邢雅會(huì), 張雷, 何子晴, 陳立建 (安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科, 安徽 合肥 230022)

衰弱是一種生理儲(chǔ)備和對(duì)壓力源抵抗力下降的狀態(tài), 其患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加, 最新薈萃分析顯示, 我國(guó)社區(qū)老年人群衰弱患病率為10%, 85歲以上人群達(dá)到25%[1]。 研究表明, 術(shù)前衰弱與術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction, POCD)及死亡率增加等密切相關(guān), 麻醉醫(yī)生在老年術(shù)前衰弱患者圍術(shù)期管理方面面臨著巨大挑戰(zhàn)。 本文針對(duì)老年患者術(shù)前衰弱與術(shù)后轉(zhuǎn)歸關(guān)系的研究進(jìn)展作一綜述, 旨在提醒麻醉醫(yī)生及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員更為關(guān)注老年患者術(shù)前衰弱狀態(tài)及其臨床意義, 加強(qiáng)圍術(shù)期管理并改善患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸。

1 衰弱的概念及機(jī)制

衰弱是指老年人機(jī)體應(yīng)激能力減弱, 各器官系統(tǒng)生理功能儲(chǔ)備下降的一種機(jī)能缺陷狀態(tài), 主要表現(xiàn)為跌倒、 疼痛、 肌少癥、 骨質(zhì)疏松、 營(yíng)養(yǎng)不良、 活動(dòng)能力下降等。 其發(fā)病機(jī)制涉及多個(gè)生理系統(tǒng)對(duì)壓力的不適應(yīng)反應(yīng), 進(jìn)而導(dǎo)致動(dòng)態(tài)穩(wěn)態(tài)的喪失, 衰弱的病理過(guò)程包括慢性炎癥和免疫激活、 肌肉減少(肌肉質(zhì)量和力量喪失)和內(nèi)分泌系統(tǒng)與年齡相關(guān)的變化。 有研究表明, 炎癥因子如白細(xì)胞介素-6(interleukin-6, IL-6)等在衰弱患者中高于非衰弱患者[2]。 參與骨骼肌調(diào)節(jié)的激素合成代謝異常引起肌少癥, 可進(jìn)一步導(dǎo)致衰弱。 有研究表明, 下丘腦—垂體軸異常調(diào)節(jié)糖皮質(zhì)激素分泌、 胰島素樣生長(zhǎng)因子信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和雄激素產(chǎn)生在衰弱的發(fā)病機(jī)制中起關(guān)鍵作用, 而維生素D缺乏和胰島素抵抗與衰弱的發(fā)生成正相關(guān)[3]。 衰弱的發(fā)生是多種發(fā)病機(jī)制與遺傳、 環(huán)境和生活方式、 急性和慢性疾病等危險(xiǎn)因素相互作用的結(jié)果, 其確切機(jī)制尚需進(jìn)一步研究探討。

2 衰弱的評(píng)估方法

早期篩查和及時(shí)針對(duì)性的干預(yù)可有效預(yù)防和減少老年衰弱患者的不良結(jié)局, 目前一些篩選工具有助于識(shí)別衰弱和預(yù)測(cè)老年患者不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn), 但尚缺乏衰弱評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

2.1 衰弱表型

衰弱表型(frailty phenotype, FP)于2001年由 Fried等[4]提出, 又稱為CHS指數(shù), 衰弱表現(xiàn)為體質(zhì)量、 力量、 耐力、 步行能力和活動(dòng)水平的下降, 通過(guò)對(duì)行走速度、 握力、 活動(dòng)能力、 精神狀況和體質(zhì)量的改變進(jìn)行綜合評(píng)估。 每項(xiàng)異常得1分, 正常得0分, 通過(guò)計(jì)算總評(píng)分來(lái)判斷衰弱情況。 3分以上為衰弱, 0分為正常, 0～3分提示處于衰弱前期。 該標(biāo)準(zhǔn)側(cè)重于體力、 肌力的測(cè)量, 主要從體能方面對(duì)機(jī)體生理儲(chǔ)備和健康狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估, 操作簡(jiǎn)單易行, 適用于門診評(píng)估。 然而FP未能反映精神心理、 神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙和共病等老年患者常見情況, 忽略了社會(huì)心理、 營(yíng)養(yǎng)狀況、 認(rèn)知損害、 失能等變量因素。

2.2 衰弱指數(shù)

衰弱指數(shù)(frailty index, FI)由Mitnitski等[5]提出, 包括心理、 生活、 生理、 既往史等70種健康缺陷項(xiàng)目, 每個(gè)條目即為1種缺陷, 當(dāng)出現(xiàn)這種缺陷時(shí)計(jì)“1”, 沒有時(shí)計(jì)“0”, FI=健康缺陷項(xiàng)目數(shù)/70。 通常認(rèn)為FI值<0.08無(wú)衰弱, 0.08～0.25為衰弱前期, >0.25提示衰弱。 FI強(qiáng)調(diào)身體功能缺陷的積累, 測(cè)量指標(biāo)較為全面、 客觀、 準(zhǔn)確, 預(yù)測(cè)老年整體健康狀況較好, 但因評(píng)估項(xiàng)目多需要專業(yè)人員進(jìn)行評(píng)估。 為便于臨床使用, 有學(xué)者將衰弱指數(shù)的70項(xiàng)條目壓縮到11項(xiàng), 即為改良衰弱指數(shù)(modified frailty index, mFI)[6], 較FI而言更能迅速的進(jìn)行評(píng)估。

2.3 臨床衰弱性量表

臨床衰弱性量表(clinical frailty scale, CFS)[7]主要從移動(dòng)能力、 精力、 體力活動(dòng)和功能4個(gè)方面將衰弱分為非常健康、 健康、 健康良好、 衰弱易損傷、 輕度衰弱、 中度衰弱、 嚴(yán)重衰弱、 非常嚴(yán)重的衰弱及終末期 9個(gè)等級(jí)。 與其他量表相比, CFS簡(jiǎn)單有效, 可用于評(píng)估急癥老年患者, 在預(yù)測(cè)術(shù)后死亡率上具有較強(qiáng)的可行性。

2.4 衰弱量表

衰弱量表(FRAIL量表)[8]由疲勞感、 阻力感、 自由活動(dòng)下降、 多種疾病共存和體質(zhì)量減輕5個(gè)內(nèi)容構(gòu)成, 根據(jù)患者回答, 問(wèn)卷得分0～5分, 其中3～5分為衰弱, 1～2分為衰弱前期, 0分為正常, 此量表可幫助臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)有潛在衰弱隱患的老年患者。

此外, 愛德蒙頓衰弱量表(Edmonton Frailty Scale, EFS)[9]簡(jiǎn)單易評(píng), 未經(jīng)專門培訓(xùn)的研究人員也能在5 min內(nèi)完成, 包含生理、 精神及社會(huì)等多方面, 也常應(yīng)用于臨床衰弱評(píng)估中。 近年來(lái), Kaplan等[10]利用影像學(xué)指標(biāo)通過(guò)CT檢測(cè)L3椎體水平截面的肌肉面積和骨密度來(lái)評(píng)估肌肉減少癥或骨量減少, 進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn), 單獨(dú)有肌肉減少癥和骨量減少或二者均有的患者1年死亡率較高, 這些影像學(xué)檢查為衰弱的早期評(píng)估與篩查提供了新的工具, 可為一些無(wú)法參加功能測(cè)試的患者進(jìn)行精確評(píng)估。

3 衰弱與術(shù)后轉(zhuǎn)歸

3.1 衰弱與術(shù)后譫妄(POD)

在年齡>60歲的老年患者接受大手術(shù)時(shí), POD 是一種常見的術(shù)后并發(fā)癥, 其發(fā)生率10%～70%不等, 術(shù)前衰弱增加POD, 衰弱的評(píng)分越高, POD的發(fā)生率越高。 Saravana-Bawan等[11]在2019年發(fā)表的一項(xiàng)322名老年急診手術(shù)患者POD發(fā)生率及預(yù)測(cè)因素的前瞻性研究中, 以CFS評(píng)估衰弱, 發(fā)現(xiàn)衰弱是POD發(fā)生的危險(xiǎn)因素。 Susano等[12]在2020年發(fā)表的一項(xiàng)老年患者行脊柱手術(shù)的前瞻性觀察性研究中, 以FRAIL量表評(píng)估衰弱并統(tǒng)計(jì)POD發(fā)生率, 發(fā)現(xiàn)衰弱導(dǎo)致POD風(fēng)險(xiǎn)增加。

3.2 衰弱與POCD

POCD指的是在認(rèn)知功能的多個(gè)領(lǐng)域從基線水平下降, 如注意、 集中、 工作記憶、 執(zhí)行功能、 處理速度、 集合移位、 語(yǔ)言流暢性和/或視覺空間表現(xiàn)。 在以往研究中發(fā)現(xiàn)衰弱與整體認(rèn)知能力顯著相關(guān), 衰弱老年患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率顯著增加, 導(dǎo)致POCD發(fā)生率和死亡率增加[13]。 Chu等[14]在2019年發(fā)表的利用Fried量表評(píng)估衰弱的665名成人腎移植隊(duì)列研究中, 發(fā)現(xiàn)衰弱患者移植后4年衰弱患者的認(rèn)知得分明顯低于非衰弱患者。

3.3 衰弱與術(shù)后死亡率

在過(guò)去的5～10年里, 一些研究表明, 衰弱也會(huì)導(dǎo)致老年外科患者死亡率增加[15]。 Wilson等[16]在2019年發(fā)表的利用mFI評(píng)估髖關(guān)節(jié)骨折患者衰弱指數(shù)并統(tǒng)計(jì)死亡率的研究中, 發(fā)現(xiàn)mFI越高評(píng)分患者死亡率也越高; Keller等[17]在2020年發(fā)表的針對(duì)412例結(jié)直腸切除的患者利用mFI評(píng)估衰弱與死亡率之間的關(guān)系研究中, 發(fā)現(xiàn)較高的mFI與死亡率顯著相關(guān)。

3.4 衰弱與其他不良事件

一般來(lái)說(shuō), 術(shù)后并發(fā)癥除POD外, 主要包括大出血、 感染、 心梗、 心衰、 肺炎、 再入院等, 不同手術(shù)患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用不盡相同, 但衰弱患者不良事件顯著增加。 Lin等[15]在2016年發(fā)表的以衰弱表型、 衰弱指數(shù)評(píng)估75歲以上老年手術(shù)患者衰弱進(jìn)行Meta分析研究中發(fā)現(xiàn), 衰弱與術(shù)后死亡率、 術(shù)后并發(fā)癥、 入住護(hù)理機(jī)構(gòu)等短期和長(zhǎng)期不良事件的發(fā)生顯著相關(guān); Gleason等[18]在2017年發(fā)表的以FRAIL量表對(duì)年齡≥70歲的175例骨折患者進(jìn)行衰弱評(píng)估研究中發(fā)現(xiàn), 與非衰弱患者術(shù)后住院時(shí)間4 d相比, 90%的衰弱患者術(shù)后均需延長(zhǎng)住院時(shí)間至6 d或更長(zhǎng)。 為減少術(shù)后并發(fā)癥以及死亡率, 老年患者術(shù)前評(píng)估在手術(shù)中尤為重要, 早期識(shí)別高危人群, 可以幫助臨床醫(yī)生針對(duì)衰弱患者制定個(gè)性化的診療方案以改善患者預(yù)后。

4 衰弱與圍術(shù)期干預(yù)

4.1 術(shù)前干預(yù)

老年人營(yíng)養(yǎng)不良增加住院、 功能依賴和死亡風(fēng)險(xiǎn), 營(yíng)養(yǎng)狀況被認(rèn)為是預(yù)防衰弱發(fā)展的關(guān)鍵因素, 均衡飲食有助于避免衰弱的發(fā)展[19]。 有許多報(bào)告表明, 維生素D缺乏可能在糖尿病、 癌癥、 多發(fā)性硬化和其他自身免疫性疾病中發(fā)揮作用, 并與較差的身體表現(xiàn)、 跌倒和骨折等風(fēng)險(xiǎn)相關(guān), 研究表明維生素D可以提供預(yù)防和治療這些疾病導(dǎo)致的衰弱[20]。 肌肉喪失是老年人體質(zhì)量減少的原因之一, 同時(shí)伴隨著力量、 活動(dòng)能力和免疫功能的下降, 這些都是衰弱的典型特征, 通過(guò)體育鍛煉可以有效延緩和減少衰弱的發(fā)生。 術(shù)前充分評(píng)估老年患者的衰弱狀態(tài), 通過(guò)危險(xiǎn)因素、 運(yùn)動(dòng)、 營(yíng)養(yǎng)、 藥物等方面進(jìn)行干預(yù), 優(yōu)化患者生理功能和心理狀態(tài), 有助于老年手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)。

4.2 術(shù)中干預(yù)

對(duì)于POD高風(fēng)險(xiǎn)衰弱患者, 圍手術(shù)期給予充分的睡眠、 氧氣、 液體、 疼痛控制以及減少阿片類藥物的使用, 將有益于避免POD的發(fā)生[21]。 在麻醉方式的選擇上, 衰弱患者盡量選擇局麻或者腰硬聯(lián)合麻醉以及區(qū)域阻滯麻醉, 以減輕全身麻醉對(duì)中樞神經(jīng)的影響[22]。 對(duì)于必須進(jìn)行全身麻醉的患者, 因不同人群在藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)上的差異, 標(biāo)準(zhǔn)麻醉劑量在老年患者中可能引起更深的臨床效應(yīng), 如老年患者對(duì)苯二氮類藥物敏感性增加、 代謝減慢, 同時(shí)苯二氮類藥物會(huì)增加老年患者認(rèn)知障礙、 譫妄等風(fēng)險(xiǎn), 故臨床上應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行個(gè)體化麻醉方案, 在麻醉誘導(dǎo)上選擇對(duì)循環(huán)影響較輕的鎮(zhèn)靜藥物[23]。 為降低老年患者的術(shù)后死亡率及其他并發(fā)癥的發(fā)生, 術(shù)中常監(jiān)測(cè)腦電圖(eletroencephalogram, EEG)指導(dǎo)麻醉, 精確控制麻醉深度, 以限制過(guò)深麻醉和減少爆發(fā)抑制的發(fā)生。 Punjasawadwong等[24]在2018年發(fā)表的系統(tǒng)綜述中, 針對(duì)2929名18歲及以上接受全身麻醉的患者通過(guò)監(jiān)測(cè)EEG或誘發(fā)電位(evoked potential, EP)指標(biāo)優(yōu)化麻醉劑量進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn), 以腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index, BIS)為指標(biāo)進(jìn)行麻醉可降低術(shù)后7 d內(nèi)發(fā)生POD的風(fēng)險(xiǎn), 術(shù)后3個(gè)月的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率減少。 然而, 最近對(duì)1232名60歲以上接受大手術(shù)的成年患者進(jìn)行的研究中發(fā)現(xiàn), EEG指導(dǎo)下的麻醉并沒有降低POD的發(fā)生率, 這一發(fā)現(xiàn)并不支持使用EEG指導(dǎo)麻醉能降低POD的發(fā)生率[25]。 腦電監(jiān)測(cè)是否有助于降低POD, 其對(duì)POD的影響需要根據(jù)患者衰弱狀態(tài)等進(jìn)行分層研究。 近年來(lái), 有研究提出“三低狀態(tài)”, 發(fā)現(xiàn)患者同時(shí)存在低BIS、 低肺泡最低有效濃度(minimum alveolar concentration, MAC)、 低平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure, MAP)時(shí)患者住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)以及死亡率增加[26]。 但研究中患者是否存在衰弱尚未提出, 術(shù)前衰弱患者是否術(shù)中更容易出現(xiàn)“三低狀態(tài)”以及如何避免此現(xiàn)象出現(xiàn)值得麻醉醫(yī)生重視, 需進(jìn)一步研究和探討。

4.3 術(shù)后干預(yù)

術(shù)后衰弱患者可以早期進(jìn)行肢體鍛煉, 維持機(jī)體功能, 借助腸外營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管過(guò)渡, 逐步恢復(fù)口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充, 加快術(shù)后恢復(fù), 減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[27]。 疼痛是術(shù)后常見問(wèn)題, 鎮(zhèn)痛不足可導(dǎo)致老年衰弱患者長(zhǎng)期慢性疼痛、 POCD、 抑郁等并發(fā)癥, 進(jìn)行有效鎮(zhèn)痛管理, 減少因疼痛造成的應(yīng)激反應(yīng), 可以避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。 以往術(shù)后鎮(zhèn)痛主要依賴于阿片類藥物, 但不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度與阿片類藥物的使用劑量有關(guān), 包括呼吸抑制、 心血管事件、 認(rèn)知改變、 傷口愈合延遲、 胃腸功能障礙和藥物耐受[28]。 與單純靜脈鎮(zhèn)痛相比, 多模式鎮(zhèn)痛能更好的緩解疼痛, 同時(shí)減少阿片類藥物的使用, 降低其相關(guān)副作用的發(fā)生率, 從而促進(jìn)患者快速康復(fù), 是目前麻醉科控制術(shù)后疼痛的主要模式之一[29]。 有證據(jù)表明, 區(qū)域神經(jīng)阻滯可以有效地減輕髖部骨折相關(guān)的疼痛, 提供快速起效的、 部位特異性的鎮(zhèn)痛, 比單獨(dú)的標(biāo)準(zhǔn)全身鎮(zhèn)痛更有效[30]。 針對(duì)衰弱患者的術(shù)后恢復(fù), 制定個(gè)性化的干預(yù)措施和疼痛管理, 能否改善衰弱患者的臨床結(jié)局, 尚需進(jìn)一步臨床研究。

5 展望

衰弱是老年患者致殘、 致死的重要危險(xiǎn)因素, 全面的術(shù)前評(píng)估至關(guān)重要。 充分了解患者術(shù)前生理功能狀態(tài), 盡早進(jìn)行干預(yù), 改善并優(yōu)化術(shù)前衰弱狀態(tài)。 根據(jù)患者情況進(jìn)行個(gè)體化麻醉方案, 麻醉中采用EEG監(jiān)測(cè)麻醉深度指導(dǎo)麻醉藥物使用。 完善術(shù)后鎮(zhèn)痛, 精心設(shè)計(jì)術(shù)后護(hù)理方案, 防止術(shù)中及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生, 從而有助于改善預(yù)后。 但目前對(duì)于衰弱的研究還不完善, 需要更多研究來(lái)為臨床決策提供可靠依據(jù)。