蘇豐鳴，張凱，陳秋平，李宏濤

阜外華中心血管病醫(yī)院/河南省人民醫(yī)院/鄭州大學(xué)人民醫(yī)院急診科，鄭州 450000

疼痛作為一種主觀感受和情感體驗，是腫瘤患者常見且最難控制的癥狀之一，主要是由腫瘤相關(guān)性病變及抗腫瘤治療導(dǎo)致的，且高發(fā)于腫瘤晚期患者。疼痛在腫瘤患者中被稱為癌性疼痛，晚期患者中約有1/3為重度疼痛，若該癥狀無法緩解，不僅會誘發(fā)或加重患者失眠、抑郁、焦慮等不適感，嚴(yán)重者還會影響其日常生活。阿片類藥物作為癌痛常規(guī)治療藥物，具有給藥途徑多樣、鎮(zhèn)痛表現(xiàn)良好、無封頂效應(yīng)等優(yōu)勢，但也伴隨大量藥物不良反應(yīng)。近年也有研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)給藥途徑用藥量大且不良反應(yīng)多，且對部分患者鎮(zhèn)痛效果有限。隨著近年麻醉醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，鞘內(nèi)注射、硬膜外注射不斷走入人們視野，這兩種新型給藥方式，均通過小劑量麻醉獲得更佳的麻醉效果。為此，本研究將鞘內(nèi)注射與硬膜外注射治療重度癌性疼痛的效果進行對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年12月至2019年12月河南省人民醫(yī)院收治的重度癌性疼痛患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《癌癥疼痛診療上海專家共識（2017年版）》中癌性疼痛診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查結(jié)果及組織病理學(xué)檢查結(jié)果均符合腫瘤晚期診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床分期均為Ⅲ期或Ⅳ期；③日嗎啡用量>200 mg，疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分≥4分；④三階梯鎮(zhèn)痛時間>3個月，治療效果欠佳；⑤一般情況良好，能耐受相關(guān)鎮(zhèn)痛操作，鎮(zhèn)痛后生存期＞1個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在脊柱部位感染；②智能障礙，各項臨床操作配合不佳；③合并重要臟器（心、肺、腎等）功能不全、造血及凝血功能障礙、Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等；④過敏體質(zhì)，對使用藥物存在過敏反應(yīng)。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入84例重度癌性疼痛患者，按鎮(zhèn)痛方式不同分為硬膜外組和鞘內(nèi)組，每組42例。硬膜外組中，男性23例，女性19例；年齡40～75歲，平均（55.34±5.37）歲；腫瘤類型：結(jié)直腸癌14例，胃癌12例，乳腺癌11例，肺癌5例；疼痛部位：腹部19例，胸部14例，盆腔9例。鞘內(nèi)組中，男性25例，女性17例；年齡40～75歲，平均（55.70±5.82）歲；腫瘤類型：結(jié)直腸癌15例，胃癌11例，乳腺癌10例，肺癌6例；疼痛部位：腹部18例，胸部16例，盆腔8例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05），具有可比性。

1.2 鎮(zhèn)痛方法

入組患者術(shù)前行常規(guī)檢查并禁食、禁飲2 h，仰臥位后連接心電監(jiān)控，穿刺部位為T，其中硬膜外組實施硬膜外注射嗎啡鎮(zhèn)痛，鞘內(nèi)組實施鞘內(nèi)注射嗎啡鎮(zhèn)痛，術(shù)后使用DDB-1（B）型自控鎮(zhèn)痛泵，定期更換螺旋針。

鎮(zhèn)痛方案具體操作：①硬膜外注射嗎啡。常規(guī)消毒鋪巾后注射5 g/L利多卡因局部麻醉，使用專用針穿刺，將導(dǎo)管置入4～5 cm后固定。②鞘內(nèi)注射嗎啡。常規(guī)消毒鋪巾后注射5 g/L利多卡因局部麻醉，使用專用針進行硬膜外穿刺，待穿破硬脊膜，流出腦脊液且回流通暢后，置入鞘內(nèi)導(dǎo)管，注射1 ml照影劑，通過C壁確認導(dǎo)管位置、造影分布情況，無誤后固定導(dǎo)管；將導(dǎo)管與嗎啡泵連接后固定至筋膜，包埋至對側(cè)弓腋前線水平處，再次確認腦脊液注射、回流通暢后縫合。

鎮(zhèn)痛方案用藥情況：入組患者阿片類藥物均轉(zhuǎn)化為嗎啡日用量，其中硬膜外組起始用量為日均量1/30，鞘內(nèi)組起始用量為日用量1/300，均鎖定30 min，追加劑量為各組起始量1/10。注射完成后需監(jiān)測患者24 h生命體征，待鎮(zhèn)痛起效后均停用其他阿片類鎮(zhèn)痛藥，再根據(jù)患者情況調(diào)整嗎啡用量。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 嗎啡用量 統(tǒng)計兩組患者鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后各時間段（1周、2周、1個月）單日嗎啡用量。

1.3.2 疼痛評分 兩組患者鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后（1周）均采用簡化McGill疼痛問卷量表（the short-form McGill pain questionnaire，SF-MPQ）進行靜息、運動狀態(tài)下癌性疼痛評估。該量表包括：①疼痛分級指數(shù)（pain rating index，PRI），根據(jù)疼痛感覺評分、疼痛情緒評分進行評價，共11個項目，0～3分制，分數(shù)越高疼痛越明顯；②VSA，紙上畫10 cm直線，左端為0（無痛），右端為10（劇痛），再讓患者根據(jù)自身情況選擇疼痛情況；③現(xiàn)在疼痛狀況（present pain intensity，PPI），0～5分制，分數(shù)越高疼痛越明顯。

1.3.3 生活質(zhì)量 兩組患者鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后（1周）采用癌癥治療功能評價系統(tǒng)-普適性量表（functional assessment of cancer therapy-general，F(xiàn)ACT-G）對生活質(zhì)量進行評估，該量表包括4個維度，分別為軀體、社會/家庭、情感、功能，各維度采用0～4分制，分數(shù)越高患者生活質(zhì)量越好。

1.3.4 不良反應(yīng) 統(tǒng)計并比較兩組患者鎮(zhèn)痛后不良反應(yīng)發(fā)生情況，不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、尿潴留、頭疼、瘙癢。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛前及鎮(zhèn)痛后嗎啡日用量的比較

鎮(zhèn)痛前，兩組患者嗎啡日用量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）；鎮(zhèn)痛后1周、2周、1個月，兩組患者嗎啡日用量均低于鎮(zhèn)痛前（

P

＜0.05），且鞘內(nèi)組均明顯低于硬膜外組（

P

＜0.01）。（表1）

表1 鎮(zhèn)痛前及鎮(zhèn)痛后兩組患者嗎啡日用量的比較（mg，x± s）

2.2 鎮(zhèn)痛前后SF-MPQ量表評分的比較

鎮(zhèn)痛前，兩組患者運動狀態(tài)下和靜息狀態(tài)下SF-MPQ量表PRI、VAS、PPI評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）；鎮(zhèn)痛后，兩組患者運動狀態(tài)下和靜息狀態(tài)下SF-MPQ量表PRI、VAS、PPI評分均低于鎮(zhèn)痛前，且鞘內(nèi)組均低于硬膜外組（

P

＜0.05）。（表2、表3）

表2 鎮(zhèn)痛前后兩組患者運動狀態(tài)下SF-MPQ量表評分的比較

表3 鎮(zhèn)痛前后兩組患者靜息狀態(tài)下SF-MPQ量表評分的比較

2.3 鎮(zhèn)痛前后FACT-G量表評分的比較

鎮(zhèn)痛前，兩組患者FACT-G量表軀體、社會/家庭、情感、功能維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）；鎮(zhèn)痛后，兩組患者FACT-G量表各維度評分均高于鎮(zhèn)痛前，且鞘內(nèi)組均高于硬膜外組（

P

＜0.05）。（表4）

表4 鎮(zhèn)痛前后兩組患者FACT-G量表評分的比較

2.4 鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

鞘內(nèi)組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為19.05%（8/42），明顯低于硬膜外組的47.62%（20/42），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

χ

=7.714，

P

=0.005）。（表5）

表5 兩組患者鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生情況[ n（%）]

3 討論

癌性疼痛是影響腫瘤患者日常生活質(zhì)量的重要因素之一，不僅傷害患者機體，還對患者情緒、生活自理能力、社交能力等造成嚴(yán)重影響，導(dǎo)致其整體生活質(zhì)量不佳?，F(xiàn)階段腫瘤患者主要通過藥物鎮(zhèn)痛，臨床常見鎮(zhèn)痛方案為三階梯止痛，其中嗎啡作為中、重度疼痛治療代表藥物之一，雖具有良好的鎮(zhèn)痛表現(xiàn)，但大量用藥也會伴有多種藥物不良反應(yīng)。目前，為改善鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)，癌痛給藥方式除常規(guī)口服、靜脈通道給藥外，還衍生出多途徑給藥，硬膜外和鞘內(nèi)注射作為其中兩項，也受到較高的臨床關(guān)注度。

本研究對鞘內(nèi)注射與硬膜外注射嗎啡治療重度癌性疼痛的效果進行對比，發(fā)現(xiàn)使用鞘內(nèi)注射嗎啡給藥后患者嗎啡日用量明顯低于硬膜外注射，并且在運動和靜息兩種狀態(tài)下止痛效果也優(yōu)于硬膜外注射，這與余慧青等研究結(jié)果基本一致，證明鞘內(nèi)注射嗎啡對重度癌性疼痛治療效果優(yōu)于硬膜外注射。嗎啡作為阿片類藥物主要作用于大腦皮質(zhì)痛覺區(qū)，是經(jīng)由腦脊液直接作用于脊髓、大腦，通過組織P物質(zhì)與阿片受體結(jié)合，進而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，故其在鞘內(nèi)注射時能明顯降低嗎啡注射劑量，通過最小劑量發(fā)揮其鎮(zhèn)痛功效。鞘內(nèi)注射與硬膜外注射相比，可將藥物經(jīng)腦脊液直接作用于中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)，有效阻斷疼痛信息傳遞，同時激活嗎啡肽釋放，進而發(fā)揮其中樞鎮(zhèn)痛功效，并通過小劑量持續(xù)給藥方式維持長期鎮(zhèn)痛，獲得較為理想的鎮(zhèn)痛效果。

本研究還將重度癌性疼痛患者鎮(zhèn)痛治療后生活質(zhì)量進行對比，發(fā)現(xiàn)使用鞘內(nèi)注射嗎啡患者FACT-G量表評分更高，且鎮(zhèn)痛后不良反應(yīng)發(fā)生率也更低，這可能是因鞘內(nèi)注射嗎啡劑量相對較小，其主要是通過腦脊液中的高濃度嗎啡，擴大鎮(zhèn)痛時間和功效，產(chǎn)生良好鎮(zhèn)痛功效，進而改善患者日常生活質(zhì)量。硬膜外注射嗎啡作為常見止痛手段，嗎啡直接作用于中樞嘔吐化學(xué)受體敏感區(qū)，導(dǎo)致其鎮(zhèn)痛后惡心嘔吐發(fā)生率較高，同時隨著嗎啡用量增加，鎮(zhèn)痛后不良反應(yīng)發(fā)生率呈遞增狀態(tài)。因此，鞘內(nèi)注射嗎啡減小劑量后可在一定程度上降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，重度癌性疼痛使用鞘內(nèi)注射嗎啡鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于硬膜外注射，能在減小嗎啡劑量的基礎(chǔ)上提高鎮(zhèn)痛效果，同時改善患者生活質(zhì)量，在一定程度上減少藥物不良反應(yīng)。