郭治辰， 薩肯德克·居馬太， 賈馨雨， 胡露露， 龔忠誠

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院頜面腫瘤外科，新疆維吾爾自治區(qū)口腔醫(yī)學(xué)研究所，新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊（830054）

下行壞死性縱膈炎（descending necrotizing mediastinitis，DNM）是一種較為罕見的繼發(fā)于口腔頜面部多間隙感染的疾病［1］。DNM 常由牙源性或腺源性感染所引起，通過擴(kuò)散至面下部或頸上部的潛在筋膜間隙，向下延伸至縱隔。涉及下頜磨牙的牙源性感染可擴(kuò)散至舌下和下頜下間隙，引起口底多間隙感染，感染繼續(xù)發(fā)展可延伸至咽外側(cè)及咽后間隙，最終感染至縱隔［2］。此外，縱隔炎還可通過扁桃體周圍膿腫、腮腺炎、中耳炎等感染源引起［3］。對(duì)于此類重癥感染的最佳處理原則是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，徹底外科清創(chuàng)配合全身抗菌藥物的使用。本研究通過分析59 例口腔頜面部多間隙感染繼發(fā)DNM 患者的臨床特點(diǎn)，為該病的防治提供理論依據(jù)。

1 病例資料

1.1 研究對(duì)象

收集新疆醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院頜面腫瘤外科2010 年3 月～2020 年3 月收治入院并診斷為DNM 患者共59 例。納入診斷標(biāo)準(zhǔn)：①具有重癥口底多間隙感染的臨床特征；②影像學(xué)診斷為縱隔炎；③感染發(fā)展過程中波及口腔頜面部及縱隔。采用胸部增強(qiáng)CT 評(píng)估感染向縱隔擴(kuò)散的程度，根據(jù)Endo 分型標(biāo)準(zhǔn)對(duì)DNM 進(jìn)行分類［4］，Ⅰ型：感染位于上縱隔間隙，氣管分叉之上；Ⅱ型：又稱彌散型，主要分為兩個(gè)亞型（ⅡA 型：感染位于前下縱隔間隙；ⅡB 型：感染位于后下縱隔間隙）。所有患者均有ICU 治療史，并且病例資料完整。

1.2 數(shù)據(jù)收集

收集的病例資料內(nèi)容包括患者的一般資料（年齡、性別）；相關(guān)致病危險(xiǎn)因素（糖尿病、高血壓）；感染來源（牙源性、非牙源性）；細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果；使用抗生素治療的方案和時(shí)間；轉(zhuǎn)入ICU 治療前的時(shí)間間隔；ICU 治療時(shí)間；急性生理學(xué)和慢性健康評(píng)估（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE）Ⅱ評(píng)分［5］；切開引流時(shí)間；在ICU接受治療的時(shí)間等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 DNM 患者的分類

共納入59 例診斷為DNM 的患者。入院時(shí)最常見的體征包括：感染區(qū)域的紅腫，受累部位與周圍組織界限不清，明顯的觸壓痛，局部皮溫升高，皮下氣腫和吞咽困難等。根據(jù)Endo 分型將59 例DNM 患者分為3 型，其中DNM Ⅰ型為21 例（35.6%），DNM ⅡA型19例（32.2%），DMN ⅡB型19例（32.2%）。

2.2 DNM 患者的臨床特征與治療

59 例DNM 患者中，平均年齡為48 歲，男性患者所占比例較高，生存患者54 例（91.5%），死亡患者5 例（8.5%）。牙源性感染為最常見的感染來源，14 例（23.7%）患者伴隨有Ⅱ型糖尿病、12 例（20.3%）患者伴隨有高血壓病。此外，還分別評(píng)估患者APACHE Ⅱ評(píng)分、入院至轉(zhuǎn)入ICU 的時(shí)間間隔、ICU 治療時(shí)間、引流時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、膿毒血癥、感染性休克等。對(duì)于所有DNM 患者，均行急診手術(shù)治療，外科手術(shù)治療的原則是廣泛清除缺血壞死組織，對(duì)于21 例I 型及19 例ⅡA 型患者采用經(jīng)前縱隔劍突下切開引流配合胸腔引流，對(duì)于19 例ⅡB 型患者采用開胸縱隔徹底清創(chuàng)。術(shù)后配合呋喃西林紗條引流膿液，促進(jìn)愈合，每日換藥，生理鹽水沖洗?？股厥褂弥饕ǎ侯^孢哌酮鈉+甲硝唑、亞胺培南+甲硝唑、阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢曲松鈉+甲硝唑。通過上述治療，患者治療效果顯著，見圖1。

Figure 1 CT images of patients with descending necrotizing mediastinitis before and after treatment圖1 下行壞死性縱隔炎患者治療前后的CT 圖像

59 例DNM 患者的膿液全部送細(xì)菌培養(yǎng)，其中19 例培養(yǎng)為陽性，培養(yǎng)結(jié)果顯示需氧菌和厭氧菌混合感染的病例數(shù)最多（表1）。

表1 DNM 患者的細(xì)菌類型和抗生素分類Table 1 Analysis of the kinds of bacteria in DNM patients

2.3 DNM 患者不同預(yù)后組的臨床特征

對(duì)59 例DNM 患者的臨床特征指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，與生存組相比，死亡組中年齡≥65 歲、有糖尿病患者、入院到轉(zhuǎn)入ICU 時(shí)間間隔≥6 d、APACHE II 評(píng)分≥20、ICU 治療時(shí)間≥10 d、感染性休克患者占比高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討 論

本研究納入的DNM 病例中，高齡患者占大多數(shù)，可能是高齡患者的免疫系統(tǒng)功能低下，合并全身基礎(chǔ)疾病所致，尤其是合并糖尿病的患者。在本研究中，死亡的5 例患者均伴隨有糖尿病。牙源性感染來源所占比例最高，主要原因是新疆醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院位于西北地區(qū)，患者對(duì)口腔衛(wèi)生的保健意識(shí)仍然不夠。近年來，隨著人們對(duì)口腔保健的重視度提高，DNM 的常見感染源由牙源性轉(zhuǎn)變?yōu)橄僭葱院捅馓殷w周圍膿腫來源［4］。

本研究發(fā)現(xiàn)，DNM 常見感染細(xì)菌類型通常為厭氧菌和需氧菌混合性感染，有文獻(xiàn)報(bào)道，壞死性蜂窩組織炎為厭氧菌和需氧菌混合性感染，兩種細(xì)菌的相互協(xié)同及共生關(guān)系對(duì)于促進(jìn)間隙之間感染的傳播過程具有重要意義［6］。這給臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物時(shí)提供了理論指導(dǎo)。有學(xué)者提出，對(duì)于重癥感染患者抗菌藥物使用的原則是：應(yīng)早期使用亞胺培南+甲硝唑或頭孢哌酮鈉+甲硝唑，目的是盡可能覆蓋所有致病菌，對(duì)于耐藥或者治療效果欠佳的患者，應(yīng)盡早明確病原微生物類型，給予針對(duì)性用藥，待臨床癥狀好轉(zhuǎn)后，可結(jié)合階段性治療結(jié)果降階梯用藥［7］。

表2 DNM 患者不同預(yù)后組的臨床特征Table 2 Clinical characteristics of different prognosis groups of DNM patients

本研究針對(duì)早期DNM 患者使用亞胺培南+甲硝唑所占比例最高，必要時(shí)再通過細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)調(diào)整抗生素種類，與國際上治療DNM 的抗生素使用方案相符。

Palma 等［8］研究發(fā)現(xiàn)，DNM 患者的死亡率范圍為11%～15%。本研究中DNM 患者的死亡率為8%，相對(duì)較低，可能是因?yàn)橹委煏r(shí)做到了早期診斷，并嚴(yán)格遵循抗生素使用原則，在膿毒血癥或感染性休克發(fā)生后，迅速給予適當(dāng)?shù)闹委熂巴饪剖中g(shù)治療。雖然DNM 患者的臨床癥狀和體征不具有特異性［9］（局部體征包括：腫脹、疼痛、皮膚色澤發(fā)紅、軟組織壞死和皮下氣腫等；全身體征包括：發(fā)熱、心動(dòng)過速、低血壓和休克等），但通過仔細(xì)的臨床查體仍然有助于診斷。入院后診斷延期和不當(dāng)?shù)目v隔引流是DNM 患者高死亡率的危險(xiǎn)因素。由于DNM 早期臨床體征不明顯，X 光胸片在早期診斷中難以發(fā)現(xiàn)DNM。CT 是診斷DNM 的一種有效方法，對(duì)于評(píng)估患者病情發(fā)展情況有很確切的指導(dǎo)意義［10］。本研究所有患者的診斷、治療效果評(píng)估和隨訪均使用CT 進(jìn)行。

對(duì)于DNM 患者，手術(shù)清創(chuàng)是挽救患者生命的最有效手段，應(yīng)在確診后盡快實(shí)施，若手術(shù)在患者轉(zhuǎn)入ICU 后超過24 h 實(shí)施，死亡率會(huì)增加7～10倍［4］。同時(shí)，清創(chuàng)不徹底也會(huì)增加患者的死亡率［11］。此外，還發(fā)現(xiàn)DNM 患者中的APACHE Ⅱ評(píng)分越高其死亡率也相應(yīng)增高，入院后至轉(zhuǎn)入ICU 的時(shí)間間隔越短其APACHE Ⅱ評(píng)分也會(huì)降低［12］。DNM ⅡB 型是三種類型中最嚴(yán)重的一型，此類患者在ICU 接受治療的時(shí)間以及引流的時(shí)間也最長。對(duì)于感染了重要血管引起出血，感染胸腔重要臟器引發(fā)心臟或呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的DNM 患者，應(yīng)早期實(shí)施胸外科手術(shù)，這是由于常規(guī)外科切開引流無法做到累及縱隔膿液的持續(xù)徹底引流。因此，及時(shí)和適當(dāng)?shù)耐饪剖中g(shù)治療對(duì)降低DNM 患者死亡率至關(guān)重要。

DNM 患者感染細(xì)菌種類繁多，較常見的菌種包括：金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、咽狹鏈球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、草綠鏈球菌和化膿性鏈球菌等等。有研究報(bào)道，鏈球菌和金黃色葡萄球菌是主要的病原菌［13］，這與本研究中的報(bào)道結(jié)果一致，且金黃色葡萄球菌在厭氧菌和需氧菌混合感染的狀態(tài)下可與鏈球菌相互協(xié)同增加感染菌的毒性。

除了實(shí)施常規(guī)手術(shù)治療外，也有文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)于DNM 的替代治療方法，通過血液灌流免疫球蛋白和多粘菌素B 成功治療了一例由DNM 引起感染性休克的患者［14］。低免疫球蛋白血癥是DNM 的危險(xiǎn)因素之一，雖然通過積極的外科手術(shù)配合抗菌藥物治療，但由于內(nèi)源性免疫球蛋白水平較低，治療效果仍然不理想［15］。因此，對(duì)于此類病人需要給予靜脈注射免疫球蛋白治療。同時(shí)高壓氧也是DNM 的另一種有效的輔助治療方法［16］。

綜上所述，DNM 是一種比較罕見的感染性疾病，感染會(huì)通過頸深部間隙擴(kuò)散至縱隔腔隙，威脅患者生命。盡管通過外科引流、清創(chuàng)配合抗菌藥物治療能夠降低DNM 患者的死亡率，但此類疾病仍然較棘手。為了處理嚴(yán)重的膿毒血癥和感染性休克，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入ICU 治療，配合早期外科切開引流可能是降低DNM 患者死亡率的關(guān)鍵。

【Author contributions】Guo ZC designed and wrote the study. Sakendeke JMT, Jia XY, Hu LL collected, processed and analyzed the data.Gong ZC designed the study. All authors read and approved the final manuscript as submitted.