姚曉群，余嬋娟，張昱

西安高新醫(yī)院放射科，西安 710075

近年來食管癌發(fā)病率與病死率均呈上升趨勢(shì)，流行學(xué)調(diào)查研究顯示，食管癌常見于中老年男性，以鱗狀細(xì)胞癌和腺癌為主，患者早期癥狀不明顯，確診時(shí)多已處于進(jìn)展期，錯(cuò)過了最佳的手術(shù)治療時(shí)機(jī)。目前，臨床進(jìn)展期食管癌的非手術(shù)治療方法首選放療，輔以化療，治療效果確切，能有效延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。研究顯示，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)放療效果、評(píng)估預(yù)后有助于及時(shí)調(diào)整治療方案，對(duì)改善患者的臨床結(jié)局有積極意義。隨著MRI技術(shù)的快速發(fā)展，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI不僅能夠清晰地顯示腫瘤血管分布情況，還可以反映藥物滯留及攝取狀態(tài)。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI憑借其定量參數(shù)，如容量轉(zhuǎn)移常數(shù)（volume transfer constant，K）與腫瘤治療效果具有一定關(guān)系，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于腫瘤放化療領(lǐng)域。因此，本研究回顧性分析進(jìn)展期食管癌患者的病歷資料和影像學(xué)資料，旨在探討動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI對(duì)進(jìn)展期食管癌放化治療療效的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年6月西安高新醫(yī)院收治的進(jìn)展期食管癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)術(shù)前胃鏡檢查、病理學(xué)檢查確診為進(jìn)展期食管鱗狀細(xì)胞癌，臨床分期為T～T期；②意識(shí)清醒，認(rèn)知狀態(tài)良好，依從性較高，可積極配合各項(xiàng)檢查和治療；③病情穩(wěn)定，卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評(píng)分≥70分；④既往未接受過放化療，可耐受放化療或不存在放化療禁忌證；⑤病歷資料和影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①過敏體質(zhì)；②合并其他惡性腫瘤、重要臟器功能嚴(yán)重不全；③合并凝血功能障礙或存在血液系統(tǒng)疾病；④合并感知覺功能障礙；⑤既往精神病史；⑥近期有手術(shù)史或嚴(yán)重創(chuàng)傷史；⑦既往發(fā)生過不良心、腦血管事件。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入84例進(jìn)展期食管癌患者，其中男56例，女28例；年齡45～71歲，平均（58.51±4.97）歲；腫瘤部位：上段26例，中段49例，下段9例；TNM分期：T期12例，T期34例，T期38例。

1.2 治療及檢查方法

84例進(jìn)展期食管癌患者均給予直線加速器6MVX線調(diào)強(qiáng)放療，處方劑量：計(jì)劃靶區(qū)（planning target volume，PTV）50.4 Gy/28 f，大體腫瘤計(jì)劃靶區(qū)（plan gross tumor volume，PGTV）61.6 Gy/28 f，單次劑量1.8～2.0 Gy，每天1次，每周5次。化療藥物為紫杉醇+順鉑，第1天靜脈注射紫杉醇135 mg/m，第2～4天順鉑25 mg/m，21天為1個(gè)周期，共化療4個(gè)周期，結(jié)束時(shí)間與放療一致。

治療前和治療4個(gè)周期后，分別采用Ingenia 3.0T MRI系統(tǒng)，行常規(guī)橫斷位、冠狀面和矢狀面掃描，掃描參數(shù)：層厚4 mm，層間距0.5 mm，視野（full field of vision，F(xiàn)OV）300 mm×280 mm，矩陣280×280，T1加 權(quán) 成 像（T1-weighted imaging，T1WI）（TR=4.7 ms、TE=1.36 ms），T2加權(quán)成像（T2-weighted imging，T2WI）（TR=2019 ms、TE=48 ms）。經(jīng)肘正中靜脈采用高壓注射器以2.0 ml/s的注射速率注射釓噴酸葡胺注射液0.1 mmol/kg，連續(xù)采集5期增強(qiáng)圖像。圖像處理與分析：選取連續(xù)增強(qiáng)時(shí)強(qiáng)化最明顯病灶范圍為放療前感興趣區(qū)（region of interest，ROI），記錄治療前后患者血管滲透性參數(shù)，包括K、速率常數(shù)（rate constant，K）、血管外細(xì)胞外間隙容積比（extravascular extracellular space distribute volume per unit tissue volume，V）。

1.3 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

通過MRI檢測(cè)比較治療前后進(jìn)展期食管癌患者的腫瘤直徑變化，依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）實(shí)體瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解（complete response，CR），腫瘤完全消失，持續(xù)1個(gè)月；部分緩解（partial response，PR），腫瘤體積縮小≥50%，持續(xù)1個(gè)月；疾病穩(wěn)定（stable disease，SD），無新病灶出現(xiàn)，腫瘤體積縮?。?0%或增大＜25%；疾病進(jìn)展（progressive disease，PD），出現(xiàn)新的病灶或腫瘤體積增大≥25%。治療總有效率（%）=（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

84例進(jìn)展期食管癌患者均順利完成放化療，CR 35例、PR 33例、SD 16例、PD 0例，治療總有效率為80.95%（68/84），將CR+PR患者納入有效組（

n

=68），SD+PD患者納入無效組（

n

=16）。采用電話或門診隨訪的形式對(duì)所有患者進(jìn)行為期3年的隨訪，結(jié)果顯示，生存60例、死亡24例，分別作為生存組和死亡組。

2.2 治療前后有效組和無效組進(jìn)展期食管癌患者動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI定量參數(shù)的比較

治療前，有效組患者K明顯高于無效組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。治療后，有效組患者K明顯低于本組治療前，無效組患者K明顯高于本組治療前，且有效組患者K明顯低于無效組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。治療前后兩組患者V和K比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。（表1）

表1 治療前后有效組和無效組進(jìn)展期食管癌患者動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI定量參數(shù)的比較

2.3 Ktrans對(duì)食管癌治療療效的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC曲線結(jié)果顯示，治療前K預(yù)測(cè)食管癌治療有效的AUC為0.873，靈敏度、特異度分別為77.90%、87.50%，陰性預(yù)測(cè)值、陽性預(yù)測(cè)值分別為73.50%、89.05%，陰性預(yù)測(cè)值/陽性預(yù)測(cè)值為0.825，K預(yù)測(cè)食管癌治療有效的最佳截?cái)嘀禐?.296 min。治療后K預(yù)測(cè)食管癌治療有效的AUC為0.890，靈敏度、特異度分別為79.40%、87.50%，陰性預(yù)測(cè)值、陽性預(yù)測(cè)值分別為72.65%、88.15%，陰性預(yù)測(cè)值/陽性預(yù)測(cè)值為0.824，K預(yù)測(cè)食管癌治療有效的最佳截?cái)嘀禐?.275 min。（圖1）

圖1 治療前后 Ktrans預(yù)測(cè)食管癌治療有效的ROC曲線

2.4 治療前后生存組與死亡組進(jìn)展期食管癌患者動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI定量參數(shù)的比較

治療前，生存組患者K明顯高于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。治療后，生存組患者K明顯低于本組治療前，死亡組患者K明顯高于本組治療前，且生存組患者K明顯低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。治療前后兩組患者V和K比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。（表2）

表2 治療前后生存組與死亡組進(jìn)展期食管癌患者動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI定量參數(shù)的比較

2.5 治療前后不同 Ktrans進(jìn)展期食管癌患者生存情況的比較

以治療前、治療后預(yù)測(cè)進(jìn)展期食管癌患者放療有效的最佳截?cái)嘀?.295 min、0.275 min為臨界值，比較治療前后不同K患者的生存情況。治療前，K＞0.295 min患者（

n

=52）3年生存率為82.69%（43/52），高于 K≤0.295 min患者（

n

=32）的53.12%（17/32），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=9.093，

P

=0.003）；治療后，K≤0.275 min患者（

n

=36）的 3年生存率為 86.11%（31/36），高于 K＞0.275 min患者（

n

=48）的 60.42%（29/48），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=6.433，

P

=0.012）。（圖2、圖3）

圖2 治療前 Ktrans> 0.295 min- 1（ n=52）和 Ktrans≤ 0.295 min- 1（ n=32）進(jìn)展期食管癌患者的生存曲線

圖3 治療后 Ktrans> 0.275 min- 1（ n=48）和 Ktrans≤ 0.275 min- 1（ n=36）進(jìn)展期食管癌患者的生存曲線

3 討論

目前，對(duì)于錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)機(jī)、不可切除的進(jìn)展期食管癌或合并自身基礎(chǔ)疾病無法耐受手術(shù)的患者，臨床多采用放化療同步治療，能有效抑制腫瘤新生血管生成，降低腫瘤組織分化程度，對(duì)提高患者的生活質(zhì)量有積極作用。但由于患者的個(gè)體差異，不同患者對(duì)放化療反應(yīng)的差別較大，治療前準(zhǔn)確預(yù)測(cè)療效對(duì)改善患者的預(yù)后有重要作用。消化道鋇劑造影難以區(qū)分放化療后殘余腫瘤組織與輻射誘導(dǎo)的水腫及局部炎性反應(yīng)；穿刺活檢能準(zhǔn)確進(jìn)行療效和預(yù)后評(píng)估，但其局限性較大，不僅具有創(chuàng)傷性，還會(huì)增加腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，臨床上不推薦使用。因此，尋找一種安全有效的檢查方法對(duì)評(píng)估進(jìn)展期食管癌患者的治療療效和預(yù)后具有重要意義。

與其他檢查方法相比，MRI的優(yōu)勢(shì)在于具有較高的軟組織分辨率和空間分辨率，是一種無射線的非創(chuàng)傷性檢查方法。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI作為功能磁共振成像序列，是在注射磁共振對(duì)比劑前、中和后連續(xù)獲得的一系列磁共振圖像，能全面描述腫瘤微血管的各項(xiàng)生理學(xué)信息，能夠準(zhǔn)確反映放化療前后腫瘤微血管功能變化及腫瘤血管壁內(nèi)皮細(xì)胞的改變，對(duì)預(yù)測(cè)抗腫瘤的治療敏感性及預(yù)后有重要的臨床價(jià)值。臨床研究表明，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI定量參數(shù)K能夠反映病灶內(nèi)對(duì)比劑分布與轉(zhuǎn)運(yùn)情況，對(duì)放化療治療效果有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

研究顯示，晚期惡性腫瘤患者治療前至治療后，CR患者K明顯呈降低趨勢(shì)，與本研究結(jié)果一致，有效組患者治療后K明顯低于本組治療前。本研究結(jié)果顯示，有效組患者治療前的K明顯高于無效組，治療后的K明顯低于無效組，表明治療前后K高低與治療療效密切相關(guān)。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，治療前后K食管癌治療有效的AUC分別為0.873、0.890，靈敏度和特異度均較高，表明K對(duì)食管癌治療效果評(píng)價(jià)的效能較好。徐露露研究結(jié)果顯示，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI中，K高低對(duì)乳腺癌化療效果的評(píng)估具有重要的臨床價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，對(duì)治療前K＜0.295 min、治療后K＞0.275 min的進(jìn)展期食管癌患者可以進(jìn)行早期干預(yù)，通過調(diào)整個(gè)性化治療方法或酌情增加放療劑量，達(dá)到提高治療效果的目的。本研究結(jié)果表明，生存組患者治療前的K明顯高于死亡組，治療后的K明顯低于死亡組，表明治療前K較高者術(shù)后近期生存率較高，與既往研究結(jié)果一致。此外，本研究結(jié)果顯示，K＞0.295 min患者的3年生存率高于K≤0.295 min患者，治療后K≤0.275 min患者的3年生存率高于K＞0.275 min患者，表明動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI的K參數(shù)與進(jìn)展期食管癌患者的3年生存率有關(guān)。K能反映斑塊內(nèi)的微血管灌注特征，量化組織內(nèi)炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)程度，與巨噬細(xì)胞數(shù)量密切相關(guān)，治療后K較高患者腫瘤內(nèi)血管增生更多，毛細(xì)血管管壁通透性較大，加劇了腫瘤內(nèi)部炎性反應(yīng)，不利于病情的控制，從而影響治療效果和患者的預(yù)后。綜上所述，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI可更早地對(duì)進(jìn)展期食管癌放化療療效和生存情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，其K參數(shù)對(duì)患者治療有效的預(yù)測(cè)價(jià)值較高，治療前后監(jiān)測(cè)K有利于及時(shí)預(yù)測(cè)治療效果及預(yù)后，通過及時(shí)調(diào)整治療方案可改善患者的預(yù)后。本研究不足之處在于樣本量較少，可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成一定的誤差，但本研究為進(jìn)展期食管癌放化療的療效評(píng)估及3年生存率的預(yù)測(cè)提供了一定的理論支持。