許 昊，張國棟，范桄溥，陳 彧

(北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心心臟外科，北京 100044)

心房顫動(dòng)(簡稱房顫，atrial fibrillation，AF)是冠狀動(dòng)脈旁路移植(coronary artery bypass grafting，CABG)術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，既往研究顯示，CABG術(shù)后房顫的發(fā)生率為20%～40%[1]，其可造成明顯的血流動(dòng)力學(xué)紊亂和血栓栓塞的發(fā)生[2]。目前臨床尚無精準(zhǔn)預(yù)測CABG術(shù)后房顫發(fā)生的指標(biāo)或量表，很多研究關(guān)注的是患者術(shù)后及發(fā)生房顫時(shí)血中某些指標(biāo)的水平，其與術(shù)前相比具有一定延遲性，且術(shù)后血樣受術(shù)中操作及藥物的影響很大，故尋找用來預(yù)測CABG術(shù)后房顫的術(shù)前指標(biāo)具有更大的臨床意義。

白細(xì)胞介素-1(interleukin-1，IL-1)、IL-6、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)是術(shù)后房顫有關(guān)因子中研究較多但爭議也較大的指標(biāo)，而同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、內(nèi)皮素-1(endothelin-1，ET-1)與CABG術(shù)后新發(fā)房顫的相關(guān)性研究較少，故本研究擬探究患者術(shù)前血漿IL-1、IL-6、TNF-α、Hcy、ET-1水平與CABG術(shù)后新發(fā)房顫之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月1日至12月30日在北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心行CABG的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)患者，入選標(biāo)準(zhǔn)為：(1)行擇期單純CABG，(2)年齡18～85歲，(3)術(shù)前為竇性心律。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)有房顫史，(2)合并瓣膜疾病，(3)安置心臟起搏器者。根據(jù)患者CABG術(shù)后是否新發(fā)房顫將患者分為房顫組與非房顫組。本研究已獲得北京大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2019PHB104-01)。

1.2 房顫的定義

發(fā)生于術(shù)后1周內(nèi)，經(jīng)床旁心電圖或遙控心電監(jiān)測證實(shí)，沒有可分辨的P波，RR間期絕對不齊，發(fā)作持續(xù)至少30 s，有或沒有癥狀。

1.3 數(shù)據(jù)收集

由兩名研究人員共同收集患者的所有數(shù)據(jù)，兩名研究人員數(shù)據(jù)的一致率較好。

1.4 指標(biāo)檢測

患者于術(shù)前24 h內(nèi)采集空腹靜脈血2 mL，離心后取血漿置于-80 ℃保存。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)檢測患者血漿中IL-1、IL-6、TNF-α、Hcy和ET-1水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件。連續(xù)性變量采用K-S正態(tài)檢驗(yàn)，如符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)(最小值，最大值)描述，匹配前兩組間計(jì)量資料比較采用成組t檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，匹配后各指標(biāo)采用配對t檢驗(yàn)或配對符號秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分?jǐn)?shù)描述，匹配前兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher’s精確概率檢驗(yàn)。等級資料采用例數(shù)、百分?jǐn)?shù)描述，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。按房顫組 ∶非房顫組1 ∶1的比例非重復(fù)抽樣，用傾向性評分匹配算法計(jì)算所有指標(biāo)的傾向性評分并進(jìn)行匹配，容差率0.2。對匹配后的數(shù)據(jù)以是否新發(fā)房顫為應(yīng)變量，以IL-1、IL-6、TNF-α、Hcy、ET-1的術(shù)前血漿水平為自變量，采用條件Logistic回歸進(jìn)行分析，以雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

入選患者共148人，其中CABG術(shù)后新發(fā)房顫患者39人，房顫發(fā)生率26.4%。進(jìn)行1 ∶1傾向性匹配后房顫組和非房顫組各38人，匹配前兩組患者的體重指數(shù)(body mass index,BMI)、糖尿病、術(shù)前肌酐值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，匹配后兩組的基線資料均衡可比(表1)。

表1 傾向性評分未匹配和匹配后兩組患者的基線資料Table 1 Baseline characteristics of patients before and after propensity score matching

2.2 各指標(biāo)術(shù)前的血漿水平

房顫組患者術(shù)前IL-1、IL-6、TNF-α、Hcy血漿水平均大于非房顫組[(0.867±0.589)ng/Lvs.(0.742±0.262)ng/L，21.55(6.50,209.90)ng/Lvs.17.95(3.60,86.70)ng/L，20.30(5.70,361.00)ng/Lvs.21.50(7.50,251.8)ng/L，(0.29±0.11)μmol/Lvs.(0.27±0.09)μmol/L]，但兩組間各指標(biāo)水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.165，P=0.891，P=0.817，P=0.285)，房顫組患者術(shù)前ET-1血漿水平為(25.80±6.20)ng/L，非房顫組為(29.10±8.54)ng/L，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)，術(shù)前血漿ET-1水平低的患者CABG術(shù)后更容易發(fā)生房顫(表2)。

表2 患者術(shù)前各指標(biāo)血漿水平Table 2 Preoperative plasma levels of factors

2.3 條件Logistic回歸分析

將房顫組和非房顫組患者術(shù)前IL-1、IL-6、TNF-α、Hcy、ET-1血漿水平進(jìn)行條件Logistic多因素回歸分析，IL-1、IL-6、TNF-α、Hcy均從模型中剔除，只有ET-1保留在模型中(P=0.039，調(diào)整后OR=0.637，95%CI:0.415～0.977)，術(shù)前血漿ET-1水平較低與CABG術(shù)后新發(fā)房顫有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性(表3)。

表3 條件Logistic多因素分析結(jié)果Table 3 Conditional Logistic regression analysis results

3 討論

既往關(guān)于預(yù)測房顫發(fā)生的研究所涉及的生化指標(biāo)多集中于炎癥指標(biāo)方面，且各研究結(jié)論不一致[3-4]，因此需要對這些指標(biāo)加以驗(yàn)證或?qū)ふ移渌念A(yù)測指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，CABG患者術(shù)前IL-1、IL-6及TNF-α水平與術(shù)后新發(fā)房顫無統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性(P=0.165，P=0.891，P=0.817)。Hak等[3]研究了33例CABG患者IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、γ-干擾素(interferon γ,IFN-γ)及TNF-α水平與術(shù)后房顫之間的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)只有術(shù)后的IL-2水平與房顫發(fā)生有關(guān)，術(shù)前的IL-6、TNF-α水平與術(shù)后房顫發(fā)生無關(guān)。Wu等[4]對113例CABG患者的IL-6、IL-8、IL-10進(jìn)行了檢測，發(fā)現(xiàn)此三者的術(shù)前水平差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述結(jié)果可能提示，雖然以往研究顯示炎癥指標(biāo)與房顫相關(guān)，但不能用來預(yù)測CABG術(shù)后房顫的發(fā)生。

高Hcy水平可能是房顫的預(yù)測指標(biāo)之一，王淑娟等[5]的研究顯示，糖尿病合并房顫的患者中Hcy水平與對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；劉明等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，血漿Hcy水平是陣發(fā)性房顫患者射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測因子。目前Hcy對CABG術(shù)后房顫發(fā)生的影響仍不清楚，本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前Hcy水平與CABG術(shù)后新發(fā)房顫無明顯相關(guān)性(P=0.285)，我們還對樣本進(jìn)行了傾向性匹配，因此本研究得出的結(jié)論更具有說服力。

既往關(guān)于ET-1與房顫相關(guān)性的研究較少，Wang等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，房顫患者血漿ET-1水平與射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)相關(guān)，但這一結(jié)論只在陣發(fā)性房顫患者中成立。徐穎[8]對114名非瓣膜性房顫患者的研究發(fā)現(xiàn)，血清ET-1水平與房顫無相關(guān)性?？梢娔壳把芯筷P(guān)注的多是房顫發(fā)生狀態(tài)下ET-1的水平，具有一定滯后性，且結(jié)論不相一致。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前ET-1血漿水平低與CABG術(shù)后新發(fā)房顫具有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性，房顫組為(25.80±6.20)ng/L，非房顫組為(29.10±8.54)ng/L(P=0.003)，高水平ET-1反而可能是保護(hù)性因素。既往研究顯示，ET-1可能通過促進(jìn)心房纖維化而參與房顫的發(fā)生[9]，本研究結(jié)果與之前研究不符，原因可能為ET-1的變化受其他機(jī)制的影響更大，如焦慮情緒[10]、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征[11]、不同心臟停博液[12]等均可影響ET-1水平，而這些變量均不在本研究所包含的變量之內(nèi)，提示ET-1對CABG術(shù)后房顫的影響尚需進(jìn)一步研究，這也反映了本研究的局限性。

綜上所述，本研究對IL-1、IL-6、TNF-α、Hcy和ET-1與CABG術(shù)后新發(fā)房顫的相關(guān)性進(jìn)行了1 ∶1傾向性匹配研究，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前IL-1、IL-6、TNF-α、Hcy血漿水平不是CABG術(shù)后新發(fā)房顫的獨(dú)立預(yù)測因子，不能通過術(shù)前檢測此4個(gè)指標(biāo)的水平來預(yù)測CABG術(shù)后新發(fā)房顫的發(fā)生，術(shù)前較低的ET-1水平與CABG術(shù)后房顫發(fā)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性，但鑒于ET-1在房顫預(yù)測方面的不穩(wěn)定性，此結(jié)論仍需要進(jìn)一步研究證實(shí)，其作用機(jī)制也值得繼續(xù)探索。