趙文生，劉亞娜，張曉鳴

咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma， CVA)是兒童慢性咳嗽的主要原因，臨床表現(xiàn)不典型，易誤診[1-3]。2013年3月—2016年6月我院收治兒童CVA 104例，其中曾誤診26例(25.0%)。本文回顧性分析誤診病例臨床資料，探討其誤診原因及防范措施，以期為臨床診治CVA提供參考。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組26例，男16例，女10例；年齡3～12(7.52±2.39)歲，其中3～8歲14例，8～12歲12例；病程5個(gè)月～3年(1.86±0.87)年。發(fā)病誘因：上呼吸道感染23例，吸入冷空氣21例，天氣變化16例，運(yùn)動(dòng)13例；同時(shí)具有2個(gè)及以上發(fā)病誘因20例。發(fā)病季節(jié)：春季20例，夏季2例，秋季8例，冬季22例；部分患兒各個(gè)季節(jié)均有發(fā)病。過敏史：有個(gè)人過敏史16例，一級(jí)親屬過敏史14例，二級(jí)親屬過敏史8例。家族史：有一級(jí)親屬哮喘史9例，二級(jí)親屬哮喘史10例。26例均進(jìn)行皮膚變應(yīng)原試驗(yàn)，陽性19例，其中花粉過敏13例，真菌過敏10例，螨蟲過敏9例。

1.2診治經(jīng)過 本組16例以慢性咳嗽4個(gè)月～2年，復(fù)發(fā)3～7 d入院。干咳，反復(fù)、持續(xù)咳嗽，時(shí)輕時(shí)重，晨起較明顯，伴少量白色黏液樣痰，無喘息。查體：咽部充血5例，雙肺呼吸音清6例，雙肺呼吸音增粗5例，可聞及干濕性啰音4例，可聞及哮鳴音1例。胸部X線檢查示肺紋理增粗7例，肺野清晰9例。查血白細(xì)胞(5.2～14.3)×109/L，中性粒細(xì)胞0.723～0.875，IgE 73.39～125.46 U/ml。支原體抗體、結(jié)核抗體、抗鏈球菌溶血素“O”抗體和紅細(xì)胞沉降率檢查未發(fā)現(xiàn)異常。結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查結(jié)果均以上呼吸道感染收住我院，行止咳、化痰和抗感染等對(duì)癥治療。10例以慢性咳嗽6個(gè)月～3年，發(fā)熱和胸悶1～3 d入院。體溫37.8～39.6 ℃，以持續(xù)性慢性干咳為主，夜間較為顯著，伴少量白色黏液樣痰，無喘息。查體：10例均咽部充血明顯，雙肺呼吸音清3例，雙肺呼吸音增粗3例，可聞及干濕性啰音3例，可聞及哮鳴音1例。胸部X線檢查示肺紋理增粗6例，肺野清晰4例。查血白細(xì)胞(10.3～15.7)×109/L，中性粒細(xì)胞0.785～0.913，IgE 75.63～124.39 U/ml。支原體抗體、結(jié)核抗體、抗鏈球菌溶血素“O”抗體和紅細(xì)胞沉降率檢查未發(fā)現(xiàn)異常。結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查結(jié)果均以上呼吸道感染收住我院，行退熱、化痰、止咳和抗感染等對(duì)癥治療。

2 結(jié)果

2.1誤診情況 本組均曾誤診為上呼吸道感染，誤診時(shí)間1～13(8.75±2.63)個(gè)月。

2.2診斷依據(jù) CVA診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組制定的《兒童支氣管哮喘防治常規(guī)(試行)》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.3確診及治療 本組以慢性咳嗽4個(gè)月～2年，復(fù)發(fā)3～7 d入院16例，按上呼吸道感染予相應(yīng)治療(抗生素用藥種類≥2種，用藥時(shí)間≥1周)，7例治療過程中咳嗽癥狀無改善，仍呈持續(xù)發(fā)作性咳嗽；6例咳嗽癥狀有所緩解，但3～5 d后又發(fā)生刺激性干咳；3例治療過程中咳嗽癥狀加重。16例均進(jìn)一步行支氣管舒張及激發(fā)試驗(yàn)、肺功能檢查和皮膚變應(yīng)原試驗(yàn)，其中支氣管舒張及激發(fā)試驗(yàn)均為陽性，第1秒用力呼氣量(FEV1)≥80%13例，皮膚變應(yīng)原試驗(yàn)陽性11例。再次追問病史發(fā)現(xiàn)患兒和(或)其親屬有過敏史和(或)哮喘家族史，結(jié)合咳嗽發(fā)病誘因和發(fā)作時(shí)間、性質(zhì)等最終確診為CVA。確診后給予布地奈德及特布他林吸入治療，5 mg/kg氨茶堿緩釋片和0.15 mg/kg沙丁胺醇每日3次口服治療，0.025 mg/kg酮替芬每日2次口服治療，有感染患兒使用抗生素治療，無感染患兒停用抗生素治療。治療5 d后咳嗽癥狀消失9例，治療28 d后咳嗽癥狀消失5例，治療3個(gè)月后咳嗽癥狀消失2例。16例均隨訪2年，皆出現(xiàn)典型哮喘癥狀。以慢性咳嗽6個(gè)月～3年，發(fā)熱和胸悶1～3 d入院10例，按上呼吸道感染(抗生素用藥種類≥3種，用藥時(shí)間≥2周)予相應(yīng)治療體溫均降至正常，其中3例咳嗽癥狀有所緩解，但2～4 d后又出現(xiàn)刺激性咳嗽，7例治療過程中咳嗽癥狀無改善或加重。10例均進(jìn)一步行支氣管舒張及激發(fā)試驗(yàn)、肺功能檢查和皮膚變應(yīng)原試驗(yàn)，其中支氣管舒張及激發(fā)試驗(yàn)均為陽性，F(xiàn)EV1≥80%7例，皮膚變應(yīng)原試驗(yàn)陽性6例。再次追問病史發(fā)現(xiàn)患兒和(或)其親屬有過敏史和(或)哮喘家族史，結(jié)合咳嗽發(fā)病誘因和發(fā)作時(shí)間、性質(zhì)等確診為CVA。給予沙美特羅替卡松吸入治療，5 mg/kg氨茶堿緩釋片和0.15 mg/kg沙丁胺醇每日3次口服治療，0.025 mg/kg酮替酚每日2次口服治療，有感染患兒給予抗生素治療，無感染患兒停用抗生素治療。治療7 d后咳嗽癥狀消失6例，治療28 d后咳嗽癥狀消失3例，治療3個(gè)月后咳嗽癥狀消失1例。10例皆隨訪2年，均出現(xiàn)典型哮喘癥狀。

3 討論

3.1臨床特點(diǎn) CVA是引起反復(fù)上呼吸道感染或慢性咳嗽的主要原因之一，在兒童時(shí)期其甚至可作為支氣管哮喘發(fā)生的早期臨床表現(xiàn)[5-8]。CVA臨床特點(diǎn)：①主要癥狀為慢性咳嗽，表現(xiàn)為反復(fù)、持續(xù)發(fā)作，時(shí)間>30 d，清晨和(或)夜間癥狀較為嚴(yán)重，白天正常[9-10]；②呈季節(jié)性發(fā)病，多在秋冬和冬春季節(jié)變化時(shí)發(fā)病，受外界刺激可加重病情[11]；③多數(shù)患者存在個(gè)人或家族過敏史、哮喘史；④肺部聽診多正常，支氣管鏡檢查和結(jié)核菌素純蛋白衍生物試驗(yàn)結(jié)果無異常，無感染征象；⑤經(jīng)止咳和抗感染藥物治療無明顯效果，支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素等治療后癥狀可稍緩解[12]；⑥支氣管舒張及激發(fā)試驗(yàn)陽性，肺功能檢查大多正常。

3.2診斷及鑒別診斷 臨床上CVA癥狀不典型，易誤診為上呼吸道感染、肺炎和支氣管炎等其他臨床常見疾病類型。本組26例均曾誤診為上呼吸道感染。臨床上根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)和支氣管舒張及激發(fā)試驗(yàn)、皮膚變應(yīng)原試驗(yàn)等確診CVA并不困難。上呼吸道感染一般無須病因診斷，根據(jù)患者病史和鼻咽部癥狀、體征，結(jié)合胸部影像學(xué)檢查即可診斷。肺炎無典型發(fā)病誘因，早期癥狀多為干咳，典型癥狀為咳痰和呼吸急促，感染類型檢測(cè)可明確細(xì)菌種類。支氣管炎是因病毒和細(xì)菌反復(fù)感染于支氣管形成的慢性非特異性炎癥，一般根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及胸部X線檢查無異?；蚍渭y理較粗可診斷。

3.3誤診原因分析 ①CVA多表現(xiàn)為慢性咳嗽，缺乏喘息等其他陽性癥狀和體征[13-14]。本組首發(fā)表現(xiàn)均無喘息。②部分接診醫(yī)生對(duì)CVA認(rèn)識(shí)不足，接診呼吸內(nèi)科疾病患者時(shí)常先入為主以常見病和多發(fā)病進(jìn)行診斷。本組均因慢性咳嗽以上呼吸道感染給予抗生素治療。③部分接診醫(yī)生綜合分析能力欠缺，未能結(jié)合患者個(gè)人和家族病史對(duì)疾病進(jìn)行分析，過于依賴醫(yī)技檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。本組首診醫(yī)生均未詳細(xì)詢問患兒及其親屬過敏史及家族史。④臨床用藥不規(guī)范。部分臨床醫(yī)生接診類似本文患兒時(shí)會(huì)采用抗生素加糖皮質(zhì)激素方案進(jìn)行治療，掩蓋患兒病情[15-16]。本組按上呼吸道感染予抗生素治療部分患兒癥狀有所改善，從而掩蓋病情，易導(dǎo)致誤診。

3.4防范誤診措施 ①加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)，提高診斷和鑒別診斷水平[17]。②拓展臨床診斷思維，臨床遇及類似本文患兒時(shí)切忌慣性思維盲目診斷，且接診醫(yī)生不能過分依賴醫(yī)技檢查結(jié)果進(jìn)行診斷，需結(jié)合患兒病史、臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查結(jié)果等綜合進(jìn)行診斷。③對(duì)于對(duì)癥治療效果不佳者(如上呼吸道感染和肺炎等可疑者)要及時(shí)行支氣管舒張及激發(fā)試驗(yàn)和肺功能檢查等[18]。④杜絕抗生素和糖皮質(zhì)激素不規(guī)范使用[19-20]。

總之，CVA臨床表現(xiàn)不典型，加之接診醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不足、診斷思維局限，易造成誤診。加強(qiáng)對(duì)其認(rèn)識(shí)、拓展診斷思維、綜合全面病情分析和及時(shí)行相關(guān)檢查等，或可減少或避免CVA誤診誤治。