陳紅, 胡軍, 周娟, 李芹, 張野 (安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科, 安徽 合肥 230601)

全麻蘇醒期譫妄(emergence delirium, ED)是一種發(fā)生于全麻患者術(shù)后蘇醒期的急性、 波動(dòng)性腦功能障礙, 常見于麻醉恢復(fù)室(post-anesthesia care unit, PACU)患者中, 伴有認(rèn)知功能障礙和意識(shí)水平紊亂, 主要表現(xiàn)為思維混亂、 意識(shí)模糊、 定向力喪失, 患者往往躁動(dòng)不安, 無(wú)意識(shí)地拔除身上的各種導(dǎo)管, 如導(dǎo)尿管、 輸液管、 胃腸營(yíng)養(yǎng)管、 胸腹腔引流管, 對(duì)手術(shù)后效果產(chǎn)生極大的影響。 研究表明在PACU期間出現(xiàn)ED, 嚴(yán)重影響患者預(yù)后[1], 在PACU中發(fā)現(xiàn)的這種早期譫妄是患者發(fā)生術(shù)后譫妄(post-operative delirium, POD)的一個(gè)主要預(yù)測(cè)指標(biāo)[2]。

1 譫妄的臨床特征

正確識(shí)別ED首先需要了解和識(shí)別譫妄的定義與分類。 譫妄是一種以急性障礙注意力不集中和認(rèn)知為特征的疾病, 不能以既存的神經(jīng)認(rèn)知障礙或嚴(yán)重可喚醒性來(lái)解釋。 注意力改變的常見特征包括無(wú)法引導(dǎo)、 集中、 維持或轉(zhuǎn)移注意力, 認(rèn)知障礙包括記憶力減退、 迷失方向或感知障礙。 與癡呆癥的逐漸發(fā)作不同, 注意力和認(rèn)知的改變須是急性的, 并且在1 d內(nèi)會(huì)發(fā)生波動(dòng)。 譫妄可根據(jù)精神運(yùn)動(dòng)行為進(jìn)一步分為3種亞型: (1) 活動(dòng)過度, 被檢查者的精神狀態(tài)或者活動(dòng)狀態(tài)異?；钴S, 可伴有情緒不穩(wěn)定、 激惹, 伴或不伴有醫(yī)療不配合; (2) 活動(dòng)減退, 被檢查者可伴有神致遲緩和接近昏睡; (3) 混合性活動(dòng)水平, 被檢查者的精神狀態(tài)或者活動(dòng)狀態(tài)處于正常水平, 注意力和意識(shí)紊亂, 也包括精神狀態(tài)或者活動(dòng)狀態(tài)快速波動(dòng)的個(gè)體。 大多數(shù)人認(rèn)為譫妄的患者通常煩躁不安、 伴有躁動(dòng), 并可能出現(xiàn)幻覺, 這種被稱為興奮型譫妄, 對(duì)刺激敏感, 還可伴有妄想、 心境焦躁、 言語(yǔ)冗多, 但實(shí)際上這種類型只表現(xiàn)在小部分的譫妄患者中。 而大部分的譫妄患者表現(xiàn)為沉默狀態(tài), 或表現(xiàn)為在興奮和沉默之間波動(dòng)。 重要的是, 臨床中醫(yī)護(hù)人員往往容易忽視沉默型譫妄的患者[3]。 一項(xiàng)囊括614例重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者的研究[4]發(fā)現(xiàn), 絕大多數(shù)譫妄患者都是是沉默型或混合型的, 單純興奮型的譫妄患者只占所有ICU中譫妄患者的1.6%。 沉默型譫妄表現(xiàn)為行動(dòng)受到抑制、 嗜睡, 病情轉(zhuǎn)折變化常常會(huì)被忽視, 他們往往從鎮(zhèn)靜中平靜地醒來(lái), 對(duì)所有的問題回答都是默認(rèn)許可, 而無(wú)主觀的思考。 再對(duì)患者進(jìn)一步的詢問和評(píng)估后可發(fā)現(xiàn)該類型的譫妄患者存在對(duì)周圍環(huán)境不敏感和注意力的不集中, 表現(xiàn)為認(rèn)知功能減退的現(xiàn)象。 混合型譫妄則表現(xiàn)為患者的意識(shí)狀態(tài)不斷變化, 精神狀態(tài)也呈波動(dòng)性改變, 精神認(rèn)知大部分時(shí)間可正常, 認(rèn)知缺陷發(fā)生得快, 消失得也快。 患者可能在一段時(shí)間內(nèi)表現(xiàn)為淡漠, 短時(shí)間又變得不安寧、 焦慮或易激惹。

圍術(shù)期發(fā)生的譫妄可根據(jù)病程與圍術(shù)期干預(yù)措施相關(guān)的時(shí)間點(diǎn)進(jìn)一步分為: ED和POD。 ED是指患者從全身麻醉后在PACU中蘇醒后發(fā)生的神經(jīng)精神認(rèn)知運(yùn)動(dòng)障礙。 當(dāng)患者從PACU轉(zhuǎn)出到普通病房或ICU, 符合譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)的精神狀態(tài)改變稱為POD。

2 PACU中譫妄的診斷方法

在PACU中對(duì)譫妄的識(shí)別與診斷是非常重要的, 但由于全身麻醉蘇醒意識(shí)覺醒的自然過程以及圍術(shù)期鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物的殘余效應(yīng)增加了PACU中譫妄識(shí)別與診斷的復(fù)雜性。 譫妄診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是由精神科?？漆t(yī)生使用由美國(guó)精神病學(xué)會(huì)(American Psychiatric Association, APA)頒布的《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV, DSM-5)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。 2013年的DSM-5 是目前美國(guó)精神病學(xué)會(huì)頒布的最新版本, 在DSM-5中譫妄被納神經(jīng)認(rèn)知障礙大類。 DSM-5 標(biāo)準(zhǔn)中符合以下5 項(xiàng)即可診斷為譫妄: (1) 注意力(即指向、 集中、 維持和轉(zhuǎn)移注意力的能力減弱)和意識(shí)(對(duì)環(huán)境的定向減弱)障礙; (2) 該障礙在較短時(shí)間內(nèi)加劇(通常數(shù)小時(shí)至數(shù)天), 表現(xiàn)為與基線注意和意識(shí)相比的變化, 以及在1 d的病程中嚴(yán)重程度的波動(dòng); (3)額外的認(rèn)知功能障礙(如記憶力缺陷, 定向不良, 語(yǔ)言、 視覺空間能力或知覺); (4) 注意/意識(shí)障礙和認(rèn)知功能障礙不能用其他先前存在的, 已經(jīng)確立的或正在進(jìn)行的神經(jīng)認(rèn)知障礙來(lái)更好地解釋, 也不是在覺醒水平嚴(yán)重降低的背景下, 如昏迷; (5)病史、 軀體檢查或?qū)嶒?yàn)室發(fā)現(xiàn)的證據(jù)表明, 該障礙是其他軀體疾病, 物質(zhì)中毒或戒斷(即由于濫用的毒品或藥物), 或接觸毒素, 或多種病因的直接的生理性結(jié)果。 但由于疾病發(fā)生的時(shí)間、 操作的可行性以及專科醫(yī)生的缺乏, 通常會(huì)妨礙大多數(shù)患者的正式評(píng)估, 因此在臨床中產(chǎn)生了一些經(jīng)過反復(fù)驗(yàn)證的譫妄的工具, 以幫助醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行快速可靠的床邊診斷, 目前有關(guān)譫妄的評(píng)估工具約有20余種, 包括篩查、 診斷和嚴(yán)重程度評(píng)估3個(gè)方面, 常用的譫妄的診斷評(píng)估方法主要包括意識(shí)模糊評(píng)價(jià)法(confusion assessment method, CAM)、 重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)意識(shí)模糊評(píng)價(jià)法(confusion assessment method for the intensive care, CAM-ICU)、 意識(shí)模糊評(píng)分量表(confusion rating scale, CRS)、 意識(shí)模糊量表(neelon and champagne confusion scale, NEECHAM)、 重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)譫妄篩查量表(intensive care delirium screening checklist, ICDSC)以及護(hù)理譫妄篩查量表(nursing delirium screening scale, Nu-DESC)。 雖然在PACU這一特殊的圍手術(shù)期護(hù)理單元并沒有特定的評(píng)估量表用于PACU患者的譫妄診斷, 但現(xiàn)有的譫妄評(píng)估量表卻可適用于在整個(gè)圍手術(shù)期的譫妄診斷。 在評(píng)估患者POD的關(guān)鍵的第一步須要評(píng)估患者的意識(shí)覺醒水平, 因?yàn)樵u(píng)估中患者必須對(duì)聲音做出反應(yīng), 才能完成譫妄評(píng)估。 目前廣泛使用的意識(shí)覺醒/鎮(zhèn)靜評(píng)估工具主要有RASS(richmond agitation sedation scale, RASS)鎮(zhèn)靜量表和SAS(sedation agitation scale, SAS)鎮(zhèn)靜躁動(dòng)量表。 RASS量表中關(guān)于鎮(zhèn)靜的評(píng)分記錄是一個(gè)涵蓋10分制的模式量表, 從-5到+4的10個(gè)不同分值, 0分表示受檢查者平靜并且清醒; 當(dāng)受檢查者得分≥-3, 可以進(jìn)行譫妄評(píng)估, 得分≤-3一般定義為昏迷。 確立了合適的意識(shí)覺醒水平, 并且患者對(duì)言語(yǔ)刺激有反應(yīng), 即可通過有效評(píng)估工具對(duì)可疑患者進(jìn)行正確評(píng)估。 上述列出的譫妄篩查工具主要用于普通病房或ICU患者。 在PACU和早期的POD評(píng)估中, 目前有關(guān)譫妄在PACU中譫妄診斷的研究主要評(píng)價(jià)了的護(hù)理譫妄篩查量表(Nu-DESC)和CAM-ICU。

2.1 CAM-ICU評(píng)價(jià)

CAM-ICU是Ely教授在 《精神疾病的診段和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版(DSM-IV)的基礎(chǔ)上編制而成, 可用來(lái)評(píng)估包括氣管插管等無(wú)法說(shuō)話患者的譫妄情況, 因此也特別適用于PACU患者的評(píng)估, 因操作簡(jiǎn)便目前在非精神科的醫(yī)護(hù)人員中廣泛使用, CAM-ICU評(píng)估時(shí)間一般只需2～5 min, 靈敏度和特異度分別為89%～100%, 93%～100%, 評(píng)價(jià)者間信度為0.79～0.96。 國(guó)內(nèi)研究者通過對(duì)CAM-ICU進(jìn)行翻譯和信效度檢驗(yàn), 發(fā)現(xiàn)中文版CAM-ICU在ICU患者評(píng)估中的靈敏度為91.8%～93.4%, 特異度為90.8%～87.7%, 測(cè)量者間信度為0.92[5]。 目前國(guó)內(nèi)研究者對(duì)CAM-ICU已形成了規(guī)范的簡(jiǎn)體中文版, 可在有關(guān)重癥監(jiān)護(hù)單元譫妄評(píng)估方法的國(guó)際通用網(wǎng)站下載(https: //www.icudelirium.org/medical-professionals/downloads/resource-language-translations)。

2.2 護(hù)理譫妄篩查量表

2005年Gaudreau教授等為了幫助護(hù)理人員更好對(duì)POD進(jìn)行篩查, 編訂了一套方便、 易用、 快捷的Nu-DESC, 被認(rèn)為是護(hù)理人員在醫(yī)生繁忙時(shí)獨(dú)立篩查譫妄的良好工具。 國(guó)內(nèi)麻醉學(xué)專家梅偉教授等[6]在Nu-DESC原作者Gaudreau教授的授權(quán)下, 編制了中文版的Nu-DESC, 并在PACU護(hù)理單元內(nèi)檢測(cè)評(píng)價(jià)員信度, 通過與美國(guó)精神病學(xué)會(huì)DSM-IV中譫妄診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”比較, 顯示中文版Nu-DESC具有較高的間信度和效度, 可作為PACU譫妄篩查工具。 最近南方醫(yī)院觀察了303 例患者的研究結(jié)果顯示, 與標(biāo)準(zhǔn)CAM-ICU相比, Nu-DESC的敏感度和特異度為65.3%和99.6%[7]。 最近一項(xiàng)大樣本的研究使用Nu-DESC量表在PACU對(duì)1000例患者進(jìn)行麻醉蘇醒質(zhì)量評(píng)價(jià), 結(jié)果顯示約有10%的患者出現(xiàn)Nu-DESC評(píng)分陽(yáng)性, 并且評(píng)分陽(yáng)性的患者住院時(shí)間更長(zhǎng)[8]。 Nu-DESC具有較高的診斷效度, 而且評(píng)估簡(jiǎn)便快速。 可以應(yīng)用于護(hù)師對(duì)評(píng)估POD的初步評(píng)估, 由于其評(píng)估耗時(shí)少, 適用于護(hù)理人員對(duì)POD進(jìn)行初步篩查。 由于Nu-DESC中缺少對(duì)意識(shí)狀態(tài)評(píng)估, 在PACU內(nèi)主要是全麻蘇醒期患者, 這里群體的意識(shí)水平與未接受全身麻醉的受檢查者不同, 而Nu-DESC這項(xiàng)不足, 護(hù)理人員在使用中應(yīng)特別注意要在合適的時(shí)機(jī)應(yīng)用, 合理的方法應(yīng)該是對(duì)于意識(shí)狀態(tài)不能確定的患者應(yīng)該使用CAM-ICU評(píng)估, 或者采用RASS量表進(jìn)行意識(shí)水平評(píng)分后再進(jìn)行正確評(píng)估。

在這些評(píng)估工具中的可獲得對(duì)譫妄的確診是可靠的, 但現(xiàn)有工具不足以識(shí)別所有譫妄病例, 尤其是沉默譫妄病例。 譫妄嚴(yán)重程度的判斷也是一個(gè)正被廣泛在進(jìn)行的研究課題。 基于現(xiàn)有的譫妄評(píng)估工具進(jìn)行修改建立了關(guān)于評(píng)價(jià)譫妄嚴(yán)重程度的量表CAM-S和CAM-ICU-7。 在CAM和CAM-ICU評(píng)估譫妄的特點(diǎn)是譫妄“有”或“無(wú)”2種結(jié)局, 而CAM-S和CAM-ICU-7工具通過為每個(gè)特征(精神狀態(tài)波動(dòng)、 注意力不集中、 意識(shí)水平改變和思維混亂)分配一個(gè)編號(hào)量表(0-2)來(lái)確定嚴(yán)重性。 CAM-S工具是衡量譫妄嚴(yán)重程度的一種方法, 并且有研究顯示采用該評(píng)分獲得譫妄嚴(yán)重程度的結(jié)果與患者住院期間和出院后的預(yù)后相關(guān)[9]。 在危重患者群體中, CAM-ICU-7嚴(yán)重程度量表評(píng)分已得到驗(yàn)證, 其譫妄嚴(yán)重評(píng)分與死亡率相關(guān)[10]。 有效的譫妄評(píng)估工具可以幫助醫(yī)護(hù)人員在整個(gè)圍手術(shù)期快速和一致的譫妄評(píng)估。 然而, 對(duì)術(shù)后即刻和PACU觀察期間有關(guān)譫妄的評(píng)估采用這些工具進(jìn)行譫妄評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性和特異性還有待大樣本多中心研究進(jìn)行驗(yàn)證。

3 危險(xiǎn)因素

3.1 患者因素

POD可發(fā)生于任何患者, 常見于老年患者, 目前高齡被一致認(rèn)為是引起術(shù)后精神認(rèn)知失調(diào)的主要風(fēng)險(xiǎn)因素, 同時(shí)有研究表明隨著年齡的增加POD的發(fā)生率也逐漸升高, 其中的機(jī)制可能與老年患者腦組織退變有關(guān), 血腦屏障功能減退[11], 中樞神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿的合成降低有關(guān)[12]。 此外, 老年患者常合并其他慢性及退行性疾病, 如睡眠呼吸暫停綜合征、 2型糖尿病、 心血管疾病等易導(dǎo)致POD的發(fā)生。 同時(shí)有飲酒史、 吸煙史、 精神鎮(zhèn)痛藥物史、 術(shù)前已存在神經(jīng)認(rèn)知障礙和/或癡呆的患者[13]。

3.2 手術(shù)因素

由于手術(shù)創(chuàng)傷引起局部組織與器官損傷, 體內(nèi)固有免疫激活, 引起一系列炎性反應(yīng), 導(dǎo)致炎癥細(xì)胞因子白細(xì)胞介素-1(IL-1)、 腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、 IL-6等的釋放, 增加血腦屏障通透性, 并穿過血腦屏障, 進(jìn)入腦內(nèi)激活小膠質(zhì)細(xì)胞及星型膠質(zhì)細(xì)胞, 進(jìn)一步釋放促炎因子, 進(jìn)而引起中樞神經(jīng)炎癥反應(yīng)和POD[14]。 近期我科研究人員開展的一項(xiàng)研究證實(shí), 代表血腦屏障通透性增加的標(biāo)志物S100-β在POD患者外周血中明顯增加[15]。

3.3 麻醉因素

3.4 術(shù)后疼痛

疼痛是機(jī)體對(duì)傷害性刺激的反應(yīng), 術(shù)后劇烈的疼痛可加劇患者應(yīng)激反應(yīng), 導(dǎo)致患者不適、 情緒焦躁, 同時(shí)也容易導(dǎo)致患者睡眠失調(diào)。 一項(xiàng)關(guān)于患者腹部手術(shù)切口痛對(duì)患者POD影響的研究顯示, 良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可有效減少POD的發(fā)生, 鎮(zhèn)痛組與對(duì)照組比較POD的發(fā)生率分別為3.75%和13.82%[18]。 Vaurio 等[19]對(duì)術(shù)后疼痛與POD的關(guān)系進(jìn)行研究, 結(jié)果表明, POD發(fā)生率與術(shù)后疼痛評(píng)分呈正相關(guān)。 對(duì)于可能存在劇烈疼痛的手術(shù), 在術(shù)后疼痛方面可以考慮使用多模式鎮(zhèn)痛的手段, 近期有研究報(bào)道采用非甾體抗炎藥氟比洛芬酯聯(lián)合舒芬太尼對(duì)減少患者POD的發(fā)生有幫助[20]。 所以, 術(shù)后疼痛控制不佳也是POD發(fā)生的關(guān)鍵因素之一。

3.5 術(shù)前焦慮

焦慮是圍術(shù)期患者普遍存在的心理狀態(tài), 焦慮對(duì)患者手術(shù)預(yù)后有積極和消極兩方面的影響。 適當(dāng)?shù)慕箲]可溫和地激活交感神經(jīng)系統(tǒng), 加快體內(nèi)能量動(dòng)員, 維持一定的覺醒水平, 有利于患者應(yīng)對(duì)手術(shù)刺激。 而過度焦慮會(huì)導(dǎo)致過強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng), 腎上腺素等兒茶酚胺水平增高、 表現(xiàn)為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、 全身代謝耗氧增加, 對(duì)患者的生理狀態(tài)及手術(shù)預(yù)后產(chǎn)生不良影響[21]。 POD與術(shù)前焦慮的相關(guān)性研究顯示, 手術(shù)經(jīng)歷不同的患者, 術(shù)前焦慮程度不同, 無(wú)手術(shù)史患者術(shù)前焦慮程度高; 術(shù)前焦慮的患者POD的發(fā)病率更高[22]。

4 預(yù)防與護(hù)理措施

4.1 加強(qiáng)護(hù)理人員術(shù)前訪視

護(hù)理術(shù)前訪視除了了解患者的全身狀況, 還應(yīng)悉心解答患者在圍術(shù)期的醫(yī)療疑問。 同時(shí)加強(qiáng)與患者家屬的溝通, 增加患者及家屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任感, 讓家屬配合并參與患者的醫(yī)療活動(dòng), 近期國(guó)內(nèi)有項(xiàng)研究報(bào)道在有針對(duì)性的家屬幫助的患者康復(fù)中患者POD的發(fā)生率明顯下降[23]。 Kyeong等[24]在對(duì)57個(gè)老年患者進(jìn)行影像學(xué)檢查除了發(fā)現(xiàn)腦結(jié)構(gòu)變化與POD相關(guān), 患者的神經(jīng)質(zhì)評(píng)分與POD的發(fā)生也有相關(guān)性。 張翠琴等[25]研究報(bào)道術(shù)前準(zhǔn)備不充分可增加POD發(fā)生分析, 譫妄組患者術(shù)前準(zhǔn)備不充分的比例是非譫妄組的1.73倍。

4.2 個(gè)體化鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜

對(duì)于麻醉蘇醒患者前應(yīng)給與合理的鎮(zhèn)痛。 在患者麻醉蘇醒期間還應(yīng)注意體位因素對(duì)患者舒適度的影響, 盡量使患者處于舒適的體位, 以減少患者體位不適導(dǎo)致患者的疼痛和煩躁。 患者在PACU由于劇烈術(shù)后疼痛而采用麻醉性鎮(zhèn)痛藥時(shí), 特別是對(duì)于多次用藥的患者, 應(yīng)警惕發(fā)生呼吸抑制和意識(shí)水平的變化。

4.3 預(yù)防低氧血癥

對(duì)于在PACU麻醉蘇醒期出現(xiàn)的譫妄患者, 首先應(yīng)保證患者有足夠的通氣和氧合, 常規(guī)給予吸氧, 保持脈搏血氧飽和度(SpO2)>95%以上。 術(shù)后充分吸氧利于大腦能量代謝狀態(tài), 對(duì)預(yù)防POD和神經(jīng)功能有益處。

4.4 強(qiáng)化監(jiān)測(cè)和觀察

在PACU麻醉蘇醒期, 注意患者精神狀態(tài)或活動(dòng)水平, 如術(shù)后出現(xiàn)多語(yǔ)、 答非所問、 幻覺、 煩躁或過度安靜、 嗜睡患者要警惕譫妄的發(fā)生。 發(fā)現(xiàn)譫妄可疑患者應(yīng)及時(shí)通知麻醉醫(yī)生并配合做好相應(yīng)的處理。

4.5 優(yōu)化基礎(chǔ)安全護(hù)理

對(duì)躁動(dòng)不安, 意識(shí)不清的患者應(yīng)給予合適的約束, 避免躁動(dòng)時(shí)拔除身上各種引流管和靜脈留管。 保持PACU內(nèi)的環(huán)境安靜, 減少刺激, 注意保暖, 做好基礎(chǔ)護(hù)理。

5 小結(jié)

譫妄是全麻蘇醒期的常見并發(fā)癥, 如診斷與處理不及時(shí)可影響手術(shù)的效果, 嚴(yán)重者可危及患者蘇醒時(shí)的生命安全, 從目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)ED的護(hù)理研究來(lái)看, 主要集中于對(duì)譫妄原因的探索與護(hù)理方法的建議, 但對(duì)PACU護(hù)士如何進(jìn)行ED評(píng)估、 早期識(shí)別與預(yù)防相關(guān)的報(bào)道不多見, 希望以后能有系統(tǒng)的譫妄預(yù)測(cè)評(píng)估的研究, 從預(yù)防的角度上改善ED, 并減少POD的發(fā)生率, 降低POD的危害性。