陶柳 劉顯歷 畢云鳳

（貴州航天醫(yī)院婦科，貴州 遵義 563000）

盆底肌肉在盆腔器官支持中起著重要作用，陰道分娩是造成女性盆底功能障礙性疾病的最常見危險因素[1]。在陰道分娩期間，盆底肌肉、神經和結締組織被強行拉伸、壓迫[2]，神經生理學研究結果顯示大多數(shù)經陰道分娩產婦會出現(xiàn)盆底橫紋肌的部分失神經。

最新的影像學研究結果表明，初產產婦盆底肌肉最內側部分-恥尾肌的主要缺陷發(fā)生率約為13%-36%[3]。普遍認為剖宮產能在一定程度上避免陰道分娩對盆底功能的影響[4]，經陰道分娩較選擇性剖宮產對盆底結構及功能的損害更大。

目前臨床主要采用盆底超聲的方式評估經陰道分娩和剖宮產對產婦盆底的損傷程度，存在一定的局限。

在本研究中，我們利用盆底肌電儀及肌電生物反饋儀檢測不同分娩方式下初產婦盆底功能障礙的發(fā)生率及肌電變化，進而評估不同分娩方式對初產婦盆底功能和結構的影響，以期為此類產婦盆底功能障礙的預防及康復治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年8月～2019年12月在貴州航天醫(yī)院產科分娩的480例初產婦為研究對象，其中經陰道分娩274例，剖宮產206例。

納入標準：（1）年齡23～35歲。（2）身高160～170cm，體重50～70Kg。（3）初次妊娠、單胎、（4）足月產。

排除標準：（1）合并妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等妊娠相關疾病。（2）合并巨大胎兒、羊水量異常等情況。（3）妊娠前或妊娠中即有盆腔臟器脫垂、尿失禁等。（4）合并陰道炎、泌尿系統(tǒng)感染。（5）曾有盆腔手術術或腹部手術史。

陰道分娩組產婦平均年齡（28.9S4.3）歲，剖宮產組（29.2S4.1）歲。

1.2 盆底肌電值檢測

利用盆底肌電儀及肌電生物反饋儀（南京偉思醫(yī)療科技有限責任公司），在產后6 w、12 w、24 w三個時間點，對產婦的盆底肌電信號進行采集、分析。

盆底肌電生物反饋儀由主機、PC機軟件、無線接收器、陰道電極、粘膠電極片、心電電極片組成；基本參數(shù)：AD采樣率≥160 Hz；表面肌電放大器基本參數(shù)：測量范圍：1 μV～200 μV（r.m.s），最高分辨率＜0.2 μV（r.m.s），輸入噪聲＜1 μV（r.m.s），通頻帶：25 Hz～450 Hz（-3 dB）。

檢測前，囑產婦排空二便，放松后，取截石位，將陰道電極置于產婦陰道內，檢測以下指標：

（1）囑產婦完全放松，記錄此時的肌電值為前靜息平均肌電值。

（2）囑產婦快速收縮、放松陰道，重復3次，記錄此時的肌電值為快肌最大肌電值。

（3）囑產婦快速收縮陰道，并保持陰道肌肉緊張至少15 s后放松，記為混合肌平均肌電值。

（4）囑咐產婦快速收縮陰道，并保持陰道肌肉緊張至少60 s，記為慢肌平均肌電值。

1.3 評價指標

評價指標包括：

（1）盆底肌力：參考改良牛津肌力測試分級對產婦盆底肌力進行測試，總分0～5分，得分越高，表明盆底肌收縮能力越強，正常得分范圍4～5分。

（2）盆腔臟器脫垂（Pelvic organ prolapse，POP）：在對產婦進行盆底肌電值及骨骼檢查時，對產婦是否并發(fā)POP進行評估。根據世界衛(wèi)生組織POP-Q分類標準，POP類型主要包括陰道前壁脫垂、陰道后壁脫垂、子宮脫垂。

（3）遠近期并發(fā)癥情況：在隨訪過程中，密切關注產婦可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。其中，近期并發(fā)癥包括產后出血、陰道血腫、會陰撕裂、宮頸裂傷、壓力性尿失禁等；遠期并發(fā)癥包括性交痛、壓力性尿失禁、大便失禁等。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據均采用SPSS20.0軟件進行分析，計量資料以均數(shù)S標準差表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)表示，采用卡方檢驗。P＜0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦盆底肌電值比較

與剖宮產組相比，順產組產婦在產后6w、12w、24w時的前靜息平均肌電值、快肌最大肌電值、混合肌平均肌電值、慢肌平均肌電值均顯著較高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組產婦盆底肌電值比較（±SD，μV）

表1 兩組產婦盆底肌電值比較（±SD，μV）

注：與順產組相比，*P＜0.05。

時間 組別 前靜息平均肌電值 快肌最大肌電值 混合肌平均肌電值 慢肌平均肌電值 產后6w 順產組（n=274） 5.16±1.38 39.31±7.58 22.84±5.78 21.36±4.85 剖宮產組（n=206） 3.25±1.26* 24.89±6.85* 15.89±4.82* 13.25±4.20* 產后12w 順產組（n=274） 5.49±1.49 42.85±7.84 25.94±5.43 24.65±4.98 剖宮產組（n=206） 3.84±1.33* 27.32±6.88* 18.46±5.11* 16.98±4.25* 產后24w 順產組（n=274） 5.94±1.39 45.20±7.66 25.94±5.43 26.47±5.10 剖宮產組（n=206） 4.42±1.48* 32.12±6.99* 21.65±4.87* 19.94±4.85*

2.2 兩組產婦盆底肌力比較

與剖宮產組相比，順產組產婦在產后6 w、12 w、24 w時的Ⅰ類肌纖維、Ⅱ類肌纖維肌力均顯著較低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組產婦盆底肌力比較（±SD）

表2 兩組產婦盆底肌力比較（±SD）

注：與順產組相比，*P＜0.05。

時間 組別 Ⅰ類肌纖維 Ⅱ類肌纖維 產后6w 順產組（n=274） 1.93±1.32 2.11±1.25 剖宮產組（n=206） 3.25±1.26* 3.19±1.14* 產后12w 順產組（n=274） 2.56±1.33 2.87±1.49 剖宮產組（n=206） 3.87±1.45* 3.69±1.38* 產后24w 順產組（n=274） 3.17±1.58 3.69±1.52 剖宮產組（n=206） 4.69±1.52* 4.28±1.79*

2.3 兩組產婦POP發(fā)生率比較

順產組、剖宮產組的POP總發(fā)生率分別為41.97%（115/274）、25.73%（53/206），差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=5.579，P=0.018）。順產組產婦的陰道前壁脫垂的發(fā)生率22.63%（62/274）高于剖宮產組的10.19%（21/206），差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=4.715，P=0.030）。順產組產婦的陰道后壁脫垂和子宮脫垂發(fā)生率分別為12.04%（33/274）和7.30%（20/274），均低于剖宮產組的6.80%（14/206）和8.74%（18/206），但差異均無統(tǒng)計學意義（χ2=0.988、0.097，P=0.320、0.756）。

2.4 兩組產婦并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組產婦近期并發(fā)癥類型主要包括產后出血與陰道血腫，遠期并發(fā)癥主要包括性交痛、壓力性尿失禁、大便失禁。順產組與剖宮產組產婦的近期并發(fā)癥發(fā)生率分別為27.37%（75/274）、20.87%（43//206），遠期并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.76%（24/274）、3.40%（7/206），兩組產婦的遠期（χ2=2.421, P=0.120）及近期（χ2=1.083,P=0.298）并發(fā)癥發(fā)生率均無明顯差異。見表4。

表4 兩組產婦并發(fā)癥發(fā)生率比較（例（%））

3 討論

隨妊娠月份增加，子宮增大，腹腔壓力長時間增加，會導致盆底組織出現(xiàn)一定程度的損傷與松弛現(xiàn)象[5]。此外，妊娠期產婦的雌孕激素水平會發(fā)生巨大變化，影響到盆腔結締組織膠原蛋白代謝，從而削弱盆底結構的支持作用[6]。但由于盆底功能不僅是在分娩過程中會受到影響，在妊娠期間也會造成極大損傷，所以無論采取何種分娩方式，產后盆底功能會出現(xiàn)不同程度的損傷。

分娩方式分為陰道分娩與剖宮產兩種，且因每位產婦個體差異不同，自然分娩也會存在差異，部分產婦存在陰道水腫、彈性差、會陰體過長或過短等因素，為保證母嬰的安全正常會考慮側切[7]。小部分產婦分娩第二產程過長，胎頭長時間擠壓撕裂盆底肌肉，相比產程順利的產婦，對于盆底功能的損傷較大。所以很多人認為，剖宮產相比自然分娩，盆底功能損傷較小，但是臨床上對此存在一定的分歧[8]。盆底肌電檢查是通過檢測和研究盆底肌肉的生物電活動，借以判斷神經肌肉系統(tǒng)機能變化的一種檢測方法[9]。盆底肌電檢查可有助于評價盆底肌肉神經支配情況，也可檢測出外括約肌缺損的部位和范圍[10]。

在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)，與剖宮產組相比，順產組產婦在產后6w、12w、24w時的前靜息平均肌電值、快肌最大肌電值、混合肌平均肌電值、慢肌平均肌電值均顯著較高。同時，順產組產婦的Ⅰ類肌纖維、Ⅱ類肌纖維肌力均顯著較低。這表明，與順產組相比，剖宮產孕婦的盆底肌肉損傷相對較小。

女性在懷孕時，隨著胎兒的增大，子宮重量的增加，長期壓迫骨盆底部，盆底肌肉受壓，肌纖維變形，肌張力減退，外加分娩時松弛激素的釋放、產道擴張、造成骨盆不穩(wěn)定、關節(jié)脫位等[11]，盆底組織、膀胱頸部和尿道等都會因分娩受到損傷，同時還可能伴有子宮脫垂、膀胱和尿道膨出、內括約肌關閉不全、尿失禁等并發(fā)癥[12]。

盆底肌肉損傷如果不能及時恢復，在婦女進入更年期時，身體生理功能的下降，相應并發(fā)癥會越來越嚴重。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)，順產組、剖宮產組的POP總體發(fā)生率分別為41.9%（115/274）、25.7%（53/206），差異具有統(tǒng)計學意義。同時，順產組產婦的陰道前壁脫垂（P=0.030）的發(fā)生率高于剖宮產組。這表明，與順產相比，剖宮產產婦并發(fā)癥的發(fā)生率明顯較低。

綜上所述，妊娠和分娩是盆底結構和功能受損的重要危險因素，兩種不同的分娩方式對盆底肌力、POP的發(fā)生率均有影響，陰道分娩對盆底肌力的影響大于剖宮產，對女性的身心健康和生活質量產生很大影響，因早期引起重視。產后及時有效進行盆底康復治療，可以提高盆底肌力，加強盆底肌的收縮，對防治產后盆底功能障礙性疾病的發(fā)生具有重要的臨床意義。