龔兆會，褚慶民，卿立金，趙新軍，李 榮，吳 偉，吳 輝

（廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）具有高死亡率和高致殘率等特點［1］，其病理基礎是動脈粥樣硬化，能導致冠狀動脈狹窄，進而發(fā)展為急性、持續(xù)性缺血缺氧［1］。研究表明，動脈粥樣硬化受許多因素影響，而巨噬細胞極化起重要作用［2］，其極化向M1 型與促進粥樣硬化相關，而向M2 型則與促進粥樣硬化的炎癥修復相關［3］，在冠狀動脈上表現(xiàn)為M1 型促進冠脈狹窄而M2 型則與修復冠脈粥樣硬化相關［3，4］。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，熱毒證在AMI 患者中較為常見，其易加重患者心室重構嚴重程度，且在介入術后熱毒基本病機不變［5-7］。清熱、解毒等中醫(yī)藥治療能改善其預后，但與巨噬細胞極化相關的機制尚未完全闡明［8-14］，若能以此為切入口展開更深入地探索，可為中醫(yī)藥防治粥樣硬化相關的疾病開拓新思路，提供臨床依據(jù)。因此，本研究通過觀察清熱解毒法對熱毒證AMI 介入術后患者巨噬細胞極化的影響，探討其對AMI 的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

西醫(yī)診斷標準：依據(jù)《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》以及《非ST 段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》中相關的AMI 診斷部分進行制定［1］。

中醫(yī)診斷標準：參照《中醫(yī)內(nèi)科學》、《中醫(yī)病證診斷療效標準》及2014 年《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》［15］對胸痹真心痛的診斷以及辨證分型修訂熱毒證辨證標準。

1.2 納入標準

（1）符合上述診斷標準；（2）已對梗死相關血管進行介入干預；（3）年齡18～85 周歲；（4）簽署知情同意書。

1.3 排除標準

（1）篩選期前2 周已進行中藥或中成藥干預；（2）合并嚴重肝腎功能異常、惡性腫瘤或其他未能控制的嚴重疾病；（3）存在其他系統(tǒng)的嚴重疾病；（4）對本研究藥物有過敏或嚴重不良反應病史者；（5）妊娠期及哺乳期婦女。

1.4 脫落標準

受試過程中發(fā)生嚴重情況不宜繼續(xù)研究的患者；自動要求退出者。

1.5 一般資料

納入2020 年5～12 月在廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院接受介入治療的AMI 熱毒證患者60 例，根據(jù)軟件產(chǎn)生的隨機數(shù)字將患者隨機分為試驗組和對照組各30 例。試驗組包括18 例男性和12 例女性；平均年齡（59.73±10.33）歲；平均病程（4.82±1.21）h。對照組包括19 例男性和11 例女性；平均年齡（60.38±11.02）歲；平均病程（4.53±1.84）h。兩組患者的一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.6 治療方法

兩組AMI 患者介入術后均予相應的對癥治療（包括絕對臥床、監(jiān)護、抗血小板聚集等）。對照組予常規(guī)治療，其中他汀類藥物選擇辛伐他?。硸|有限公司，批號：100601-201003）20 mg，每晚睡前服。試驗組在對照組的基礎上增加黃連解毒湯（黃連15 g、黃柏10 g、黃芩10 g、梔子15 g，由廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院提供飲片，并由醫(yī)院的煎藥室統(tǒng)一煎制成150 mL 藥液，飯后溫服，每日1 劑）干預。兩組干預時間均為2 周。本研究由單位的倫理委員會通過審核。

1.7 觀察指標及方法

1.7.1 西雅圖心絞痛量表（Seattle Angina Questionnaire，SAQ） SAQ 分為5 大項19 個條目：軀體活動受限程度［physical limitation，PL，問題1（包含9 個條目）］，心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)（anginal stability，AS，問題2），心絞痛發(fā)作情況（anginal frequency，AF，問題3～4），治療滿意程度（treatment satisfaction，TS，問題5～8），疾病認知程度（disease perception，DP，問題9～11）。醫(yī)生將SAQ問卷對患者進行解釋說明后由患者獨立完成，分別于治療前、治療后對5 大項19 個條目逐項評分，評分越高，患者生活質(zhì)量及機體功能狀態(tài)越好［16］。

1.7.2 CK、CK-MB、hs-TnI 及LP-PLA2水平 用酶標儀（來自美國Bio-Rad 公司，680 型）測血清肌酸激酶（CK，批號：CSB-EL005460HU）、肌酸激酶MB 同工酶（CK-MB，批號：CSB-E05140 h）、脂蛋白磷脂酶A2（LP-PLA2，批號：CSBE08319h），試劑盒來自武漢華美生物。超敏肌鈣蛋白I（hs-TnI，批號：YXL13516-48T）試劑盒來自成都遠諾天成科技。

1.7.3 巨噬細胞表型分化 實驗前后采集患者血清，應用人CD68、CCL2、CD206 分子酶聯(lián)免疫分析試劑盒檢測血清中CD68、CCL2、CD206水平，其中CD68 分子標記巨噬細胞，CCL2/CD68 標記M1 型巨噬細胞，CD206/CD68 標記M2 型巨噬細胞。計算M1/M2 比值。

1.7.4 不良反應 觀察患者三大常規(guī)及肝腎功能，同時觀察治療過程中的不良事件發(fā)生情況。

1.8 統(tǒng)計學處理

采用SPSS21.0 統(tǒng)計分析軟件，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，資料滿足正態(tài)分布者采用t檢驗，非正態(tài)分布者采用Wilcoxon 秩和檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義［17］。

2 結(jié)果

對照組有1 例脫落，試驗組有2 例脫落，脫落原因均為拒絕復診退出研究，最終57 例患者完成本臨床研究，其中試驗組28 例，對照組29 例。

2.1 兩組患者癥狀比較

治療后兩組西雅圖心絞痛量表5 大項評分均明顯上升（P＜0.05 或P＜0.01），心絞痛癥狀顯著緩解，且試驗組AS、AF、TS、DP 評分均顯著高于對照組（t=3.473、3.118、2.157、2.391，P＜0.05 或P＜0.01）（表1）。

表1 兩組患者西雅圖心絞痛量表評分比較（±s）Tab 1 Comparison of SAQ scores of two groups（±s）

表1 兩組患者西雅圖心絞痛量表評分比較（±s）Tab 1 Comparison of SAQ scores of two groups（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

組別DP（分）43.34±8.29 55.93±11.34**△4.85 0.000 42.04±12.32 49.42±9.23*2.597 0.012時間治療前治療后n試驗組30 28 tP對照組治療前治療后30 29 tP PL（分）40.43±11.03 48.75±10.24**2.971 0.004 41.38±9.88 49.01±10.73**2.843 0.006 AS（分）49.73±10.93 88.02±11.33**△△13.099 0.000 47.20±12.12 78.29±9.79**10.817 0.000 AF（分）53.13±10.56 78.99±11.82**△△8.799 0.000 54.89±13.02 69.01±12.33**4.274 0.000 TS（分）39.18±11.23 66.93±12.74**△8.814 0.000 41.74±10.99 60.12±11.06**6.102 0.000

2.2 兩組患者CK、CK-MB、hs-TnI 及LP-PLA2 水平比較

治療后兩組CK、CK-MB、hs-TnI 及LP-PLA2水平均明顯下降（P＜0.01），其中試驗組hs-TnI、LP-PLA2水平明顯低于對照組（t=2.158、2.823，P＜0.05 或P＜0.01）（表2）。

表2 兩組患者心肌標志物比較（x±s）Tab 2 Comparison of cardiomyopathy markers in patients of two groups（±s）

表2 兩組患者心肌標志物比較（x±s）Tab 2 Comparison of cardiomyopathy markers in patients of two groups（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

LP-PLA2（ng/L）598.32±212.65 181.80±115.23**△△9.179 0.000 643.06±292.59 263.26±102.44**6.553 0.000組別n試驗組時間治療前治療后30 28 tP對照組治療前治療后30 29 tP CK（U/L）879.90±355.34 141.25±122.42**10.432 0.000 987.97±649.22 168.28±193.36**6.524 0.000 CK-MB（U/L）155.67±77.76 23.57±29.20**8.446 0.000 176.47±106.15 26.38±35.78**7.226 0.000 hs-TnI（ng/mL）17.52±21.67 1.88±3.48**△3.771 0.000 16.19±13.15 3.79±3.20**4.937 0.000

2.3 兩組患者巨噬細胞表型分化比較

治療后兩組患者巨噬細胞中M1 型巨噬細胞比例（CCL2/CD68）明顯下降（P＜0.05 或P＜0.01），M2 型巨噬細胞比例（CD206/CD68）上升（P＜0.05或P＜0.01），M1/M2 比值下降（P＜0.05 或P＜0.01）。試驗組的M1 型巨噬細胞比例和M1/M2 比值低于對照組（t=3.386、7.58，P＜0.01），M2 型巨噬細胞比例高于對照組（t=5.671，P＜0.01）（表3）。

表3 兩組患者治療前后CCL2/CD68、CD206/CD68、M1/M2 比值比較（±s）Tab 3 Comparison of the ratios of CCL2/CD68，CD206/CD68 and M1/M2 before and after treatment in the two groups of patients（±s）

表3 兩組患者治療前后CCL2/CD68、CD206/CD68、M1/M2 比值比較（±s）Tab 3 Comparison of the ratios of CCL2/CD68，CD206/CD68 and M1/M2 before and after treatment in the two groups of patients（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△△P＜0.01。

M1/M2 比值3.78±1.43 0.83±0.81**△△9.573 0.000 3.91±2.01 2.81±1.13*2.579 0.013組別n試驗組時間治療前治療后30 28 tP對照組治療前治療后30 29 tP CCL2/CD68(%)44.95±10.44 26.38±11.02**△△6.59 0.000 46.07±12.92 37.62±13.83*2.426 0.019 CD206/CD68(%)11.72±6.87 33.54±12.42**△△8.354 0.000 12.83±7.25 17.73±8.29*2.419 0.019

2.4 不良反應

兩組患者三大常規(guī)及肝腎功能等無明顯變化（P＞0.05）。試驗組治療第3 天1 例用藥結(jié)束后有腹瀉發(fā)生，隨后自行緩解，密切觀察未再腹瀉，余下患者未出現(xiàn)其他不良反應。

3 討論

急性心肌梗死屬中醫(yī)學“真心痛”范疇，古今醫(yī)家對本病論述多以陽虛為本，寒凝、痰濁為標［18］。隨著人們生活環(huán)境的改變，由于高熱量及高脂肪食物攝入、吸煙、缺乏睡眠以及精神壓力大等原因，導致熱毒、痰熱、痰瘀互結(jié)致病，其中痹阻心脈更為常見［19］。《素問》曰：“心熱病者，……熱爭則卒心痛”。金·李杲《醫(yī)學發(fā)明》曰：“心熱者，是熱在血脈也，……掌中熱而噦”，闡明了熱在血脈，引發(fā)心痛的理論，可見真心痛的病機不僅僅存在陽虛寒凝血瘀證［20］，更重要的是火熱之毒煎熬血脈日久致瘀，這也為真心痛的熱毒病機提供了豐富的中醫(yī)理論基礎［20］。黃連解毒湯是清熱解毒法的代表方，既往研究表明黃連解毒湯不僅能改善腦血管疾病的預后［21］，還能顯著減少急性心肌梗死介入術后患者心肌損傷，改善患者預后且不增加相關死亡風險［22］。

研究發(fā)現(xiàn)，心肌標志物指標CK、CK-MB、hs-TnI 的酶峰降低反映缺血心肌細胞損傷程度較低且心肌恢復較好［23］。LP-PLA2受炎性介質(zhì)的調(diào)節(jié)具有促炎癥和促動脈粥樣硬化的作用［24］，其可以通過減少修復型巨噬細胞的產(chǎn)生來影響心梗后心臟功能及心血管事件的發(fā)生［25，26］。高水平的血漿LPPLA2可以預測急性心肌梗死患者介入術后30 d 臨床心血管事件的發(fā)生［27］。本研究結(jié)果顯示，對于心肌梗死介入術后患者，黃連解毒湯不僅能顯著改善心絞痛癥狀，還能顯著降低CK、CK-MB、hs-TnI 峰值，下調(diào)LP-PLA2（P＜0.01），抑制炎癥反應同時促進心肌功能的恢復，從而減少心梗后心臟功能惡化及心血管事件的發(fā)生。

巨噬細胞在機體炎癥調(diào)控過程中發(fā)揮重要作用，其功能和表型呈現(xiàn)出極大的異質(zhì)性，分為M1 型和M2 型兩種極性分化類型［28，29］。M1（CCL2+/CD68+）型巨噬細胞可分泌TNF-α、IL-1β、IL-12、IL-23 等促炎物質(zhì)，主要發(fā)揮炎癥反應和免疫防御功能，常導致機體正常組織的炎癥損傷［30，31］。M2（CD206+/CD68+）型巨噬細胞可分泌TGF-β、IL-10等炎癥抑制因子，通過誘導抗炎免疫細胞和抗炎因子功能，抑制促炎細胞和促炎因子效應，發(fā)揮抗炎癥損傷、促進組織修復和纖維變性等作用［32-34］。隨著M1/M2 型巨噬細胞極化和粥樣硬化相關研究的深入，基于M1/M2 型巨噬細胞炎癥調(diào)控效應防治急性心肌梗死的策略受到越來越廣泛的重視［35-37］。本研究結(jié)果顯示，黃連解毒湯可抑制急性心肌梗死介入術后患者巨噬細胞向促炎的M1 型極化，促進其向抑炎的M2 型極化，下調(diào)M1/M2 比值，發(fā)揮其減少急性心肌梗死介入術后患者心肌損傷、抗炎等作用。

綜上所述，清熱解毒法的代表方黃連解毒湯能有效改善急性心肌梗死介入術后患者的心絞痛癥狀，并可誘導巨噬細胞由M1 向M2 方向轉(zhuǎn)化，從促炎癥到抗炎癥，對改善心肌功能和預后有一定的作用。兩組都未觀察到明顯不良反應，表明清熱解毒法對治療熱毒證急性心肌梗死安全性良好。由于研究數(shù)量有限，觀察周期短，更深入的機制尚需進一步研究。

作者貢獻度說明：

龔兆會：完成論文的主要人和執(zhí)筆者；褚慶民：完成研究的主要參與者；卿立金：完成研究的主要參與者；趙新軍：研究的參與者；李榮：研究的參與者；吳輝：研究的參與者；吳偉：通訊作者，研究的指導，完成論文的審核校對者。