吳羽

(蘇州大學體育學院 江蘇蘇州 215021)

世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《國際功能、殘疾和健康分類（兒童與青少年版）》（ICF-CY）是用于描述嬰幼兒、兒童以及青少年的功能和健康狀況的分類工具［1］。腦癱是一種中樞神經障礙綜合征，可引起運動障礙，包括反射過度、四肢和軀干無力或僵硬、姿勢異常、行走不穩(wěn)等［2］。當前，我國有500 多萬腦癱患兒，且數(shù)量呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，治療腦癱難度較大且耗時長，這加重了社會及家庭的負擔［3］。運動康復是指對傷病或傷殘者采用各種運動方法，使其在身體功能和精神上獲得全面恢復，重返社會［4］。在國際康復理念中，兒童康復應以家庭為中心，兒童康復的發(fā)展趨勢是“去機構化”［5］。

為了探索ICF-CY 框架是否適合評價腦癱兒童的功能和背景性因素，以及基于此制訂的家庭運動康復方案是否有成效，該實驗選擇了1名患兒進行為期6個月的研究調查，分析腦癱患兒及其家庭在家庭運動康復干預的情況下，其在ICF-CY的各種成分水平上的變化情況。

1 個案研究

1.1 研究對象

患兒：小Z，男，生于2008 年，錐體系損傷，痙攣型雙癱，上肢與手的功能接近于正常，雙下肢肌張力增高，髖關節(jié)與膝關節(jié)屈曲，下肢內收、伴有內旋，呈現(xiàn)剪刀步態(tài)。腱反射亢進，髕陣攣和踝陣攣均為陽性。Babinski、Gordon征等病理反射陽性。

1.2 基于ICF-CY框架的康復評定和治療

ICF-CY 分為兩部分，功能和殘疾以及背景性因素。該文將從這兩方面分別評估患兒的功能和健康狀況，并基于此制訂出家庭運動康復計劃。

1.2.1 身體功能評估

（1）肌力

采用徒手肌力測試方法測量患兒的下肢肌肉力量，一共測量7 組肌群：髖伸、髖屈、髖外展、膝屈、膝伸、踝跖屈、踝背屈肌群（見表1）。

表1 下肢肌肉的力量測試結果

（2）肌張力

采用改良Ashworth肌張力分級評定標準來評估患兒的下肢肌張力（見表2）。

表2 b7303下肢肌肉的力量測試結果

1.2.2 活動和參與評估

采用Barthel量表評定ADL（activities of daily living，日常生活能力），得分為55 分（見表3），判定為中度功能障礙，生活需要幫助。ICF-CY 相關編碼為d510（盥洗自身）、d520（護理身體各部）、d530（如廁）、d540（穿著）、d550、d560（吃、喝）、d450（步行）等。

表3 ADL評分結果

1.2.3 環(huán)境因素評估

環(huán)境因素是指構成人們生活的物理、社會和態(tài)度環(huán)境［6］。兒童的發(fā)展是動態(tài)的，在此過程中，兒童的功能依靠與家人、親近的照顧者以及社會環(huán)境的不間斷地互動來實現(xiàn)［7］。該研究采用上門面談或電話訪談形式，跟蹤記錄患兒在接受家庭運動康復期間的情況（時間、項目、頻率、強度），并通過此方式，了解到家長的需求及其對家庭康復的態(tài)度和執(zhí)行情況。

1.3 家庭運動康復計劃

1.3.1 康復策略與目標

結合患兒和家長的需求與現(xiàn)實性愿望，分析各項數(shù)據結果，了解在ICF-CY每個成分水平上患兒所存在的問題，制訂個性化的家庭康復計劃表。

依據ICF-CY 框架，計劃需要達到的康復目標有3個方面：（1）身體功能：提高肌肉力量，降低肌張力，增加關節(jié)活動范圍；（2）活動和參與：提高四點爬行能力和靈活使用輪椅的能力，增強日常生活能力；（3）環(huán)境：父母可經常帶患兒進行戶外活動，鼓勵與其他人互動。

1.3.2 家庭康復方法

（1）身體功能

對髂腰肌、內收肌、腘繩肌和小腿三頭肌等進行牽伸按摩。指導家長相應的手法，每次30min，每周5～7次，強度以患兒不感到疼痛、疲憊為宜；對臀肌、股四頭肌、脛骨前肌等進行肌力訓練；加強姿勢控制和姿勢轉換，進行核心穩(wěn)定訓練。動作難度和強度逐級遞增。

（2）活動和參與

兒童在其直接接觸的環(huán)境里，與親近的人交往能培養(yǎng)其參與社會、與社會互動的能力［8］。因此，需要鼓勵其積極主動地參與社區(qū)和學校的活動，增加ADL能力。

（3）環(huán)境因素

腦癱康復的自然環(huán)境是家庭［9］。因此，需要對家長進行康復宣教，使家長能夠在家中監(jiān)督、輔助患兒安全有效地完成康復訓練。除此之外，還需要定期上門或電話隨訪，了解家庭干預的實際情況，并及時調整方案。

1.3.3 基于ICF-CY的家庭運動康復方案

方案要始終遵循以主動活動為主，提高患兒自身的能力，最終讓患兒在活動中熟練運用這些能力。

環(huán)境因素干預：在家中設置一些無障礙設施，比如扶手，患兒可在借助扶手的情況下進行一定的位置轉移。家具的擺放方式也可稍做調整，盡量騰出空間讓孩子自己熟練運用輪椅在家中進行移動（見表4）。

表4 基于ICF-CY的家庭運動康復計劃表

2 結果

2.1 身體功能水平的改變

患兒的髖屈肌和外展肌肌群肌力有顯著的增加；髖關節(jié)外展肌和踝關節(jié)背屈的肌張力有顯著降低，如表5和表6所示。

表5 肌力干預前后變化

表6 肌張力干預前后變化

2.2 活動和參與的變化

患兒較之前每天的活動時間都有了顯著增加，活動量也隨之增加，家長還經常帶孩子外出，參與的活動種類也變得豐富起來?；純鹤岳砟芰σ灿辛撕艽筇嵘３酥?，無論是在學校，還是在家里，孩子都更愿意主動地和同學、家人互動，日常生活自理能力也有所提升。

2.3 環(huán)境因素的變化

家長改變了家中的布局，給孩子創(chuàng)造了更多主動活動的空間。對于家庭運動康復的態(tài)度，也從一開始的懷疑到現(xiàn)在的肯定與支持，積極主動地配合家庭康復，將自己獲得的相關康復知識和技能運用于家中及其他相關環(huán)境中，最終也獲得了較好的康復結果。

3 結語

腦癱兒童的康復強調采取綜合、全面的康復方法，通過ICF-CY量表全面評估并制訂治療方案，以求能夠解決患兒身體功能和結構、活動和參與、環(huán)境等不同層面的問題。

家庭環(huán)境對于兒童的發(fā)展起著不可或缺的作用，為期6個月的家庭干預，使患兒的肌力得到提高，肌張力也有改善，日常生活能力也提高了，能夠積極主動地參與各項活動，和他人友好互動，表明家庭運動康復對腦癱兒童的康復治療具有一定的康復效果。但由于家庭康復耗時長，耗費的精力較多，且腦癱分型很多，表現(xiàn)形式各有不同，很難進行腦癱患兒之間的橫向比較，由于這些現(xiàn)實原因，該文只采用了個案研究的方式，對于其是否適用于大樣本的腦癱患兒的家庭運動康復，還有待于以后進一步的驗證。

表7 干預后ADL評分結果