(shù)的患者中具有聽覺或眩暈等外側(cè)顳葉型先兆和顳葉外型先兆的患者其術(shù)后療效要差[5，15，16]。綜上結(jié)果的不一致，可能是由于發(fā)作先兆的分類方法及病例的選擇不一致所造成。而在本組顳葉手術(shù)的病例中，在各類型先兆及無先兆的患者間，其術(shù)后療效均無明顯差異，本組患者發(fā)作先兆是基于最常見的解剖定位來分類，每一種先兆類型均包括幾種不同的臨床表現(xiàn)，且本研究不是以單種先兆癥狀來統(tǒng)計(jì)術(shù)后療效，在一定程度上平均了各類型先兆間的差異。此外，以往報(bào)道術(shù)后療效要差的顳葉外型先兆患者在本組中所占比例較小(小于5%)，而且還有部分患者失隨訪，因此該類型患者樣本量較小，也一定程度上導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)上的差別。另外，本研究中所有病例均為同一術(shù)者操作，這也一定程度上縮小了由于不同術(shù)者操作帶來的療效差異。

綜上，不同類型先兆的顳葉癲癇患者其臨床特征包括高熱驚厥史、致癇灶側(cè)別及間期放電分布形式具有一定差別，但有無發(fā)作先兆或有不同類型發(fā)作先兆不影響長期術(shù)后療效。