黃婷 陳珊瑚

【摘 要】目的：總結(jié)分析1例完全性前置胎盤并發(fā)失血性休克產(chǎn)婦的護(hù)理。方法：對(duì)1例完全性前置胎盤并發(fā)失血性休克的產(chǎn)婦全面的照護(hù)進(jìn)行分析與討論。 結(jié)果：經(jīng)過規(guī)范的護(hù)理，患者現(xiàn)順利康復(fù)出院。結(jié)論：對(duì)完全性前置胎盤并發(fā)失血性休克產(chǎn)婦的進(jìn)行全面照護(hù)是預(yù)防術(shù)后出血、下肢靜脈血栓、感染等并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

【關(guān)鍵詞】完全性前置胎盤；失血性休克；護(hù)理

Nursing for 1 case of women with complete placenta previa complicated with hemorrhagic shock

Huang Ting， Chen Shanhu （Corresponding author）

Siyang County Peoples Hospital， Jiangsu Siyang 223700， China

【Abstract】Objective： To summarize and analyze the nursing of a puerpera with complete placenta previa complicated with hemorrhagic shock. Methods ：A case of complete placenta previa complicated with hemorrhagic shock was analyzed and discussed. Results ：After standardized nursing， the patient was discharged smoothly. Conclusion ：Comprehensive care for puerpera with complete placenta previa complicated with hemorrhagic shock is the key to prevent postoperative hemorrhage， lower extremity venous thrombosis， infection and other complications.

【Key？Words】Complete placenta previa； Hemorrhagic shock； Nursing

完全性前置胎盤或稱中央性前置胎盤，為前置胎盤的一種類型，即胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口[1]。發(fā)生完全性前置胎盤時(shí)，初次出血時(shí)間早，多在妊娠28周，反復(fù)、且次數(shù)頻繁，量較多，有時(shí)一次大量的陰道出血即可使孕婦陷入休克狀態(tài)[2]。為妊娠晚期陰道流血最常見的原因，也是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，國外發(fā)病率為0.3%～0.5%，國內(nèi)報(bào)道發(fā)病率為0.24%～1.57%[1]。及時(shí)的救治和精心的護(hù)理非常重要。我科于2020年10月收治了1例完全性前置胎盤并發(fā)失血性休克的產(chǎn)婦，經(jīng)過積極搶救與有效的護(hù)理干預(yù)，成功挽救產(chǎn)婦的生命，結(jié)局良好，順利出院，現(xiàn)將搶救與護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

李某，女，33歲，已婚。因“孕7+月，陰道流血半小時(shí)余”，以“1.G4P0孕7+月待產(chǎn)LOT 2.完全性前置胎盤3.失血性休克”于2020年10月27日03：42經(jīng)急診入院。

2 住院經(jīng)過

入院時(shí)無腹痛，自感頭暈乏力，出汗，面色蒼白，四肢濕冷，口唇甲床輕度發(fā)紺，神情淡漠。急查床旁彩超：胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口，胎心100/分。03：55進(jìn)手術(shù)室行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，04：07在全麻下剖宮產(chǎn)取出一未成熟活男嬰，新生兒Apgar評(píng)分：5- 8-9，體重1780g，早產(chǎn)兒立即轉(zhuǎn)NICU治療。術(shù)中子宮收縮差，予宮縮素20U、欣母沛250ug應(yīng)用，子宮下段胎盤剝離面廣泛滲血，予宮腔球囊填塞，術(shù)中共出血300ml，結(jié)合術(shù)前共出血1800ml。予輸紅細(xì)胞懸液6U，血小板1個(gè)治療量，血漿400ml，輸液2000ml，尿量400ml。05：20術(shù)畢安返病房，測BP：100/60mmHg，P：70次/分。予促宮縮、抗感染、補(bǔ)液等藥物治療。（10-28）復(fù)查Hb：80g/L，遵醫(yī)囑予多糖鐵口服治療；（11-05）復(fù)查Hb：85g/L，產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，子宮收縮好，陰道出血少，術(shù)后10天，順利出院。

3 護(hù)理評(píng)估

3.1 生理評(píng)估

T：36.8℃，P：120次/分，R：19次/分，BP： 80/49mmHg，SI：120/80=1.5，估計(jì)出血量>1500ml，休克中期。

3.2 ?？圃u(píng)估

宮高：28cm，腹圍：95cm，胎方位：LOT，胎心100次/分，銜接浮，無宮縮。

3.3 術(shù)后各類評(píng)分

深靜脈血栓（Caprini）評(píng)分4分，高危；壓力性損傷（Braden）評(píng)分17分，低危；墜床/跌倒評(píng)分4分，中度危險(xiǎn)；自理能力（Barthel）評(píng)分10分，重度依賴；導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分7分，屬I度風(fēng)險(xiǎn)；疼痛（NRS/FPS-R）評(píng)分2分，輕度疼痛。

4 主要護(hù)理診斷

4.1 術(shù)前

（1）失血性休克：與前置胎盤導(dǎo)致的大量出血有關(guān)；（2）胎兒宮內(nèi)窘迫的危險(xiǎn)：與胎盤供血供氧中斷有關(guān)；（3）焦慮和恐懼：與擔(dān)心母兒安危有關(guān).

4.2 術(shù)后

（1）組織灌注量不足：與失血性休克有關(guān)；（2）潛在并發(fā)癥：產(chǎn)后出血、下肢靜脈血栓、感染、導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)；（3）母乳喂養(yǎng)中斷：與母嬰分離有關(guān)。

5 術(shù)前的應(yīng)急護(hù)理（護(hù)理重點(diǎn)）

5.1 搶救前準(zhǔn)備

護(hù)士A：接120通知，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，立即匯報(bào)當(dāng)班醫(yī)生，總值班，通知產(chǎn)房、麻醉科、ICU、手術(shù)室、檢驗(yàn)室、新生兒科等相關(guān)科室做好準(zhǔn)備。負(fù)責(zé)核對(duì)、協(xié)調(diào)、外聯(lián)、指揮和記錄。護(hù)士B：準(zhǔn)備搶救車、藥物、心電監(jiān)護(hù)儀、胎心監(jiān)護(hù)儀。護(hù)士C：循環(huán)管理、建立靜脈通路、執(zhí)行醫(yī)囑。

5.2 搶救過程（失血性休克護(hù)理）

立即入產(chǎn)科危重癥病房，給予心電監(jiān)護(hù)儀與胎心監(jiān)護(hù)儀應(yīng)用，查產(chǎn)婦貧血貌，瞳孔對(duì)光反射存在。休克指數(shù)=120/80=1.5，初步估計(jì)出血量>1500ml，中度休克。給予保暖，面罩給氧8L/min以防發(fā)生呼吸衰竭。取左側(cè)中凹臥位：頭抬高15°，下肢抬高20°，頭偏左側(cè)，保持呼吸道通暢。開放兩路靜脈通道，擴(kuò)充血容量，給予22G靜脈留置針穿刺右橈靜脈與左肘窩靜脈：右橈靜脈快速輸入乳酸林格氏液500ml，調(diào)節(jié)滴速170滴/分；從左肘窩靜脈抽取靜脈血急查血常規(guī)、凝血6項(xiàng)、血型、交叉配血，遵醫(yī)囑接醋酸林格氏液500ml，調(diào)節(jié)滴速160滴/分。立即聯(lián)系血庫備血、聯(lián)系配送中心急送血標(biāo)本。立即送產(chǎn)婦至手術(shù)室與巡回護(hù)士交接，做好記錄，雙方簽名。術(shù)前檢驗(yàn)報(bào)告：Hb：70g/L，PLT：164g/L，F(xiàn)ib：5.0g/L，血型A型、RH陽性。

5.3心理護(hù)理：產(chǎn)婦因搶救及病情變化會(huì)產(chǎn)生恐懼焦慮心理，耐心地聆聽產(chǎn)婦內(nèi)心的需求和想法。給予產(chǎn)婦安慰和鼓勵(lì)，降低其應(yīng)激反應(yīng)，增強(qiáng)其信心，調(diào)動(dòng)積極性。

6 術(shù)后主要護(hù)理

6.1 容量管理（護(hù)理難點(diǎn)）

6.1.1 術(shù)中帶回血小板一個(gè)治療量、紅細(xì)胞懸液2U、血漿400ml。測T：36.9℃，P：70次/分，BP：106/60mmHg。調(diào)節(jié)病房溫度在25℃，給予保暖。血制品輸注前充分回溫。明確輸注順序（血小板-血漿-紅細(xì)胞）；予氫化可的松300mg靜滴，生理鹽水沖管。輸血速度遵循先慢后快的原則，血小板及血漿以產(chǎn)婦能耐受的最大速度滴注，調(diào)節(jié)速度為120滴/min。輸注懸液紅細(xì)胞前15min從血庫取血。按正常輸血速度2ml/（kg.h）～2.5ml/（kg.h）計(jì)算，產(chǎn)婦體重70kg，1ml=20滴，前15min輸血速度為18滴/min，產(chǎn)婦無不良反應(yīng)，調(diào)節(jié)輸血速度為58滴/min。輸注紅細(xì)胞懸液過程中每30分鐘晃動(dòng)血袋一次。每次輸血之間予生理鹽水沖管，測體溫36.6℃～37.3℃，心率65次/分～75次/分，血壓92mmHg～110/60 mmHg～70 mmHg，SpO297%～99%。觀察產(chǎn)婦心電圖呈竇性心律，皮膚粘膜顏色及穿刺處、傷口無滲血。

6.1.2 控制輸液速度：產(chǎn)婦回室測生命體征平穩(wěn)，合理安排輸液，遵循先快后慢、先晶后膠、先鹽后糖、晶體與膠體交替進(jìn)行的原則。按公式計(jì)算休克指數(shù)（S）=心率/收縮壓，將 S 換算成對(duì)應(yīng)調(diào)節(jié)值 R 來指導(dǎo)計(jì)算補(bǔ)液速度 V =R +B（B 為定值，100 ml/h）并嚴(yán)格執(zhí)行[3]，縮宮素調(diào)節(jié)為40滴/分，抗生素調(diào)節(jié)為50滴/分。

6.1.3 控制補(bǔ)液量：對(duì)失血性休克產(chǎn)婦實(shí)施限制性液體復(fù)蘇治療可有效提高該病癥的臨床治療效果。根據(jù)相關(guān)指南，產(chǎn)后出血輸液總量一般不超過3500mL。回室后控制輸液量在1500ml之內(nèi)，收縮壓控制在90mmHg～110mmHg，保證尿量在0.5mL/kg.h～0.8mL/kg.h，這樣既保證了產(chǎn)婦重要器官的血液灌注，又降低了產(chǎn)婦發(fā)生心力衰竭的可能。產(chǎn)婦回室后24小時(shí)總?cè)肓?470ml，總出量2450ml。輸液輸血結(jié)束后產(chǎn)婦無心慌、胸悶等不良反應(yīng)。

7 預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理

7.1 預(yù)防產(chǎn)后出血

產(chǎn)婦回室后評(píng)估子宮輪廓清，質(zhì)硬，宮底臍上一橫指。給予持續(xù)心電監(jiān)測。術(shù)后2h內(nèi)每15 min觀察一次宮腔球囊引流液的量、顏色、性狀。用記號(hào)筆在腹部劃出宮底高度，以便嚴(yán)密監(jiān)測，定期對(duì)比宮高變化情況。每30分鐘觀察并記錄陰道出血情況，子宮底高度，子宮質(zhì)地。按壓宮底時(shí)動(dòng)作輕柔，著重于觀察子宮高度及輪廓情況。產(chǎn)婦神志清，無胸悶、心慌等不適。使用護(hù)理墊收集陰道出血，采用稱重法計(jì)量陰道24h出血量?；厥液?小時(shí)陰道出血共100ml，24小時(shí)陰道出血150ml。

7.2 預(yù)防下肢深靜脈血栓

完全性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的概率高達(dá)17% ，若未進(jìn)行及時(shí)的處理和治療，極易形成靜脈血栓栓塞癥，增加病死率。根據(jù)評(píng)估，屬高危，且輸注了大量血液制品、D二聚體9372ng/ ml，極易發(fā)生下肢靜脈血栓。每日測量腿圍，以基礎(chǔ)預(yù)防+物理預(yù)防為主，指導(dǎo)并協(xié)助家屬幫助其屈伸腳踝進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)；遵醫(yī)囑予下肢氣壓治療，設(shè)置壓力為80mmHg ，30min/次，1次/d；麻醉效果消失指導(dǎo)其踝泵運(yùn)動(dòng)；術(shù)后6h予半臥位，囑少量多次飲水，每日大于2000ml，協(xié)助床上翻身活動(dòng)。術(shù)后12h遵醫(yī)囑予低分子肝素鈉5000U 皮下注射qd，注射時(shí)避開臍周5cm范圍，兩次注射點(diǎn)間距>2cm，觀察注射部位情況、定期復(fù)查D二聚體。觀察產(chǎn)婦雙下肢皮膚顏色、溫度正常，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在。

7.3 預(yù)防感染

遵醫(yī)囑給予抗炎補(bǔ)液治療，嚴(yán)密監(jiān)測體溫、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白值的情況。給予口腔護(hù)理 Bid×2天，防止感染。每班交接查看切口敷料清潔干燥，惡露呈暗紅色、無異味。保持會(huì)陰部清潔，給予0.5%碘伏棉球擦洗，Bid×2天。術(shù)后6h給予翻身拍背，教會(huì)產(chǎn)婦有效深呼吸、咳嗽、咳痰方法，預(yù)防肺部感染。住院期間預(yù)防奶漲，指導(dǎo)產(chǎn)婦多飲水，多進(jìn)食豬肝湯、瘦肉湯等半流質(zhì)飲食，予海帶、菠菜等含鐵豐富的食物，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

7.4 預(yù)防導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)

妥善固定球囊引流管和尿管，將球囊引流管、導(dǎo)尿管高舉平臺(tái)法固定在位，保持引流通暢，指導(dǎo)并協(xié)助產(chǎn)婦更換體位，預(yù)防牽拉導(dǎo)管導(dǎo)致球囊脫落。宮腔球囊、導(dǎo)尿管貼上相應(yīng)的顏色標(biāo)識(shí)以示區(qū)分。嚴(yán)格床邊交接班，每班用量杯計(jì)算宮腔引流量及尿量。

8 出院指導(dǎo)

加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)食清淡易消化高蛋白含鐵豐富的營養(yǎng)飲食。充分休息，增加機(jī)體抵抗力。教會(huì)產(chǎn)婦擠奶手法，2小時(shí)～3小時(shí)擠奶排空乳房。保持會(huì)陰清潔，勤換衛(wèi)生墊，預(yù)防感染，仔細(xì)觀察惡露的情況：如惡露量多（超過月經(jīng)量）、陰道流血時(shí)間超過6周或有臭味、發(fā)熱、乳房脹痛等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。產(chǎn)褥期禁忌同房、盆浴，產(chǎn)后42天起采取避孕措施，注意避孕至少2年。

9 護(hù)理體會(huì)

前置胎盤引起的大量出血是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。產(chǎn)科的醫(yī)護(hù)人員在平時(shí)工作中，要充分引起重視，有高度的責(zé)任心，加強(qiáng)急診急救知識(shí)和技能的應(yīng)急演練。干預(yù)重點(diǎn)在于及早限制性補(bǔ)液，早期發(fā)現(xiàn)、細(xì)致觀察、準(zhǔn)確判斷、容量管理、及時(shí)搶救，上述重點(diǎn)內(nèi)容尤為重要，能挽救產(chǎn)婦生命。

參考文獻(xiàn)

[1] 謝幸，孔北華.段濤.婦產(chǎn)科學(xué)[M].9版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2018：147-150， 204-209.

[2] 李娟娟，沈雪琴.一例完全性前置胎盤合并胎盤早剝患者的搶救與護(hù)理[J].健康必讀，2019（18）：149.

[3] 楊培佳，王靜，吳文鳳，等.限制性補(bǔ)液在創(chuàng)傷失血性休克合并ARDS患者中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士（中旬刊），2018，25（8）：109-111.