吳永鈞， 陳紅兵， 陳歆然， 譚雙全， 邢世會， 譚 燕， 張 健

頭頸動脈夾層是青壯年卒中常見病因。據(jù)文獻報道頭頸動脈夾層占青壯年缺血性卒中病因10%～25%的比例，而后循環(huán)椎動脈夾層(vetebral artery dissection，VAD)的發(fā)病率約1.0～1.5/10萬人每年[1，2]。椎動脈夾層是一個影響青壯年潛在致殘及尚未完全明確的導致卒中的病因[2]。椎動脈起源于鎖骨下動脈，然后通過各頸椎間孔上升進入顱內(nèi)合并成基底動脈，依據(jù)枕骨大孔分為顱內(nèi)段及顱外段。顱外段椎動脈上升過程中通過第六頸椎到第一頸椎間孔，與相鄰骨性結(jié)構(gòu)接觸密切、可移動性大，有研究報道椎動脈夾層好發(fā)于顱外段，并且多見于V2、V3段[3，4]。而另外兩項主要納入亞洲人群的研究中發(fā)現(xiàn)VAD主要發(fā)生在顱內(nèi)段椎動脈的V4段，推測椎動脈夾層的好發(fā)部位可能與種族差異有關(guān)[5，6]。目前的研究關(guān)于椎動脈的危險因素及好發(fā)部位尚有爭議，國內(nèi)罕見報道關(guān)于后循環(huán)頭頸動脈顱內(nèi)、外段夾層的對比研究。本研究目的是通過研究一組后循環(huán)頭頸動脈夾層患者，分析其顱外段與顱內(nèi)段夾層的基線特點、誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)、影像特征等方面，探討其具體差異。

1 對象和方法

1.1 研究對象 本研究為回顧性研究，經(jīng)中山大學附屬第一醫(yī)院機構(gòu)審查委員會批準。所有研究對象所使用的數(shù)據(jù)均獲得患者的知情同意。選取2010年1月至2020年3月在中山大學第一附屬醫(yī)院病案系統(tǒng)住院診斷為基底動脈、椎動脈夾層的患者59例納入評估(見圖1)。所有病例均接受3.0T 磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)系統(tǒng)(Magnetom Verio，Siemens，Erlangen，Germany)的標準腦MRI檢查。采用MRA、CTA或DSA行頸、腦血管造影。夾層的放射學表現(xiàn)、腦梗死或出血的位置由兩位神經(jīng)科醫(yī)生和一位神經(jīng)放射醫(yī)生確定。如果出現(xiàn)任何分歧，則進行討論直到達成一致意見。確診頭頸動脈夾層的診斷標準如下：(1)存在壁內(nèi)血腫、內(nèi)膜瓣、雙腔征；(2)長段且逐漸變細的狹窄，梭形或不規(guī)則動脈瘤樣擴張，或反復成像形態(tài)迅速變化；(3)在不規(guī)則動脈瘤性擴張或長絲狀或不規(guī)則狹窄中再通的閉塞[7～9](典型夾層例圖見圖2)。所有基底動脈、椎動脈夾層的診斷均由2名神經(jīng)科醫(yī)生和1名神經(jīng)放射科醫(yī)生根據(jù)病例的臨床表現(xiàn)和影像學特征診斷。

圖1 病例搜索流程圖

1.2 入組和排除標準 入組標準：符合臨床癥狀并經(jīng)數(shù)字減影血管造影術(shù)(digital subtraction angiography，DSA)、計算機斷層血管造影術(shù)(computed tomography angiography，CTA)或磁共振血管造影術(shù)(magnetic resonance angiography，MRA)確診的病例。排除標準：(1)排除合并有頸內(nèi)動脈夾層、大腦前、大腦中動脈夾層、主動脈夾層、腹主動脈夾層患者；(2)排除其他明確原因的血管病變，如動脈粥樣硬化狹窄或閉塞、血管炎、煙霧病等；(3)排除資料不完整病例。

1.3 資料收集 收集所有患者以下基線數(shù)據(jù)和潛在的誘發(fā)因素，包括年齡、性別、高血壓、糖尿病、飲酒、吸煙、頭頸部推拿史或頭頸輕微外傷史。收集血管病的危險因素如高血壓病、糖尿病、血脂、吸煙、飲酒等。包括總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)和C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)。收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg，或服用降血壓藥物者為高血壓?。豢崭寡迁R7.0 mmol/L、餐后2 h血糖≧11.1 mmol/L或使用降糖治療者為糖尿??；所有數(shù)據(jù)均在住院48 h內(nèi)測量。吸煙：過去吸煙或現(xiàn)在吸煙，我們將吸煙者定義為在過去12 m內(nèi)吸煙的人，并包括在過去一年內(nèi)戒煙的人[10]。飲酒：過去或現(xiàn)在飲酒，(過去或現(xiàn)在每月飲酒超過一杯者)[10]。既往外傷或輕微外傷誘因史定義為頭頸動脈夾層發(fā)生前1 m內(nèi)對頭部或頸部的物理影響(如頸部突然運動、頭頸部推拿、游泳運動、頭部和頸部撞擊傷)[11]。

患者的臨床表現(xiàn)包括頭痛、頸痛、偏癱、偏麻、頭暈/眩暈、構(gòu)音障礙、吞咽困難、霍納綜合征、視物重影等。所有患者均通過心電圖和超聲心動圖檢查以排除心源性血栓的可能性。采用國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(national Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)和改良Rankin量表評分(modified Rankin Scale，MRS)評估入院時腦卒中的嚴重程度和功能障礙，并以MRS≤2分表示功能恢復良好，經(jīng)治療2 w后復測NIHSS和MRS。記錄所有患者的治療情況，包括內(nèi)科治療、外科或血管內(nèi)手術(shù)。藥物治療包括急性期溶栓和隨后的抗凝或抗血小板二級預防。收集藥物治療和血管內(nèi)治療的影響和不良事件。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病例的基線水平比較 共有59例后循環(huán)頭頸動脈夾層患者納入研究。男性39例(66.1%)，女性20例(33.90%)，平均年齡41歲(20～80歲)。將患者分為顱內(nèi)段與顱外段夾層兩組，顱內(nèi)組33例，顱外組26例。顱內(nèi)組平均年齡(45.12±13.33)歲，顱外組平均年齡(34.85±10.57)歲，顱外組年齡較顱內(nèi)組更年輕(見表1)。既往吸煙史在顱內(nèi)組患者明顯高于顱外組(P=0.0013)，而發(fā)病前的輕微外傷誘因在顱外組明顯高于顱內(nèi)組(P=0.0269)，而在高血壓病史、糖尿病史、飲酒史方面兩組相似。CRP和血脂水平(包括總膽固醇、甘油三酯、LDL-C和HDL-C)也無顯著差異(見表1)。

表1 比較兩組病例的基線水平

2.2 兩組病例的臨床特征比較 顱內(nèi)組夾層患者最常見的癥狀為頭痛20例(60.61%)，其次為頭暈/眩暈17例(51.52%)和惡心嘔吐14例(42.42%)。顱外組夾層患者以頭暈和頸部疼痛、構(gòu)音障礙最為常見，分別為65.38%和42.31%。惡心嘔吐、偏麻、頭痛在顱外組患者中也經(jīng)常發(fā)生。兩組患者相比顱內(nèi)組更容易合并頭痛癥狀(P=0.0474)，而顱外組更多見于頸部疼痛(P=0.0082)。而在頭暈、構(gòu)音障礙、惡心嘔吐、偏麻、偏癱、視物模糊重影等臨床特征上兩組無顯著差異(見表2)。

表2 比較兩組病例的臨床特征

2.3 兩組病例的影像特征比較 59例后循環(huán)頭頸動脈夾層患者主要表現(xiàn)為缺血性事件，包括腦梗死(79.66%)和短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)(3.38%)，蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)(5.08%)。顱內(nèi)組與顱外組TIA事件或SAH無顯著差異(見表3)。75.76%的顱內(nèi)組和84.62%的顱外組夾層患者在磁共振中發(fā)現(xiàn)腦梗死病灶。兩組患者的腦梗死病灶主要集中在延髓及小腦半球。7例患者缺血性腦卒中后出現(xiàn)出血性轉(zhuǎn)化，出血性轉(zhuǎn)化比例在顱內(nèi)組與顱外組之間無差異，3例出現(xiàn)SAH都是發(fā)生在顱內(nèi)組合并有夾層動脈瘤的患者(見表3)。影像學檢查發(fā)現(xiàn)最常見的典型夾層影像學特征是管腔不規(guī)則偏心狹窄(50.85%)和壁內(nèi)血腫(45.76%)，其次是夾層動脈瘤(40.67%)，兩組之間的影像特征均沒有顯著差異(見表3)。

表3 兩組病例影像特征對比

2.4 兩組病例的治療比較 所有患者在神經(jīng)內(nèi)科接受治療。標準的藥物治療包括急性期靜脈溶栓，隨后所有患者使用抗血小板治療(阿司匹林、阿司匹林/氯吡格雷)3 m作為二級預防策略。2例接受阿替普酶靜脈溶栓，2例溶栓患者均有良好的功能恢復。4例患者夾層血管因嚴重狹窄或動脈瘤接受血管內(nèi)支架植入治療，顱內(nèi)組與顱外組各2例。經(jīng)血管內(nèi)介入治療后，夾層血管全部再通，管腔形態(tài)及血流恢復良好。除了靜脈溶栓及支架治療6例外，其余患者均接受保守的抗血小板治療。入院和出院時用NIHSS和MRS評估腦卒中和功能損害的嚴重程度。兩組患者入院時功能受損程度無顯著差異，治療2 w后兩組患者NIHSS、MRS差異也無統(tǒng)計學意義(見表4)。

表4 兩組病例的治療對比

3 討 論

眾所周知頭頸動脈夾層是青壯年缺血性卒中常見病因，本研究納入的59例后循環(huán)頭頸動脈夾層患者以青壯年為主，平均年齡為41歲，與以往報道相似[6]。值得注意的是顱外段組明顯更為年輕，平均年齡僅為34.96歲。在我們的研究數(shù)據(jù)中，顱內(nèi)組患者比顱外組合并有吸煙史的比例更多，與以往Kobayashi等[6]報道的結(jié)果一致，其報告了顱內(nèi)椎動脈夾層比顱外椎動脈夾層患者具有更高的平均年齡，發(fā)病患者吸煙史也更多的與顱內(nèi)椎動脈相關(guān)，還發(fā)現(xiàn)了高血壓病在顱內(nèi)椎動脈夾層患者中更多見，這與另一項韓國學者Shin等[5]的研究報道的結(jié)果相似。年齡、吸煙史、高血壓均為動脈粥樣硬化因素，推測血管動脈粥樣硬化改變可能與顱內(nèi)椎動脈夾層的發(fā)生有一定的相關(guān)性[5]。

我們的數(shù)據(jù)顯示后循環(huán)頭頸動脈夾層多見于顱內(nèi)段。以往有報道納入以西方高加索人群為主的研究中發(fā)現(xiàn)椎動脈夾層多發(fā)生在與頸椎間孔密切接觸且易活動的顱外段，尤其是V2或V3段易發(fā)生椎動脈夾層，與我們的結(jié)果相反[3，4]。而另外兩項納入亞洲人群的研究中則發(fā)現(xiàn)椎動脈夾層明顯多發(fā)生在顱內(nèi)段[5，6]，這與我們的數(shù)據(jù)一致結(jié)果。如果用種族差異來解釋后循環(huán)動脈夾層顱內(nèi)外好發(fā)部位的差異，亞洲人群與西方人群種族差異相比，亞洲人群顱內(nèi)動脈粥樣硬化的患病率明顯更高[12]，是否動脈粥樣硬化斑塊的影響導致亞洲人群更易發(fā)生顱內(nèi)動脈夾層仍有待于進一步研究。

我們的數(shù)據(jù)中有9例患者發(fā)病前頭頸部受過輕微外傷，大部分是在顱外組，與以往Shin等[5]報道結(jié)果一致，顱外段椎動脈夾層患者更多發(fā)病前有輕微外傷史。頸動脈夾層與缺血性腦卒中患者研究連續(xù)納入982例頸內(nèi)動脈與椎動脈夾層患者，發(fā)現(xiàn)椎動脈夾層患者發(fā)病前受到輕微外傷的比例高達36.5%[13]。由于許多輕微外傷是微不足道或日常的生活方式，有研究提出輕微外傷是頭頸動脈夾層的“機械觸發(fā)事件”更合適[11]。椎動脈的顱外段通過C1-C6椎間孔，通常較多與鄰近骨結(jié)構(gòu)密切接觸，顱外段椎動脈具有更大的活動性，受到外力的作用比顱內(nèi)部分要大[14]。這些人發(fā)病前的頸部可能被反復的拉伸、旋轉(zhuǎn)，椎動脈在外力的作用下使內(nèi)膜發(fā)生分離，所以夾層也易好發(fā)于血管活動多的部位[15，16]。而顱內(nèi)椎動脈因為有顱骨保護，能較好預防顱外的機械性外力影響。雖然顱外組更多患者合并有頭頸輕微外傷史，但尚未能進一步確定這是顱外段后循環(huán)夾層的危險因素之一。此外，糖尿病、高膽固醇血癥、飲酒等血管危險因素的分布在兩組之間也沒有差異，這些結(jié)果與以往的研究一致[6]。顱內(nèi)組高血壓病例有更多的趨勢，與顱外組對比未達到統(tǒng)計學差異，可能與我們?nèi)虢M病例較少有關(guān)，需要進一步的研究證實。

后循環(huán)頭頸動脈夾層的臨床表現(xiàn)可分為局部癥狀、缺血事件和SAH[1]。缺血性事件包括腦梗死和TIA是后循環(huán)動脈夾層的主要臨床表現(xiàn)，與既往的研究一致[5，6]。本研究中超過80%的病例出現(xiàn)缺血事件，約5%的患者表現(xiàn)為SAH。共3例SAH患者全都在顱內(nèi)組，都是由于夾層動脈瘤破裂出血所致。Ayako等[17]報道了一項納入58例非外傷性的致死性SAH患者病理調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，約半數(shù)患者存在顱內(nèi)椎動脈夾層，多數(shù)合并有梭形動脈瘤。發(fā)現(xiàn)其發(fā)生破裂的顱內(nèi)椎夾層動脈瘤的外膜延伸明顯，提示由于血管夾層內(nèi)側(cè)壁內(nèi)血腫增大引起瘤內(nèi)壓力升高導致外膜破裂。與顱外段椎動脈相比顱內(nèi)動脈缺少外彈力層保護更容易破裂出血[1]。既往報道后循環(huán)動脈夾層患者的頭頸部疼痛是非常常見的癥狀，超過半數(shù)患者出現(xiàn)頭頸疼痛[13]。夾層患者出現(xiàn)疼痛推測與幾個因素相關(guān)[18，19]，頭頸動脈周圍有豐富的感覺神經(jīng)，動脈壁撕裂、壁內(nèi)血腫對血管壁壓迫或擴張刺激周圍感覺神經(jīng)纖維是頭頸痛的直接原因，其次夾層壁內(nèi)血腫、夾層動脈瘤壓迫周圍疼痛敏感組織被拉時，也會引起疼痛[18，19]；再者出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血刺激腦膜出現(xiàn)劇烈的頭痛表現(xiàn)。在我們的研究中發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)組患者更容易出現(xiàn)頭痛，而顱外段組患者則表現(xiàn)為頸部疼痛多見，很顯然這與夾層發(fā)生部位不同及導致周圍痛覺敏感組織不同相關(guān)。

腦血管造影被認為是診斷頭頸動脈夾層的金標準，因為它可以直接顯示典型夾層特征，如內(nèi)膜瓣、血管狹窄、閉塞等[9，20]。然而，DSA并不能顯示血管壁的狀態(tài)，同時因為其有創(chuàng)性存在潛在的并發(fā)癥，并不適用于所有的患者。而CTA和MRA被認為是檢測頭頸動脈夾層的無創(chuàng)的影像學方法，可以應用于大多數(shù)患者[9，21]。但對于夾層常見的典型特征壁內(nèi)血腫的檢出率并不高。近年來，高分辨MRI和具有黑血效應的脂肪抑制序列的三維獲取進一步完善了頭頸動脈夾層的檢測。該序列對流空血流信號采用雙反轉(zhuǎn)恢復技術(shù)，從而直接顯示出動脈血管壁、官腔的病變情況[22，23]。能清晰顯示血管夾層內(nèi)膜瓣、真、假腔及壁內(nèi)血腫[22，23]。本研究采用MRI T1、T2加權(quán)聯(lián)合MRA、CTA或DSA診斷夾層。我們發(fā)現(xiàn)最常見的夾層影像特征是夾層管腔不規(guī)則狹窄及壁內(nèi)血腫，最常見的腦梗死部位在延髓，兩組患者在影像特征及缺血梗死部位無顯著差異。

目前頭頸動脈夾層急性期治療包括靜脈溶栓治療、抗凝、抗血小板治療(阿司匹林或阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷)[1]。對于抗凝或抗血小板的優(yōu)劣尚未有定論，在頸動脈夾層與缺血性腦卒中患者研究(Cervical Artery Dissection and Ischemic Stroke Patients study，CADISP)頸動脈夾層抗凝與抗血小板治療最終結(jié)果發(fā)現(xiàn)，抗凝與抗血小板兩組復發(fā)率均很低，再通及復發(fā)結(jié)果無顯著差異[7]。有研究報道頸動脈夾層閉塞血管緊急支架重建血管是安全有效方法[24]。在我們?nèi)虢M的病例中有4例需要支架植入血管重建治療，4例患者在檢查發(fā)現(xiàn)夾層導致血管長段嚴重狹窄或次全閉塞，同時存在相應供血區(qū)域的大面積低灌注區(qū)，輔以支架重建血管后夾層血管全部再通，管腔形態(tài)及血流恢灌注迅速改善。其余所有患者均以抗血小板治療，均有良好的恢復。

4 結(jié) 論

我們的研究顯示顱內(nèi)后循環(huán)動脈夾層患者更年輕、吸煙和頭痛更常見，而顱外段夾層輕微外傷和頸痛更常見。顱內(nèi)、外后循環(huán)動脈夾層的易感因素及臨床表現(xiàn)有所不同，有助于后循環(huán)動脈夾層顱內(nèi)外的鑒別。