韓晴，趙洪艷

徐州仁慈醫(yī)院關節(jié)科，江蘇徐州 221000

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是臨床高發(fā)慢性退行性關節(jié)疾病，患者如伴有膝關節(jié)軟骨退變、骨贅形成情況，隨著病情的進展可導致關節(jié)畸形、關節(jié)功能活動障礙，嚴重影響患者的正常生活[1-2]。 臨床中60 歲以上高齡群體是膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的高發(fā)人群， 目前多采用全膝關節(jié)置換術治療，能夠有效促進患者膝關節(jié)活動功能恢復，緩解關節(jié)疼痛，療效確切[3-4]。 但患者受手術假體植入、手術創(chuàng)傷、長期臥床休息、制動等因素影響，術后容易出現局部淋巴、靜脈回流障礙，引發(fā)下肢深靜脈血栓，嚴重時甚至會出現血栓脫落情況，誘發(fā)肺栓塞，危及患者的生命安全[5]。 循證護理作為一種新型護理模式，要求護士明確、明智、審慎地將科研資料和臨床經驗、患者實際需求相結合，獲取證據，合理制定護理計劃，從而為患者提供更高質量、更加滿意的護理服務[6]。 為了探討科學合理的護理方案，該文以該院2018 年8 月—2020 年8 月收治的老年膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者（n=98）為研究對象， 隨機分組后就常規(guī)護理與循證護理干預兩種方案在患者接受全膝關節(jié)置換術治療中的應用效果進行了探索，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的老年膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者98 例。納入標準：①符合膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的診斷標準[7]，患者伴有不同程度的膝關節(jié)功能受限、 疼痛癥狀，X 線檢查可見骨質增生、關節(jié)間隙狹窄；②全部患者均接受全膝關節(jié)置換術治療；③年齡>60 歲；④患者同意參與研究并經過該院倫理委員會批準。 排除標準：①合并骨折者；②嚴重器質性功能不全者，如急性心肌梗死、慢性腎功能衰竭等；③嚴重骨質疏松者；④凝血機制異常者；⑤合并下肢功能喪失、膝關節(jié)周圍感染、關節(jié)感染者；⑥有血栓史者；⑦有惡性腫瘤者；⑧有腦血管疾病者；⑨精神病者；⑩溝通障礙者。 采用電腦隨機分組法將其分為觀察組（n=49）和對照組（n=49）。 觀察組患者男 29 例，女 20 例；年齡 61～81 歲，平均(72.37±8.46)歲；體質指數 18～27 kg/m2，平均（23.82±3.05）kg/m2；患肢左側 27 例，右側 22 例。 對照組男 30 例，女 19 例；年齡63～82 歲，平均(72.58±8.73)歲；體質指數 19～28 kg/m2，平均（24.03±3.46）kg/m2；患肢左側 28 例，右側 21 例。 上述數據差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護理，包括生命體征監(jiān)測、病房巡視、維持切口局部干燥整潔、遵醫(yī)用藥、說明術后飲食和康復過程中的注意事項、康復鍛煉等內容。 觀察組在上述基礎上采用循證護理干預：（1） 組建循證護理小組， 成員包含了1 位護士長、1 位主管護師和6 位責任護士，其中護士長任職小組長，主管護師需對責任護士展開循證護理相關知識內容的培訓， 待其考核達標后方允許參與小組護理活動。 （2）發(fā)現問題，根據既往收治的老年膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者接受全膝關節(jié)置換術治療相關病例資料， 分析患者術后發(fā)生下肢深靜脈血栓的原因， 主要包括患者缺乏對下肢深靜脈血栓預防知識的了解、患者伴有負面情緒影響康復鍛煉配合度、因手術、長期臥床導致下肢血液流速減緩、血管壁損傷等。 （3）尋找實證，以全膝關節(jié)置換術中預防下肢深靜脈血栓發(fā)生的護理方法為核心， 檢索和篩查相關護理文獻。 （4）建立護理支持，收集并整理查閱到的相關資料，根據患者病情制定循證護理方案，由主管護師負責對責任護士展開培訓， 保證每位護士熟練掌握各項護理措施，落實循證護理方案。 （5）健康教育，根據患者年齡、受教育程度等個體化特征，選擇一對一宣教、視頻案例講解、 發(fā)放健康知識手冊等方式對患者及其家屬展開健康宣教， 宣教內容包括術后患者易形成下肢深靜脈血栓的原因、危險性、影響因素、預防的重要性，使患者及其家屬充分意識到遵醫(yī)用藥、 早期展開康復鍛煉、 避免高膽固醇飲食等對預防下肢深靜脈血栓形成的益處，及時解惑。 （6）心理護理，護士需主動與患者溝通，認真聆聽其心中真實的感受，站在患者的立場思考問題，了解患者產生負面情緒的原因，采用與患者交談其感興趣的話題、講故事、指導患者展開呼吸訓練、播放患者喜歡的節(jié)目等方式，轉移患者的注意力，疏解患者內心不良情緒，并為患者介紹成功病例，增強其治療信心。 積極獲取家屬支持，使家人充分意識到親朋關愛對維持患者積極心態(tài)的重要性，給予患者所需的鼓勵、安慰和關愛。 （7）積極控制原發(fā)病，重視患者術前評估，根據患者臨床檢查結果，及時遵醫(yī)囑配合處理，積極糾正患者貧血、水和電解質紊亂、低蛋白血癥、貧血等情況。 （8）靜脈壁損傷防控，術后避免在患者下肢建立靜脈通路， 防止損傷肢體靜脈內膜； 縮短止血帶捆扎時間，防止血栓形成；遵醫(yī)囑使用刺激血管壁的藥物時，需實施稀釋處理，防止藥物損傷靜脈壁；使用靜脈留置針期間需注意觀察穿刺局部有無發(fā)紅、 腫脹等異常情況，必要時可使用50%硫酸鎂予以患者濕敷處理。 （9）預防血流減緩：①采用穿戴彈力襪、使用足底靜脈泵、間斷充氣加壓等措施，促進血流速度，防止血流緩慢。②指導患者術后開展早期活動，包括抬高患肢、肢體主被動鍛煉、床上主動活動、下床站立、行走訓練等內容，鍛煉時遵循“循序漸進”原則，運動量以患者耐受為宜，活動全程由家屬或護士陪同，保障患者安全。 ③注意觀察患者局部情況，為患者肢體保溫，詢問其有無自覺癥狀，了解患者是否出現軀體蒼白、麻木、變冷、無脈搏、感覺異常等情況， 如出現上述征象則應警惕下肢深靜脈血栓形成，需及時告知醫(yī)師，遵醫(yī)囑配合處理。 （10）防控血液高凝，遵醫(yī)囑預防性使用低分子量肝素，用藥期間監(jiān)測血常規(guī)、凝血時間；指導患者進食高纖維、低脂肪、優(yōu)質蛋白質、富含維生素的食物，如橘子、黑木耳等，叮囑患者大量飲用溫開水，食用流質食物，稀釋血液，促進血液流速，防止血液黏稠引起血栓。 （11）定期組織護理總結會議，根據患者、醫(yī)護人員的反饋意見，整理和分析當前護理工作中存在的不足， 并針對現有問題進行再次循證，不斷優(yōu)化護理方案。

1.3 觀察指標

（1）由經過培訓的護士就護理前和護理后1 周患者對下肢深靜脈血栓相關健康知識的掌握情況進行評價，評價項目包含血栓形成的機制、自我保健意識、護理方法、治療方法、注意事項等內容，采用百分制評價，評分越高表明患者對健康知識的掌握水平越高。 （2）參照一般自我效能感量表(GSES)評價護理前和護理后1周患者的自我效能感，包括10 項，每項評分為1～4 分，得分越高表明患者積極主動性越好，自我效能感越高，自信心越強[8]。 （3）護理前和護理后1 周采用自我護理能力量表(ESCA)[9]評價患者的自護能力，評價項目包括自我概念(8 項：32 分)、自護責任感(6 項：24 分)、自我護理技能(12 項：48 分)、健康知識水平(17 項：68 分)，每項評分0～4 分，求取總分，得分轉化為百分制，得分越高表明自我護理能力越強。 （4）統(tǒng)計下肢深靜脈血栓發(fā)生率，判定標準如下：患者肢體腫脹，足背動脈搏動減弱，皮溫偏低，彩超檢查提示血管內血栓形成，患者血流動力學改變，即可判斷為下肢深靜脈血栓[10]。（5）使用醫(yī)院自制的護理滿意度調查問卷在患者出院前1 d 對其進行調查，調查項目包含血栓預防、健康知識宣教、護理流程、服務態(tài)度等，以百分制進行評價。 ①非常滿意：90~100 分；②基本滿意：60~89 分；③不滿意：0~59 分，滿意度=(非常滿意+基本滿意)/例數×100.00%。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料采用（）表示，進行 t 檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，進行 χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者健康知識評分、效能感評分以及自我護理能力評分比較

護理后，觀察組的健康知識評分、效能感評分、自我護理能力評分改善效果均高于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（t=6.716、2.955、4.134，P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者健康知識評分、效能感評分以及自我護理能力評分比較[（），分]

表1 兩組患者健康知識評分、效能感評分以及自我護理能力評分比較[（），分]

組別觀察組（n=49）對照組（n=49）t 值P 值健康知識評分護理前 護理后效能感評分護理前 護理后自我護理能力評分護理前 護理后63.75±10.49 64.28±10.62 0.249 0.804 92.16±5.69 85.71±3.58 6.716＜0.001 20.46±4.19 20.37±3.83 0.111 0.912 28.27±3.14 26.41±3.09 2.955 0.004 62.18±9.74 62.57±8.05 0.216 0.829 78.51±13.08 69.63±7.42 4.134＜0.001

2.2 兩組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較

觀察組的下肢深靜脈血栓發(fā)生率為2.04%， 顯著低于對照組的16.33%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組患者的護理滿意度比較

觀察組的護理滿意度為97.96%， 顯著高于對照組的 81.63%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者的護理滿意度比較[n（%）]

3 討論

骨科手術患者術后容易發(fā)生下肢深靜脈血栓，發(fā)病率約為20.6%～58.2%，嚴重時可引起肺栓塞，威脅患者的生命安全[11]。臨床中術后下肢深靜脈血栓形成與血液高凝、血流緩慢、血管壁損傷等因素關系緊密。 實踐證明，在膝關節(jié)置換術中經過規(guī)范、有效的防治，能夠有效控制下肢深靜脈血栓形成[12]。 該次研究結果顯示，護理后兩組的健康知識評分、自護能力評分、效能感評分明顯提高，其中觀察組的健康知識評分、效能感評分和自護能力評分高于對照組， 說明觀察組采用的護理方法能夠顯著增進患者對健康知識的了解， 增強患者的自我效能感和自信心，提高患者的自護能力。 分析后可知， 老年膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者普遍缺乏對下肢深靜脈血栓預防相關健康知識的了解， 影響患者術后康復鍛煉配合度，增加下肢深靜脈血栓發(fā)生風險[13]。 同時患者受疾病折磨、手術創(chuàng)傷和術后疼痛等因素影響，術后常伴有不同程度焦慮、緊張、擔憂等負面情緒，影響患者治療信心[14]。而觀察組采用的循證護理方案能夠針對患者存在的負面情緒、 缺乏對健康知識的了解等問題，通過循證，合理制定護理方案，通過采用健康教育、心理護理等措施， 有效增進患者對下肢深靜脈血栓防控相關知識的了解，及時為患者解惑，使患者及其家人意識到積極配合各項臨床工作的重要性[15]。同時使患者在家人和醫(yī)護人員的共同關愛和鼓勵下， 緩解負面情緒，重塑康復信心，增強自我效能感，以更加積極、主動的心態(tài)配合各項治療和護理工作，提高自護能力。

相關報道顯示，老年患者骨科手術后容易發(fā)生下肢深靜脈血栓與高齡、長期臥床、原發(fā)疾病等因素關聯(lián)密切，而采用循證護理有助于減少下肢深靜脈血栓事件[16]。該文中觀察組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率為2.04%，低于對照組的16.33%（P＜0.05）， 表明觀察組采用的循證護理模式能夠有效預防下肢深靜脈血栓發(fā)生。 這與李榮[17]的研究結果相一致，該學者實踐后發(fā)現，在全膝關節(jié)置換術治療老年膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者中應用循證護理后， 觀察組的下肢深靜脈血栓發(fā)生率為0.71%，低于對照組的5.63%（P＜0.05）。 分析后可知，患者術后發(fā)生下肢深靜脈血栓與血液高凝、血流緩慢、血管壁損傷等原因有關，而應用循證護理能夠積極控制原發(fā)病，減少原發(fā)病對下肢深靜脈血栓形成產生的負面影響；通過禁止在下肢建立靜脈通路、 稀釋處理對血管壁有刺激性的藥物等措施，可預防靜脈壁損傷；通過穿戴彈力襪、間歇充氣加壓、采用足底靜脈泵、早期活動，可改善血流減緩問題；通過遵醫(yī)囑予以患者低分子量肝素、多飲用溫開水等方式，可防控血液高凝情況發(fā)生；通過注意觀察患者局部情況， 及時發(fā)現下肢深靜脈血栓形成指征，以便醫(yī)護人員快速遵醫(yī)囑對癥處理，防控下肢深靜脈血栓形成[18-20]。 應用循證護理能夠明顯改善患者不良情緒，使患者意識到遵醫(yī)囑展開早期活動的益處，以更加積極的姿態(tài)配合護理工作的有序展開， 達到防控血栓的護理目標，進而提高患者的護理滿意度。

綜上所述， 采用循證護理干預方案對行全膝關節(jié)置換術治療的老年膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者展開臨床護理，能夠明顯提高患者對健康知識的掌握水平，增強患者效能感，改善自護能力，降低術后下肢深靜脈血栓發(fā)生風險，提升護理滿意度，具有積極的臨床應用和推廣意義。