沙偉萍，黎彩麗 ，童育慧

1.惠州市第一人民醫(yī)院麻醉科，廣東惠州 516000；2.惠州市第一婦幼保健院麻醉科，廣東惠州 516000

神經(jīng)外科手術(shù)是誘發(fā)肺不張發(fā)生的主要因素，該疾病發(fā)展迅速，極大地增加患者罹患肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，不僅影響手術(shù)效果還對(duì)其生命安全造成威脅， 因此積極有效的對(duì)癥治療于患者意義重大[1]。 但是該疾病的臨床特征不具備特異性，在臨床易出現(xiàn)誤診等狀況，造成延誤病情，加大后期治療難度，所以探尋有效的診斷方式于患者意義重大[2]。 胸部CT 是通過X 線計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）對(duì)胸部進(jìn)行檢查的一種方法，因其具備較好的特異度及靈敏度，成為臨床診斷該疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但是神經(jīng)外科術(shù)后患者病情不穩(wěn)定， 而肺不張的診斷需進(jìn)行多次胸部CT 檢查，而在多次檢查的挪動(dòng)中對(duì)患者的恢復(fù)、預(yù)后造成不利影響[3-4]。 肺部超聲是肺的超聲診斷技術(shù)，是一種檢查肺部的醫(yī)療手段，并且其可以進(jìn)行移動(dòng)，用于該類患者的診斷中可能有效。 基于此，該院選取2019 年4 月—2020 年6 月收治的神經(jīng)外科手術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭患者90 例為研究對(duì)象，進(jìn)行肺部超聲對(duì)神經(jīng)外科術(shù)后患者肺不張?jiān)\斷和治療中應(yīng)用價(jià)值的研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 回顧性選取該院收治的90 例神經(jīng)外科手術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭患者進(jìn)行研究，其中男 49 例，女 41 例；年齡 50～65 歲，平均（56.47±5.21）歲；手術(shù)方式：顱腦外傷16 例，顱腦腫瘤切除術(shù)25 例，腦血管病 31 例，顱內(nèi)的炎癥 10 例，其他 8 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受神經(jīng)外科手術(shù)治療；②PaO2<60 mmHg；③均進(jìn)行胸部CT 和肺部超聲兩種檢查方式，且兩種檢查方式間隔時(shí)間＜24 h； ④患者及家屬均對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；②病情嚴(yán)重，不能進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)者；③因各種原因而導(dǎo)致的胸廓畸形者。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 （1）胸部 CT 檢查：由該院工齡＞10 年的影像醫(yī)師運(yùn)用64 排多層螺CT 掃描儀進(jìn)行檢查，參數(shù)設(shè)置分別為：電壓為 120 kV；電流 50～350 mAs；120 kV；螺距1.5 mm；層厚5 nm；高分辨率薄層CT 掃描：螺距 10 mm；層厚1 mm；螺距 20 mm，層厚2 mm：并且在標(biāo)準(zhǔn)肺窗位-700 HU, 窗寬1 500 HU 參數(shù)設(shè)置下進(jìn)行觀察， 將獲取影像資料均傳至影像工作站進(jìn)行分析。（2）肺部超聲檢查：由該院工齡＞10 年的影像醫(yī)師運(yùn)用床旁肺部超聲設(shè)備（飛利浦 Pureview cx50）進(jìn)行檢查，且該檢查在胸部CT 完成前后10 min 進(jìn)行。 在臨床對(duì)肺不張進(jìn)行治療前且患者已經(jīng)拔出呼吸機(jī)管道后，運(yùn)用12 區(qū)超聲檢查法進(jìn)行肺部超聲檢查。 首先將胸部分為4 個(gè)區(qū) （以胸骨角平面和人體中軸平面為標(biāo)準(zhǔn)），以腋前、后線為標(biāo)準(zhǔn)再將上述4 個(gè)區(qū)再次劃分為前、中后區(qū)。 呼氣末在此12 個(gè)區(qū)域內(nèi)進(jìn)行檢查。 ①置患者于仰臥位，掃查前胸壁的4 個(gè)區(qū)域。 ②置患者于仰臥位將掃查區(qū)域從胸前壁4 個(gè)區(qū)域擴(kuò)展到側(cè)胸壁，繼而再從側(cè)胸壁對(duì)中層肺野進(jìn)行掃查。 ③抬高其同側(cè)軀體，對(duì)背部肺野進(jìn)行掃查。

1.2.2 肺不張的治療方法 若患者確診為肺不張， 置其處于端坐臥位， 并采用無創(chuàng)正壓通氣的方式予以呼吸支持治療，如果出現(xiàn)明顯痰鳴音，進(jìn)行吸痰處理，避免出現(xiàn)窒息。 根據(jù)病情的嚴(yán)重程度予以胸腔引流等多種治療方式，同時(shí)予以抗生素進(jìn)行抗炎治療。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄肺部超聲后肺不張情況，并且以胸部CT 檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)， 分析肺部超聲檢查與其診斷結(jié)果的一致性。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

肺部超聲檢查肺不張的標(biāo)準(zhǔn)： ①肺部有類似肝臟樣的組織結(jié)構(gòu)出現(xiàn)（組織樣征象）；②胸膜下有塊狀組織樣的圖像出現(xiàn)（碎片征象）；③可見明顯的支氣管充氣征。

肺部超聲評(píng)價(jià)肺復(fù)張的標(biāo)準(zhǔn)：①正常通氣區(qū)域：若在檢查過程中出現(xiàn)明顯的肺滑動(dòng)征、 且A 和孤立B 線少于3 根則記為N（0 分）；②肺組織輕度失氣化或者是通氣輕度減少：至少有3 根B 線其分布規(guī)律且間距≥7 mm；或者是以上3 根B 線分布不規(guī)律，但是間隔清晰則記為B110 分）； ③肺通氣重度減少或肺組織重度失氣化:B 線分布彌散、 間距≤3 mm， 并且連續(xù)融合則為B2（2 分）；④肺不張或者肺出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性病變，出現(xiàn)組織、碎片以及支氣管充氣征象樣則記為C（3 分）；⑤肺不張且伴有明顯胸腔積液，則記為C/P（3 分）。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.1 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中分析，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，采用 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（）表示，采用t 檢驗(yàn)，診斷方式一致性采用Kappa 檢驗(yàn)，Kappa 取值范圍在 0～1 或者≥0.6 則表示為一致性好 ，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胸部CT 對(duì)肺不張的診斷結(jié)果分析

胸部CT 的診斷結(jié)果顯示，90 例患者中肺不張病區(qū)有162 個(gè)，其中完全性肺不張有57 個(gè)（35.18%），不完全性肺不張為 105 個(gè) （64.82%）。 在進(jìn)行胸部 CT 檢查后， 有 88 例患者明確出現(xiàn)肺不張征象， 陽性率為97.78%(88/90),肺不張病區(qū)有172 個(gè)：其中后外側(cè)基底段 11.63%(20/172)，后基底段 9.88%(17/172)，右肺下葉背段占33.72% (58/172), 左肺中下葉背段37.21%(64/172),前基底段 7.56%（13/172）。

2.2 診斷效能對(duì)比

90 例患者中金標(biāo)準(zhǔn)檢查陽性89 例中肺部超聲檢查出88 例陽性。 以胸部CT 為金標(biāo)準(zhǔn)，肺部超聲檢查的敏感度為98.88%（88/89）,特異度為100.00%，準(zhǔn)確率為98.89%。 且在一致性檢驗(yàn)中顯示，Kappa 值為 0.662，表示肺部超聲與胸部CT 檢查一致性好。 見表1。

表1 肺部超聲診斷效能分析

2.3 治療前后肺通氣評(píng)分對(duì)比

在肺部超聲檢查中， 左肺治療前后評(píng)分分別為（13.04±4.01）分和（9.21±1.87）分、右肺治療前后評(píng)分別為（14.48±3.97）分和（9.01±1.21）分、總通氣評(píng)分治療前后分別為（26.84±4.21）分和（18.14±3.01）分，治療前后通氣評(píng)分對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩種檢查方式耗時(shí)對(duì)比

肺部超聲耗時(shí)為3～7 min，平均耗時(shí)為(5.21±1.25)min,胸部 CT 耗時(shí) 18～35 min，平均耗時(shí)為(26.45±7.22)min,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=27.500, P＜0.001)。

3 討論

肺不張是指由各種原因?qū)е碌姆我粋€(gè)或多個(gè)肺段或肺葉結(jié)構(gòu)發(fā)生塌陷，導(dǎo)致肺的含氣量減少，影響氣體交換，因此肺不張?jiān)谂R床以呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)[5-6]，其中還可伴隨發(fā)熱、患側(cè)胸痛、畏寒、咳膿痰及咯血?jiǎng)幽馨Y狀，由于該些疾病易同其他呼吸系統(tǒng)疾病相混淆，而有效的診斷方式可最大程度地進(jìn)行疾病篩查[7-9]。 胸部CT 因其具備相對(duì)快速、簡(jiǎn)便、客觀等優(yōu)勢(shì)，在肺不張病情的診斷、 療效觀察、 預(yù)后評(píng)價(jià)等方面得以廣泛應(yīng)用，并成為臨床診斷該疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。 但是在進(jìn)行該方式檢查時(shí)需要將患者均在院內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)， 而神經(jīng)外科術(shù)后患者不僅需要進(jìn)行機(jī)械通氣， 而且病情尚處于不穩(wěn)定狀態(tài)，而頻繁的轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)其病情的恢復(fù)造成影響，不僅影響預(yù)后， 還曾加因管道脫落而造成不良事件的發(fā)生，降低整體手術(shù)效果[3，11]。床旁肺部超聲是將相關(guān)儀器移至患者床旁， 在患者不進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的情況下對(duì)其肺部疾病進(jìn)行診察，可對(duì)胸部CT 的不足之處進(jìn)行彌補(bǔ)。

該研究中以腦部CT 為金標(biāo)準(zhǔn)，肺部超聲檢查的敏感度為98.88%,特異度為100.00%,準(zhǔn)確率為98.89%，在一致性檢驗(yàn)中顯示 Kappa 值為 0.662（P＜0.05），說明肺部超聲與胸部CT 檢查一致性好，且肺部超聲可代替胸部CT 檢查進(jìn)行非肺不張的診察，這與王冀等[12]在床旁肺部超聲對(duì)心臟外科術(shù)后患者肺不張的診斷與治療價(jià)值分析中的研究結(jié)果一致（準(zhǔn)確率為97.93%，敏感度為95.45%，特異度為100.00%,Kappa 值為0.741），支持該研究結(jié)構(gòu)一致。 同時(shí)該研究中治療后左肺、右肺及總通氣評(píng)分均低于治療前（P＜0.05），說明肺部超聲可通過肺部通氣評(píng)分變化對(duì)肺復(fù)張效果予以評(píng)估， 分析原因可能是肺部超聲在檢查時(shí)貼近胸膜的肺外周型占位病變，并且不受正常肺組織氣體干擾，多數(shù)能得以顯示，可以有效地呈現(xiàn)出壓縮部位的肺， 同時(shí)也可對(duì)肺內(nèi)占位病變有效顯現(xiàn)， 因此可以通過肺復(fù)張的狀況對(duì)肺通氣進(jìn)行評(píng)估，與康慧等[13]在床旁肺部超聲評(píng)估對(duì)心臟術(shù)后早期肺實(shí)變和肺不張的診斷準(zhǔn)確性研究中的研究結(jié)果一致。

有研究表明， 肺部超聲在對(duì)臨床各類急危重癥患者需要進(jìn)行全身各個(gè)病變部位的快速檢查中， 該方式具有操作簡(jiǎn)單、重復(fù)性強(qiáng)及無放射性的優(yōu)點(diǎn)[14]。 該研究中肺部超聲在檢查過程中耗時(shí)短于胸部CT， 說明肺部CT 所需時(shí)間更短。可能的原因是在進(jìn)行該項(xiàng)檢查時(shí)，是在床旁進(jìn)行，一方面避免患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，還可以縮短在進(jìn)行胸部CT 檢查中不必要耗時(shí)， 從而縮短時(shí)間，而且對(duì)于病情較為為重的患者而言，耗時(shí)越短，其發(fā)生不良事件的發(fā)生率更低， 同時(shí)還能為因突發(fā)狀況進(jìn)行急救爭(zhēng)取時(shí)間，進(jìn)一步對(duì)其生命安全進(jìn)行保障[15-17]。

綜上所述， 將肺部超聲用于神經(jīng)外科術(shù)后患者肺不張?jiān)\斷中，同胸部CT 相比一致性好，并可通過肺部通氣評(píng)分變化對(duì)肺復(fù)張效果予以評(píng)估,而且在檢查中耗時(shí)比胸部CT 更短。