蔡華新1，黃燦華，楊春萍，陳燦偉，洪錦琴

南安市醫(yī)院1十八病區(qū)，2檢驗(yàn)科，福建 泉州 362300

食管癌是一種以早期癥狀不顯著，隨著疾病進(jìn)展至中晚期，出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難為主要表現(xiàn)的消化道惡性腫瘤之一，40歲以上男性為多發(fā)群體。目前，臨床針對(duì)食管癌，主要采用手術(shù)方式予以干預(yù)。傳統(tǒng)開(kāi)胸治療，病灶切除效果顯著，但由于開(kāi)胸創(chuàng)傷性較大，同時(shí)對(duì)相關(guān)組織的牽拉性較強(qiáng)，因此患者易誘發(fā)術(shù)后疼痛及不適感，易引發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)，不易術(shù)后恢復(fù)，影響患者預(yù)后。近年，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，胸腹腔鏡手術(shù)于臨床多領(lǐng)域均得到廣泛應(yīng)用，在食管癌的治療過(guò)程中，手術(shù)全程操作均以胸腹腔鏡作為指導(dǎo)，可使術(shù)野更加清晰，以此準(zhǔn)確識(shí)別病灶及淋巴結(jié)組織，完成針對(duì)性切除及清掃，同時(shí)由于機(jī)械牽拉性小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、耐受好等優(yōu)勢(shì)，使胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在臨床中得到廣泛的認(rèn)可。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)表明，食管癌治療過(guò)程中，傳統(tǒng)手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)均具有顯著療效，但治療過(guò)程中，機(jī)體炎癥反應(yīng)及創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)存在一定差異性。為探究其差異性，本研究擬探究胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌對(duì)患者炎癥水平、創(chuàng)傷應(yīng)激水平、免疫功能、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月至2020年1月南安市醫(yī)院收治的食管癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過(guò)病理學(xué)檢查或胃鏡確診為食管癌；②無(wú)嚴(yán)重心功能障礙導(dǎo)致的手術(shù)禁忌證；③相關(guān)影像學(xué)診斷未見(jiàn)腦轉(zhuǎn)移；④近期未行相關(guān)化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)禁忌證；②機(jī)體代謝及免疫功能紊亂；③凝血功能障礙；④伴其他惡性腫瘤；⑤合并心肝腎功能障礙；⑥發(fā)生浸潤(rùn)性轉(zhuǎn)移。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入60例食管癌患者，均為鱗狀細(xì)胞癌。根據(jù)治療方式不同分為觀察組及對(duì)照組，每組30例。觀察組中，男24例，女6例；年齡47～80歲，平均（59.85±3.21）歲；病灶位置：胸上段8例，胸中段20例，胸下段2例；腫瘤直徑：0～5 cm 26例，>5 cm 4例；合并基礎(chǔ)性疾?。盒哪X血管疾病4例，糖尿病6例，呼吸系統(tǒng)疾病2例。對(duì)照組中，男23例，女7例；年齡45～77歲，平均（58.82±3.25）歲；病灶位置：胸上段6例，胸中段21例，胸下段3例；腫瘤直徑：0～5 cm 24例，＞5 cm 6例；合并基礎(chǔ)性疾?。耗X血管疾病2例，糖尿病5例，呼吸系統(tǒng)疾病4例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

觀察組開(kāi)展胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療，對(duì)患者予以復(fù)合性麻醉，為確?；颊邌畏瓮猓栌枰噪p腔氣管插管操作，或者人工氣胸單腔插管麻醉。首先患者需行左側(cè)前傾臥位或左側(cè)臥位，以右胸實(shí)施入路，左肺保留通氣，于右腋中線第七肋間做一切口作為操作孔，并于其內(nèi)置入10 mm Trocar，建立CO氣胸，分別于腋后線第三肋間、第五肋間及肩角線第八肋間同時(shí)做3個(gè)切口作為操作孔，且于其中置入10 mm Trocar，胸腔鏡下游離整個(gè)胸段食管，向上游離超出胸廓入口達(dá)頸部，向下分離過(guò)食管裂孔達(dá)腹腔，徹底清除胸部食管區(qū)域淋巴結(jié)，分別于第七肋間的觀察孔及第八肋間的操作孔放置引流管；然后輔助患者保持頭高腳低平臥體位，雙肺均保留通氣。于臍部做10 mm觀察孔，置入腹腔鏡，左側(cè)肋緣腋前線做12 mm主操作孔，右側(cè)肋緣鎖骨中線做10 mm輔助操作孔，分別于兩側(cè)的2個(gè)操作孔與觀察孔連線中點(diǎn)再做2個(gè)輔助操作孔。腹腔鏡下分離胃周圍網(wǎng)膜，將胃徹底游離，保留胃網(wǎng)膜右血管弓，離斷胃左動(dòng)脈，對(duì)其周圍淋巴結(jié)組織實(shí)施徹底清掃。于劍突下做5.0 cm切口，離斷胃和食管，把胃提出腹腔，制作出管狀胃。將管狀胃提拉至頸部，于頸部離斷食管，頸段食管與管狀胃于頸部實(shí)施吻合，常規(guī)放置胃管、營(yíng)養(yǎng)管及頸部引流管。

對(duì)照組開(kāi)展傳統(tǒng)開(kāi)胸治療，對(duì)患者予以復(fù)合麻醉，取平臥體位，做一切口于腹部正中，實(shí)施賁門(mén)及胃的針對(duì)性游離，并對(duì)病灶周圍淋巴結(jié)予以徹底清掃。隨后患者取左側(cè)臥位，做一切口于右胸第五肋間后外側(cè)位，實(shí)施食管游離，切除腫瘤病灶，對(duì)周圍淋巴結(jié)予以徹底清掃，食管吻合方式同觀察組。兩組患者術(shù)后均予以抗炎、抗感染等相關(guān)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①炎癥指標(biāo)水平比較：分別于術(shù)前、術(shù)后3天采集兩組患者空腹靜脈血3 ml，以3000 r/min的速率予以10 min常規(guī)離心，取上層血清置于-75℃環(huán)境待檢，對(duì)白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、IL-8、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）指標(biāo)予以化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)，實(shí)際操作需根據(jù)試劑盒說(shuō)明嚴(yán)格進(jìn)行。②創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)水平比較：血液樣本采集方法及時(shí)間同上，針對(duì)皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）予以全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）予以快速免疫比濁法檢測(cè)，去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）予高效液相色譜（high performance liquid chromatography，HPLC）法檢測(cè)。③免疫功能指標(biāo)水平比較：血液樣本采集方法及時(shí)間同上，利用流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD4、CD8、自然殺傷（natural killer，NK）細(xì)胞含量，并計(jì)算CD4/CD8水平。以上檢測(cè)項(xiàng)目由南安市醫(yī)院檢驗(yàn)科與第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)（艾迪康醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心）共同合作完成。④手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較：包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間及淋巴結(jié)清掃數(shù)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后炎癥指標(biāo)水平的比較

術(shù)前，兩組患者各炎癥指標(biāo)水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；術(shù)后，兩組患者IL-6、IL-8、TNF-α水平均上升，且觀察組患者IL-6、IL-8、TNF-α水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表1）

表1 手術(shù)前后兩組患者炎癥指標(biāo)水平的比較

2.2 手術(shù)前后創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)水平的比較

術(shù)前，兩組患者各創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；術(shù)后，兩組患者CRP、Cor、NE 水平均上升，且觀察組患者 CRP、Cor、NE水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)水平的比較

2.3 手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者各免疫功能指標(biāo)水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；術(shù)后，兩組患者CD4、CD8、CD4/CD8及NK細(xì)胞均下降，且觀察組患者CD4、CD4/CD8及NK細(xì)胞均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者免疫功能指標(biāo)的比較

2.4 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）；兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討論

臨床針對(duì)食管癌患者主要以開(kāi)胸手術(shù)予以干預(yù)，此傳統(tǒng)開(kāi)放性術(shù)式可在直視下針對(duì)病灶組織及病灶周圍淋巴結(jié)實(shí)施徹底切除與清掃，活動(dòng)空間大，手術(shù)易于操作，但由于開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷性較大，手術(shù)過(guò)程中，易對(duì)呼吸肌及相關(guān)組織造成不必要的影響，導(dǎo)致患者術(shù)后呼吸功能受損，影響患者生活質(zhì)量及預(yù)后。胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療，可使局部術(shù)野放大，以此完成精準(zhǔn)切除，降低對(duì)周圍組織的損傷，同時(shí)可最大限度減少出血量，有助于術(shù)后恢復(fù)，確保預(yù)后及生活質(zhì)量。

炎癥因子水平的異常升高與機(jī)體組織損傷存在極大相關(guān)性，手術(shù)的機(jī)械性損傷是引發(fā)炎性介質(zhì)釋放、機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)的關(guān)鍵，TNF、IL-6、IL-8均屬于常見(jiàn)炎性因子，其水平的升高程度，可進(jìn)一步反映機(jī)體的感染程度及損傷程度。創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)是由于機(jī)體組織受損后，自身所產(chǎn)生的一種保護(hù)機(jī)制，可在一定情況下，導(dǎo)致免疫抑制，常見(jiàn)的應(yīng)激激素包括Cor、CRP及NE。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前，兩組患者各炎癥指標(biāo)水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；術(shù)后，兩組患者IL-6、IL-8、TNF-α水平均上升，且觀察組患者IL-6、IL-8、TNF-α水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。結(jié)果與張傳強(qiáng)和華浩東相關(guān)研究結(jié)果類似。術(shù)前，兩組患者各創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；術(shù)后，兩組患者CRP、Cor、NE水平均上升，且觀察組患者CRP、Cor、NE水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05），與田建和宋定偉相關(guān)研究結(jié)果類似。分析原因在于，胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)及傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)均會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生一定影響，但由于通過(guò)胸腹腔鏡輔助完成手術(shù)，可有效降低機(jī)械性牽拉對(duì)臟器的損傷，加之，其微創(chuàng)性可進(jìn)一步減少炎性反應(yīng)及機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。本研究中，術(shù)前，兩組患者各免疫功能指標(biāo)水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；術(shù)后，兩組患者 CD4、CD8、CD4/CD8及NK細(xì)胞均下降，且觀察組患者CD4、CD4/CD8及NK細(xì)胞均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。分析原因在于，胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)的機(jī)械性損傷均會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生機(jī)械性刺激，誘發(fā)機(jī)體發(fā)生炎性反應(yīng)，促進(jìn)炎性介質(zhì)的釋放，同時(shí)降低機(jī)體免疫力，但與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比，胸腹腔鏡手術(shù)治療過(guò)程中，由于其切口小、機(jī)械性牽拉程度低、精準(zhǔn)切除等優(yōu)勢(shì)，可進(jìn)一步縮小對(duì)機(jī)體免疫功能的影響。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）；兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。分析原因在于，手術(shù)過(guò)程中，全程采用胸腹腔鏡予以指導(dǎo)，可對(duì)病灶及周圍淋巴結(jié)組織予以精準(zhǔn)、徹底切除與清掃，同時(shí)降低不相干周圍組織損傷，以此減少出血量，加之其微創(chuàng)性可縮短住院時(shí)間及胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，兩種手術(shù)均具有顯著療效，可達(dá)到病灶及周圍淋巴結(jié)組織的徹底清除與清掃。

綜上所述，食管癌患者采用胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療可降低機(jī)械性刺激引發(fā)的炎性反應(yīng)及創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)對(duì)機(jī)體免疫功能的影響較小，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。