楊曉民，賀賽，王虎霞

陜西省腫瘤醫(yī)院乳腺科，西安 710061

乳腺癌是全球范圍內(nèi)對(duì)女性健康威脅較大且較為常見的惡性腫瘤之一，據(jù)2016年美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)報(bào)道，全球乳腺癌發(fā)病例數(shù)約占女性全部新發(fā)腫瘤例數(shù)的29%，因乳腺癌死亡的例數(shù)約占所有腫瘤死亡例數(shù)的14%。隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展和人們生活方式的轉(zhuǎn)變，中國(guó)乳腺癌發(fā)病率正逐年上升，且有年輕化趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅著廣大女性的生命健康。目前外科手術(shù)仍是乳腺癌首選的治療手段，但隨著對(duì)乳腺癌生物學(xué)研究的深入，有研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌作為一類全身性疾病，手術(shù)范圍不影響治療結(jié)果。經(jīng)臨床驗(yàn)證，保乳手術(shù)術(shù)后聯(lián)合放療與乳房全切術(shù)聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃的術(shù)后生存率無明顯差異，且保乳術(shù)還可以維持乳房形狀，術(shù)后美觀性好，對(duì)患者術(shù)后的日常工作、生活影響較小，同時(shí)也減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。傳統(tǒng)放射狀切口手術(shù)視野清晰，對(duì)乳腺導(dǎo)管損傷小，但瘢痕明顯，術(shù)后可能導(dǎo)致乳房皮膚塌陷，美觀性差。環(huán)乳暈切口可最大限度地減少對(duì)乳腺、導(dǎo)管的損傷，手術(shù)視野清晰，且術(shù)后瘢痕隱蔽，安全性和美觀性均較好，現(xiàn)已逐漸廣泛應(yīng)用于臨床中。本研究旨在探討環(huán)乳暈切口與放射狀切口對(duì)乳腺癌患者保乳術(shù)后瘢痕愈合和并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年1月陜西省腫瘤醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的乳腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《乳腺癌臨床診治實(shí)用手冊(cè)》中乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)；②TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期；③乳暈直徑≥3 cm，乳暈邊緣和病灶距離＜5 cm；④單側(cè)乳腺癌；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①身體狀況無法耐受手術(shù)；②合并嚴(yán)重心肺、肝腎功能不全；③伴惡性腫瘤轉(zhuǎn)移；④患有精神類疾病或嚴(yán)重意識(shí)障礙。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入101例乳腺癌患者，按照不同手術(shù)方式將其分為環(huán)乳暈切口組（

n

=51）和放射狀切口組（

n

=50）。環(huán)乳暈切口組中，年齡31～57歲，平均（42.76±5.18）歲；TNM分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期29例；病灶直徑1.44～2.96 cm，平均（2.23±0.44）cm；腫瘤位置：內(nèi)上象限10例，內(nèi)下象限6例，外上象限24例，外下象限11例。放射狀切口組中，年齡34～56歲，平均（43.34±5.44）歲；TNM分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期25例；病灶直徑1.21～2.91 cm，平均（2.15±0.49）cm；腫瘤位置：內(nèi)上象限8例，內(nèi)下象限5例，外上象限26例，外下象限11例。兩組患者年齡、TNM分期、病灶直徑和腫瘤位置比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

放射狀切口組患者采用放射狀切口手術(shù)治療，常規(guī)消毒鋪巾后以乳頭為中心做放射狀切口，依次分離皮膚和皮下組織，用雙頭勾牽拉皮膚和皮下組織暴露病灶，沿大乳管走向游離切除病灶，組織切除后標(biāo)記并快速送檢，根據(jù)送檢結(jié)果決定是否行腋窩淋巴結(jié)清掃，使用電凝法止血，并用滅菌水沖洗創(chuàng)面，若切口位于乳暈表面則行乳頭、乳暈成形術(shù)，使用可吸收線逐層縫合乳腺組織。環(huán)乳暈切口組患者采用環(huán)乳暈切口手術(shù)治療，常規(guī)消毒鋪巾后在乳暈與皮膚交界處做一弧形2～3 cm切口，依次分離皮膚和皮下組織，若病灶組織切口較遠(yuǎn)可手動(dòng)推至切口下方，牽拉前固定并配合拉鉤充分暴露病灶，分離病灶周圍正常腺體組織后，將病灶完整切除，其他操作與放射狀切口組相同。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)（術(shù)中出血量、瘢痕長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間），神經(jīng)功能恢復(fù)情況（觸覺和痛覺恢復(fù)時(shí)間）。采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）評(píng)估兩組患者術(shù)后1、6、9個(gè)月瘢痕愈合情況，量表共包括4個(gè)維度，分值0～15分，評(píng)分越高則瘢痕愈合情況越差。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（切口感染、局部血腫、瘢痕瘙癢、乳暈感覺異常）。使用自制乳房美觀效果滿意度調(diào)查表評(píng)估患者的滿意度，Cronbach’s α信度系數(shù)為0.939，滿分100分，≥90分為非常滿意，70～89分為滿意，＜70分為不滿意，滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。隨訪2年，分析兩組患者的局部復(fù)發(fā)、腋窩淋巴結(jié)復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

環(huán)乳暈切口組患者手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于放射狀切口組（

P

＜0.01）、術(shù)中出血量明顯高于放射狀切口組（

P

＜0.01），但其瘢痕長(zhǎng)度明顯小于放射狀切口組（

P

＜0.01）、住院時(shí)間明顯短于放射狀切口組（

P

＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 神經(jīng)功能恢復(fù)情況的比較

環(huán)乳暈切口組患者觸覺和痛覺恢復(fù)時(shí)間均短于放射狀切口組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間的比較（天，±s）

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

環(huán)乳暈切口組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為13.73%（7/51），低于放射狀切口組的32.00%（16/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=4.794，

P

=0.029）。（表3）

表3 兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況[ n（%）]

2.4 瘢痕愈合情況的比較

術(shù)后1、3、6個(gè)月，環(huán)乳暈切口組患者VSS評(píng)分均低于放射狀切口組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表4）

表4 術(shù)后不同時(shí)間兩組患者VSS評(píng)分的比較（±s）

2.5 滿意度的比較

環(huán)乳暈切口組患者治療滿意度為92.16%（47/51），明顯高于放射狀切口組的72.00%（36/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=7.004，

P

=0.008）。（表5）

表5 兩組患者的滿意情況[ n（%）]

2.6 復(fù)發(fā)情況的比較

環(huán)乳暈切口組患者總復(fù)發(fā)率為9.80%（5/51），放射狀切口組為6.00%（3/50），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。（表6）

表6 兩組患者的復(fù)發(fā)情況[ n（%）]

3 討論

乳腺癌是一類高度異質(zhì)性的惡性腫瘤，其發(fā)病率在女性中居第二位，且呈年輕化趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅到女性健康。隨著人們對(duì)乳腺癌發(fā)生發(fā)展機(jī)制的深入了解，目前外科手術(shù)聯(lián)合放化療、內(nèi)分泌治療和靶向治療已逐漸發(fā)展為治療乳腺癌的主要手段，由于乳腺癌轉(zhuǎn)移主要依賴于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而不是血運(yùn)轉(zhuǎn)移，故保乳術(shù)的臨床療效與乳房全切除術(shù)無明顯差異，這為手術(shù)方式的改進(jìn)也提供了理論基礎(chǔ)。隨著人們生活水平的提高，乳腺癌患者對(duì)術(shù)后形體的美觀性要求也逐漸提高，保乳術(shù)逐漸代替乳房全切術(shù)表明過去的單純解剖學(xué)模式已經(jīng)無法滿足人們的需求，已逐漸向社會(huì)-心理-生物學(xué)這類模式轉(zhuǎn)變。此外，從人文主義出發(fā)，臨床醫(yī)師已將切除腫瘤后兼顧美觀和功能作為新的挑戰(zhàn)，通過改變手術(shù)切口的方式來縮短瘢痕長(zhǎng)度，促進(jìn)瘢痕愈合，改善瘢痕美觀性已成為外科手術(shù)的發(fā)展新趨勢(shì)。

國(guó)內(nèi)外切除乳腺癌病灶的手術(shù)方式較多，目前尚無統(tǒng)一規(guī)范，環(huán)乳暈切口與放射狀切口的應(yīng)用相對(duì)廣泛，這兩種手術(shù)方式均可有效暴露手術(shù)視野，且操作相對(duì)簡(jiǎn)單。但放射狀切口手術(shù)瘢痕較大，易導(dǎo)致乳房增生、塌陷，嚴(yán)重破壞乳房美觀，無法滿足乳腺癌患者審美要求，臨床應(yīng)用受限。環(huán)乳暈切口由Dufourmentel于1928年首創(chuàng)，現(xiàn)已成為乳腺手術(shù)切口的重要選擇之一，在乳暈邊緣做手術(shù)切口可利用乳暈處色素沉著掩蓋瘢痕，加之乳暈區(qū)皮膚彈性好、皮膚張力較小，血供豐富，預(yù)后愈合相對(duì)較快且瘢痕平整，符合乳腺癌患者審美要求。國(guó)內(nèi)近期研究結(jié)果顯示，環(huán)乳暈切口可顯著提升患者對(duì)手術(shù)效果的滿意度。此外術(shù)中應(yīng)注意規(guī)范操作，避免損傷乳頭-乳暈復(fù)合體的感覺，影響術(shù)后哺乳功能。本研究結(jié)果顯示，環(huán)乳暈切口組患者手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于放射狀切口組（

P

＜0.01）、術(shù)中出血量明顯高于放射狀切口組（

P

＜0.01），但其瘢痕長(zhǎng)度明顯小于放射狀切口組（

P

＜0.01）、住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于放射狀切口組（

P

＜0.01），表明相較于放射狀切口，環(huán)乳暈切口雖然操作難度較大，但術(shù)后瘢痕長(zhǎng)度和住院時(shí)間均明顯較短，手術(shù)效果相對(duì)較好。環(huán)乳暈切口組患者觸覺和痛覺恢復(fù)時(shí)間均短于放射狀切口組（

P

＜0.05），表明環(huán)乳暈切口對(duì)乳房組織神經(jīng)損傷相對(duì)較小。術(shù)后1、3、6個(gè)月，環(huán)乳暈切口組患者VSS評(píng)分均低于放射狀切口組（

P

＜0.05），表明環(huán)乳暈切口術(shù)后瘢痕愈合狀況要明顯優(yōu)于放射狀切口。環(huán)乳暈切口組患者并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于放射狀切口組（

P

＜0.05），但兩組患者復(fù)發(fā)情況比較無明顯差異（

P

＞0.05），表明這兩種切口方法均有一定的治療效果，但環(huán)乳暈切口手術(shù)可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，更有利于預(yù)后改善。環(huán)乳暈切口組患者治療滿意度為92.16%（47/51），明顯高于放射狀切口組的72.00%（36/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=7.004，

P

=0.008），表明環(huán)乳暈切口手術(shù)患者術(shù)后滿意度較高，這與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果一致。

綜上所述，相較于放射狀切口環(huán)乳暈切口可顯著縮短乳腺癌患者保乳術(shù)后瘢痕長(zhǎng)度和住院時(shí)間，促進(jìn)瘢痕愈合和神經(jīng)功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)預(yù)后改善，提高患者滿意度，可應(yīng) 用于臨床。