江 潤，張 濤，段 駿，毛 珍

（武漢市蔡甸區(qū)人民醫(yī)院1.風濕科，2.康復(fù)疼痛科，湖北武漢 430000）

膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種臨床常見的關(guān)節(jié)退行性疾病，好發(fā)于老年患者。臨床以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，上下樓梯困難等為典型表現(xiàn)，患者嚴重時常因膝關(guān)節(jié)腫脹而行動不便［1］。若膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀不能得到改善，不僅會出現(xiàn)焦慮抑郁等不良情緒，嚴重影響患者生活質(zhì)量，還會加速骨質(zhì)破壞，加速KOA 的進程。當前，臨床多根據(jù)患者主觀癥狀、影像學表現(xiàn)等明確診斷后，給予相應(yīng)治療，鮮少對KOA 患者進行中醫(yī)辨證分型，實施個體化治療。研究表明，個體化治療更符合患者的病情特點，其療效要明顯優(yōu)于常規(guī)療法［2］，這也是當前研究的熱點。骨代謝異常、炎性反應(yīng)過度為KOA 發(fā)病的重要因素，其含量與KOA 患者退化程度密切相關(guān)［3］。Ⅰ型膠原蛋白C 末端異物肽（CTX-Ⅰ）、抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）是反映骨質(zhì)破壞與吸收的重要標志，存在于破骨細胞中，其含量多少能直接反映骨質(zhì)重建水平［4］。與傳統(tǒng)骨代謝指標相比，其靈感度高，能客觀反映體內(nèi)骨質(zhì)代謝情況，也是近年來研究的熱點。聚蛋白多糖酶-4（ADAMTS-4）和基質(zhì)金屬蛋白酶-3（MMPs-3）作為炎癥因子的下游靶點，是促進關(guān)節(jié)滑膜炎癥、關(guān)節(jié)軟骨降解最重要的酶，也是反映關(guān)節(jié)軟骨退變程度的重要標志物。本次研究選取這些最新指標，分析不同證型患者CTX-Ⅰ、TRACP、ADAMTS-4、MMPs-3 的含量差異，探究KOA 患者不同證型與骨代謝指標ADAMTS-4、MMPs-3 相關(guān)性，為后期精準化治療提供循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從武漢市蔡甸區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)科納入98 例診斷為KOA患者。其中陽虛寒凝證40例，女性20例，男性20 例，平均年齡（56.35±3.25）歲，病程（6.01±1.65）年；氣滯血瘀證28 例，女性15 例，男性13 例，平均年齡（57.02±1.85）歲，病程（6.92±2.03）年；腎精虧虛證30 例，女性14 例，男性16 例，平均年齡（56.28±2.02）歲，病程（6.35±2.28）年，3 組性別、年齡、病程等比較，差異無明顯統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

采用1995 年美國風濕病學會診斷標準［5］：根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，體征及影像學等輔助檢查制定：（1）患者有膝關(guān)節(jié)疼痛病史，并且病程不少于2 個月；（2）膝關(guān)節(jié)X 線片顯示膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，伴或不伴有骨贅增生等；（3）有骨摩擦音或關(guān)節(jié)活動受限；（4）年齡大于45 歲，晨僵時間不小于30 min；（5）伴或不伴有膝關(guān)節(jié)骨性膨大。滿足以上3 條即可診斷為膝骨性關(guān)節(jié)炎。

1.3 納入標準

（1）經(jīng)過臨床檢查，結(jié)合影像學檢測，符合膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標準；（2）患者均自愿加入本次研究，并簽署知情同意書；（3）患者伴有膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限等癥狀。

1.4 排除標準

（1）不符合納入標準者；（2）合并糖尿病、心腦血管疾病、嚴重肝腎功能損害、惡性腫瘤等疾病者；（3）娠期及哺乳期婦女；（4）既往有膝關(guān)節(jié)節(jié)手術(shù)史者；（5）已行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者。

1.5 中醫(yī)證型診斷標準

參照1994 年《中醫(yī)病癥療效診斷標準》中醫(yī)診斷標準［6］。陽虛寒凝證：膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動不利、遇寒則甚，得溫痛減，舌淡、苔白、脈沉細。根據(jù)患者主癥、舌像、脈像即可診斷。氣滯血瘀證：膝關(guān)節(jié)刺痛，活動不利，疼痛部位固定，面色晦暗，舌暗紫，脈細澀。腎精虧虛證：腰膝酸軟，膝關(guān)節(jié)隱痛，腰膝活動不利，頭暈，耳鳴，舌淡紅，苔白，脈細。

1.6 研究方法

1.6.1 中醫(yī)證型分類 本次納入98 例患者，患者納入后，根據(jù)患者癥狀、體征等，對患者進行分類，其中陽虛寒凝證40 例，氣滯血瘀證28 例，腎精虧虛證30 例。

1.6.2 指標檢測 所有患者于空腹抽取靜脈血3～5 mL 置于4 ℃恒溫冰箱內(nèi)24 h，3 000 r/min 離心30 min，取上層血清，在-80 ℃冰箱保存待測。采用ELISA 測定CTX-Ⅰ、TRACP、ADAMTS-4 及MMPs-3 含量，嚴格按試劑盒說明書進行操作。

1.7 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件進行分析，先采用ShaPiro-Wilk 檢驗法對數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗，若符合正態(tài)分布，采用（±s）表示。多組比較，采用單因素方差分析，若組間有差異，采用Bonferroni 法進行兩兩比較；若不符合正態(tài)分布，選擇Kruskal-Wallis 檢驗；采用Spearman 檢驗對證型與指標、指標與指標的相關(guān)性進行分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證型一般資料比較

3 種證型年齡、收縮壓、舒張壓、BMI 指數(shù)等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 不同中醫(yī)證型患者一般資料比較（±s）Tab 1 Comparison of the three TCM syndromes（±s）

表1 不同中醫(yī)證型患者一般資料比較（±s）Tab 1 Comparison of the three TCM syndromes（±s）

證型陽虛寒凝證氣滯血瘀證腎精虧虛證n 40 28 30 FP--年齡（歲）56.35±3.25 57.02±1.85 56.28±2.02 1.650 0.213收縮壓（mmHg）134.85±2.31 135.85±2.39 135.63±2.39 1.860 0.200舒張壓（mmHg）82.32±2.08 83.02±2.32 82.65±3.25 2.350 0.156 BMI（kg/m2）23.01±1.39 23.65±2.03 23.85±2.39 2.480 0.163病程（年）6.01±1.65 6.92±2.03 6.35±2.28 1.920 0.206

2.2 不同中醫(yī)證型患者血清CTX-I、TRACP、ADAMTS-4、MMPs-3 含量比較

陽虛寒凝證、氣滯血瘀證、腎精虧虛證3 組CTX-Ⅰ、TRACP、ADAMTS-4、MMPs-比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與陽虛寒凝證KOA 患者比較，氣滯血瘀證、腎精虧虛證患者血清CTX-Ⅰ、TRACP、ADAMTS-4、MMPs-3 含量均較低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明在陽虛寒凝證KOA患者中，CTX-Ⅰ、TRACP、ADAMTS-4、MMPs-3 均呈高表達。見表2。

表2 不同中醫(yī)證型患者血清CTX-Ⅰ、TRACP、ADAMTS-4、and MMPs-3 含量比較（pg/mL，±s）Tab 2 Comparison of serum CTX-Ⅰ，TRACP，ADAMTS-4，MMPs-3 levels in patients with different TCM syndromes（pg/mL，±s）

表2 不同中醫(yī)證型患者血清CTX-Ⅰ、TRACP、ADAMTS-4、and MMPs-3 含量比較（pg/mL，±s）Tab 2 Comparison of serum CTX-Ⅰ，TRACP，ADAMTS-4，MMPs-3 levels in patients with different TCM syndromes（pg/mL，±s）

注：與陽虛寒型比較，*P＜0.05。

MMPs-3 179.56±13.65 142.35±16.75*153.24±18.63*14.560 0.003證型陽虛寒凝證氣滯血瘀證腎精虧虛證n 40 28 30 FP--CTX-Ⅰ16.35±3.25 12.61±2.86*10.05±2.14*18.320 0.000 TRACP 8.95±1.35 6.25±1.75*4.01±1.63*13.250 0.003 ADAMTS-4 275.68±12.35 243.25±14.56*253.25±18.21*19.300 0.000

2.3 不同證型KOA 與CTX-Ⅰ、TRACP、ADAMTS-4、MMPs-3 相關(guān)性分析

陽虛寒凝證與CTX-Ⅰ、TRACP、ADAMTS-4、MMPs-3 均呈正相關(guān)（P＜0.05）；氣滯血瘀證與TRACP、ADAMTS-4 呈正相關(guān)，與MMPs-3 呈負相關(guān)（P＜0.05）；腎精虧虛證與CTX-Ⅰ、ADAMTS-4、MMPs-3 呈現(xiàn)正相關(guān)（P＜0.05）。見表3。

表3 不同證型KOA 與CTX-Ⅰ，TRACP，ADAMTS-4，MMPs-3 相關(guān)性Tab 3 Correlation of CTX-Ⅰ，TRACP，ADAMTS-4，and MMPs-3 with different syndromes

2.4 骨代謝指標與ADAMTS-4、MMPs-3 相關(guān)性分析

CTX-Ⅰ水平與ADAMTS-4、MMPs-3 呈正相關(guān)（P＜0.05）；TRACP 水平與 ADAMTS-4、MMPs-3 呈正相關(guān)（P＜0.05）。見表4。

表4 骨代謝指標與ADAMTS-4 和MMPs-3 相關(guān)性Tab 4 Correlation of bone metabolism indexes with ADAMTS-4 and MMPs-3

3 討論

3.1 KOA 的臨床治療現(xiàn)狀

KOA 是一種臨床常見多發(fā)的骨關(guān)節(jié)疾病。KOA 屬中醫(yī)學“痹癥”、“骨痹”范疇，本病多因患者年老體虛，肝腎虧虛，筋骨失于濡養(yǎng)；或氣機不暢，血脈瘀滯，痹阻經(jīng)脈；或素體陽虛，不耐諸寒之邪，寒入筋骨，阻滯經(jīng)絡(luò)［7］。中醫(yī)理論將本病分為3 種證型，腎精虧虛證、氣滯血瘀證、陽虛寒凝證［8］。辨證論治為中醫(yī)理論的特點，根據(jù)疾病所處病情階段，給予對癥施治，方能從根本上解決問題，這也符合“治病必求于本”的思想精髓。但臨床尚缺乏統(tǒng)一的辨證分型標準，臨床醫(yī)者多習慣根據(jù)自己經(jīng)驗歸納證型，或缺乏對證型的了解，或不辨證分型，采取統(tǒng)一療法，諸如此類，從而導致臨床上很少有真正意義上的辨證論治。KOA 與骨代謝、炎性反應(yīng)密切相關(guān)［9］。本次研究對KOA 不同證型的發(fā)病情況，及與骨代謝、炎性因子水平的相關(guān)性進行分析，旨在揭示KOA 不同證型的特點，為后期辨證施治個體化治療提供客觀依據(jù)。

3.2 不同證型KOA與CTX-Ⅰ、TRACP的相關(guān)性

人體隨著年齡的增長，新陳代謝變慢，骨代謝逐漸失衡，骨質(zhì)破壞大于成骨形成，體內(nèi)骨量逐漸減少，膝關(guān)節(jié)附著肌肉組織逐漸老化，軟骨變薄或形成骨贅，抵抗能力急劇下降，遇到輕微急慢性損傷，環(huán)境變化變?nèi)菀渍T發(fā)KOA［10］。不同中醫(yī)證型的KOA 中，CTX-Ⅰ、TRACP 表達水平存在差異，代李嘉等［11］研究發(fā)現(xiàn)，陽虛寒凝型患者CTX-Ⅰ、TRACP 水平明顯高于其他中醫(yī)證型。陽虛寒凝證多為個體陽氣虛弱，外感寒邪侵襲，衛(wèi)陽抗邪無力，寒邪入侵筋骨，經(jīng)脈痹阻，氣血運行不暢，不通則痛，從而導致膝關(guān)節(jié)疼痛［12］。研究表明［13］，陽虛寒凝型KOA 體內(nèi)成骨形成較慢，骨破骨水平更高，骨質(zhì)流失更明顯。本次研究發(fā)現(xiàn)，陽虛寒凝證、氣滯血瘀證、腎精虧虛證三組CTX-Ⅰ、TRACP 含量存在差異（P＜0.05），陽虛寒凝證KOA 患者CTX-Ⅰ、TRACP 含量均高于其他證型，且陽虛寒凝證與CTX-Ⅰ、TRACP 含量呈正相關(guān)（P＜0.05）。表明在陽虛寒凝證KOA 體內(nèi)，骨質(zhì)破壞更加明顯。另腎精虧虛證CTX-Ⅰ、TRACP 水平最低，可能因本證型患者多為老年人群，腎精不足，不能養(yǎng)筋濡骨，自身新陳代謝慢，故骨代謝水平較低。

3.3 不同證型KOA 與ADAMTS-4、MMPs-3 的相關(guān)性

ADAMTS-4 一類參與膝關(guān)節(jié)軟骨退化的酶類，同時也是炎癥因子（IL-6，TNF-α）的下游靶點［14］。研究表明［15］，當敲除小鼠ADAMTS-4基因，小鼠KOA 發(fā)病率顯著降低。當關(guān)節(jié)軟骨長期受到機械摩擦，會激活A(yù)DAMTS系統(tǒng)，提高ADAMTS-4含量，從而加速軟骨破壞。ADAMTS-4 是參與KOA 早期軟骨變性的主要酶類［16］。因此調(diào)節(jié)ADAMT 活性可以作為防治KOA 的新靶點。MMPs-3作為MMPs 家族成員，由軟骨細胞分泌，存在于軟骨細胞外基質(zhì)，參與關(guān)節(jié)軟骨的破壞［17］。研究表明［18］。在KOA 不同階段，關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)的滑膜細胞和軟骨細胞存在大量的MMPs，關(guān)節(jié)軟骨的抗應(yīng)力因此下降，骨代謝異常，誘導軟骨細胞發(fā)生凋亡，細胞基質(zhì)加速降解，最終導致關(guān)節(jié)退變。因此，在KOA 的發(fā)病過程中，MMPs-3 是促進關(guān)節(jié)滑膜炎癥、關(guān)節(jié)軟骨降解最重要的酶，也是反映關(guān)節(jié)軟骨退變程度的重要標志物。本次研究結(jié)果顯示，陽虛寒凝證、氣滯血瘀證、腎精虧虛證ADAMTS-4、MMPs-3 含量差異有明顯統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；陽虛寒凝證ADAMTS-4、MMPs-3 水平最高，且與ADAMTS-4、MMPs-3 含量呈正相關(guān)（P＜0.05）。表明陽虛寒凝證KOA 患者ADAMTS-4、MMPs-3含量高，ADAMTS-4、MMPs-3 水平高可能與陽虛寒凝證形成有關(guān)。研究表明，骨代謝異常會激活炎癥因子介導炎癥反應(yīng)，誘導滑膜細胞、軟骨細胞分泌ADAMTS-4、MMPs-3，從而影響蛋白水解酶活性，加速軟骨退化［19］. 本次研究表明，CTX-Ⅰ、TRACP 與ADAMTS-4、MMPs-3 均呈正相關(guān)（P＜0.05）。表明可以通過檢測ADAMTS-4、MMPs-3含量來預(yù)估骨代謝水平。

3.4 研究意義與不足

綜上所述，不同證型KOA 與CTX-Ⅰ、TRACP、ADAMTS-4、MMPs-3 水平均呈現(xiàn)相關(guān)性，且骨代謝指標（CTX-Ⅰ、TRAC）與ADAMTS-4、MMPs-3具有相關(guān)性。但是本研究還存在不足之處，本次研究樣本量較小，納入病例特征區(qū)域性較明顯，難以反映特征群體水平，在今后的研究中，要進行大規(guī)模、多中心病例觀察研究，各指標在不同證型KOA的作用機制還需進一步研究。

作者貢獻度說明：

江潤：整個實驗的執(zhí)行者，負責數(shù)據(jù)的整理，文章的撰寫及修改；張濤：對整個實驗進行指導；段駿：對整個實驗進行指導；毛珍：項目負責人，對整個過程進行指導。