羅麗華，涂宇東，陳武勝

(佛山市中醫(yī)院 廣東佛山528000)

足作為人體較重要的負(fù)重器官，其中足踝部皮膚很容易造成缺損，主要是因為足踝部皮膚不僅薄而且十分疏松，與內(nèi)部深層組織連接不緊密，若發(fā)生損傷，會使組織外露造成皮膚壞死，臨床處理不當(dāng)易引起足部畸形，發(fā)生功能障礙[1]。對于足踝部皮膚缺損面積較小者，一般采用帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移或局部皮瓣轉(zhuǎn)移即可，但是對于皮膚面積缺損較大者，對患者影響也較大,嚴(yán)重者導(dǎo)致骨骼及部分肌腱外露，進(jìn)行修復(fù)時一般選擇游離皮瓣移植修復(fù)術(shù)，對醫(yī)護人員的技術(shù)及皮瓣選擇等有更高要求[2]。由于顯微外科技術(shù)的迅速發(fā)展，皮瓣移植手術(shù)應(yīng)用于足踝部皮膚缺損患者越來越多，而游離皮瓣修復(fù)手術(shù)應(yīng)用最廣泛。本研究主要探討足踝部皮瓣修復(fù)術(shù)的手術(shù)配合和護理效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月1日～2019年3月31日我院足踝部組織缺損患者80例，男46例、女34例，年齡12～65(38.12±12.42)歲；足踝部組織缺損類型：創(chuàng)傷骨外露49例，足跟部撕脫損傷31例；創(chuàng)傷面積(2 cm×1 cm)～(10 cm×5 cm)，平均4 cm×5 cm；受傷時間4～12(6.12±2.54)h，受傷處均伴有不同程度皮膚脫落和缺損。

1.2 手術(shù)方法 ①首先檢查患者傷情，然后根據(jù)其皮膚受損的類型和面積大小選擇合適的皮瓣進(jìn)行修復(fù)。80例足踝部組織缺損患者中，36例用小腿外側(cè)皮瓣進(jìn)行修復(fù)，44例用股前外側(cè)的皮瓣進(jìn)行修復(fù)。②患者術(shù)前創(chuàng)面清理。具體操作如下：首先將受損皮膚的壞死組織清理干凈，以確保皮瓣修復(fù)手術(shù)一次完成；然后對創(chuàng)面處進(jìn)行負(fù)壓封閉輔助治療，負(fù)壓封閉手術(shù)一般選用多孔隙海綿材料為護創(chuàng)材料，依據(jù)清理后創(chuàng)面大小進(jìn)行裁剪；將護創(chuàng)材料與皮膚縫合固定住后再應(yīng)用透性生物膜粘貼覆蓋在護創(chuàng)材料外部。所有創(chuàng)面持續(xù)吸引時間為1周左右，揭開創(chuàng)面觀察，若創(chuàng)面表現(xiàn)為不新鮮則重新進(jìn)行封閉引流，直至患者創(chuàng)面處理可以接受皮瓣修復(fù)手術(shù)為止。針對患者創(chuàng)面已經(jīng)發(fā)生感染的情況，需要取創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，再根據(jù)試驗結(jié)果為患者選擇敏感抗生素進(jìn)行抗感染治療；同時進(jìn)行多次擴創(chuàng)和負(fù)壓封閉手術(shù)，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長。③創(chuàng)面皮瓣修復(fù)。針對患者足踝部皮膚缺損面積較小者，優(yōu)先選擇局部皮瓣移植或帶蒂皮瓣移植，以降低手術(shù)風(fēng)險[3]。另外應(yīng)盡量選擇血供豐富、抗感染力強、面積大的皮瓣。針對患者足踝部皮膚缺損較嚴(yán)重者，在進(jìn)行皮瓣移植前需要合理設(shè)計可以滿足缺損面積大小的皮瓣位置，確保選擇的皮瓣可以完全覆蓋缺損部位，同時還要確保選擇移植部位的皮瓣血液供應(yīng)充足、無較大張力等，可以提高皮瓣移植的成功率。④患者術(shù)后處理。患者進(jìn)行皮瓣移植修復(fù)后需要密切關(guān)注移植處血液供給問題，另外還需要配合抗感染及抗凝治療，必要時還可以使用血管擴張藥，加速創(chuàng)面愈合，同樣需要對治療部位進(jìn)行引流和定時換藥，以促進(jìn)創(chuàng)面盡快恢復(fù)[4]。術(shù)后需要將術(shù)腳抬高，烤燈照射皮瓣移植處。⑤對行皮瓣移植手術(shù)患者進(jìn)行為期12個月的隨訪。

1.3 護理方法

1.3.1 術(shù)前常規(guī)護理 進(jìn)行皮瓣移植修復(fù)前給予常規(guī)護理，主要包括心理護理和體位指導(dǎo)。①心理護理：由于患者足踝部受創(chuàng)傷面積和程度均不同，醫(yī)護人員應(yīng)進(jìn)行有針對性的分析，以深入了解患者心理狀態(tài)，更加有效地與患者溝通；對待患者要有同情及尊重的心理，及時解答疑問，幫助患者充分了解手術(shù)目的和手術(shù)方法，消除其焦慮、緊張情緒。另外，做好家屬健康教育，給予患者更多關(guān)愛和照顧，讓患者感到舒適和安全，增強信心。②體位指導(dǎo)：要求患者平躺時抬高患肢10°～20°，促進(jìn)血液回流，從而改善血液循環(huán)，減輕疼痛；若傷口處于側(cè)面，可以用軟枕或衣物將腿墊高，避免創(chuàng)面受壓；若要更換其他體位，需要注意引流管，防止操作不當(dāng)造成引流管過度牽拉，同時注意不要將衣服或被子壓在創(chuàng)面、引流管上，以保證引流順暢。

1.3.2 皮瓣移植術(shù)后護理 ①病室環(huán)境：保持病室溫度22～26 ℃，濕度40%～50%，每天通風(fēng)2～3次；每天用臭氧機對病室消毒30 min；限制探視人員，禁止室內(nèi)吸煙。②全身情況觀察：血容量不足不僅影響心搏出量，還影響周圍血管發(fā)生收縮，進(jìn)一步造成皮瓣供血不足，因此術(shù)后需要監(jiān)測患者血氧飽和度、血壓和心電情況，直至各項指標(biāo)平穩(wěn)；記錄液體進(jìn)出量，保持水電解質(zhì)及酸堿平衡。③皮瓣血運觀察：皮瓣移植后易出現(xiàn)血管危象，該癥狀一般出現(xiàn)在術(shù)后72 h內(nèi)，需密切觀察[5]。主要觀察指標(biāo)包括：a.皮瓣色澤度。觀察時需要注意區(qū)分，因為有色消毒劑也可能影響皮瓣顏色。一般在自然光線下觀察，正常皮瓣色澤與健康一側(cè)皮瓣相同或顏色稍深，患者在術(shù)后6 h內(nèi)皮瓣顏色較深屬于正常情況；但皮瓣移植處的皮瓣顏色深度呈現(xiàn)進(jìn)行性加深，且伴有張力性水皰，需要及時通知醫(yī)生處理。b.皮溫。皮膚溫度可以反映術(shù)后局部血液循環(huán)狀況，若皮瓣移植后情況正常則該處溫度稍高于正常一側(cè)的皮膚溫度。c.毛細(xì)血管充盈時間。用棉簽或手指腹部按壓移植后皮瓣，按壓時皮膚顏色會變白，撤掉壓迫后皮色1～2 s恢復(fù)紅潤狀態(tài)認(rèn)為正常，恢復(fù)時間縮短或延長均為不正常。若術(shù)后有皮瓣顏色變白、皮瓣處溫蒂偏低、皮紋增多、按壓后難恢復(fù)紅潤等現(xiàn)象，考慮發(fā)生動脈危象；如果術(shù)后顏色變紫并伴有腫脹感，在創(chuàng)面邊緣有出血或有水皰出現(xiàn)，則考慮可能為靜脈危象。④藥物不良反應(yīng)護理：皮瓣移植后一般采取抗疼痛、抗凝、抗感染和抗痙攣等治療促進(jìn)患者恢復(fù)，用藥治療時需要選擇合適藥物，同時注意觀察患者有無不良發(fā)應(yīng)。如用肝素鈉后會引起創(chuàng)口出血，延長傷口恢復(fù)時間，對此需要提前備好止血用具。另外，使用鎮(zhèn)痛泵或鎮(zhèn)痛劑時，需要根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)使用量及間隔時間。⑤體位護理：患者術(shù)后需要臥床2周，減少踝關(guān)節(jié)用力；臥床時注意抬高患肢20 cm，讓其高于心臟水平位置，有利于血液回流，減輕組織水腫；患者翻身時盡量將下肢作為整體移動，防止患處局部受到壓力而發(fā)生意外損傷。⑥加強基礎(chǔ)護理：由于術(shù)后需要臥床時間相對較長，勤換床單，保持衛(wèi)生；多協(xié)助患者翻身，使其保持舒適體位，同時多按摩受壓部位，防止壓力性損傷；建議患者進(jìn)高熱量、高蛋白、富含維生素食物，多飲水，多進(jìn)食新鮮水果、蔬菜等，防止便秘；及時換藥，避免患處分泌物或積血在皮瓣處聚集，盡量保持所用敷料干燥。

1.3.3 并發(fā)癥護理 本組3例患者發(fā)生感染并在皮瓣邊緣出現(xiàn)壞死情況。針對這類異常情況患者，護理人員需要做好記錄，勤換藥，一般3 d內(nèi)即可治愈；若患者病情加重，需要及時通知主治醫(yī)生處理。動靜脈危象是患者術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，動脈危象一般在術(shù)后1～3 h發(fā)生，皮瓣在移植后顏色和正常一側(cè)皮瓣相比泛白，且患處溫度下降，毛細(xì)血管不充盈等，認(rèn)為出現(xiàn)動脈危象。靜脈危象則在術(shù)后更長一段時間出現(xiàn)，一般發(fā)生在術(shù)后10 h內(nèi)，明顯現(xiàn)象是皮瓣顏色變成青紫色，且有腫脹感，病情相較于動脈危象要慢。在護理人員通知主治醫(yī)師的同時還需要及時進(jìn)行以下處理：觀察皮瓣狀態(tài)，若發(fā)現(xiàn)呈明顯腫脹，需要檢查皮瓣蒂是否被壓迫，若確實由于壓迫所致則需要立即拆除縫線解除壓迫；戴無菌手套按摩患者皮瓣移植處，手指從皮瓣末端向皮瓣蒂方向進(jìn)行擠壓，幫助患處血液回流，減小壓力，或在患處行小切口釋放血液，以降低皮瓣內(nèi)腫脹壓力。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)美國足與踝關(guān)節(jié)外科協(xié)會(AOFAS)踝與后足功能評分[6]標(biāo)準(zhǔn)評價療效：評分90～100分為優(yōu)級，評分80～89分為良級，評分70～79分為一般，評分<70分為差。

2 結(jié)果

本組80例足踝部組織缺損患者隨訪6～12個月，記錄患者恢復(fù)情況。所有患者移植皮瓣均存活，且皮瓣生長的外形、色澤和質(zhì)地與周圍健康皮膚無明顯差別。根據(jù)最后一次隨訪記錄恢復(fù)情況，患者AOFAS評分為(87.14±5.37)分，其中優(yōu)級25例(31.25%)、良級37例(46.25%)、一般18例(22.50%)。所有患者均未發(fā)生尿路感染、肺部感染、壓力性損傷、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

3 討論

足踝部組織缺損作為足部最常見的一種損傷，治療通常以皮瓣修復(fù)為主。足踝部皮瓣修復(fù)術(shù)的成功，不僅與醫(yī)生精湛的操作技術(shù)有關(guān)，同時還與護理人員嚴(yán)密觀察、精心護理有關(guān)，特別是術(shù)后對皮瓣血運的準(zhǔn)確觀察、及時發(fā)現(xiàn)和排除血管危象，這些都是保證皮瓣修復(fù)成功的關(guān)鍵因素。術(shù)前需做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，給予患者心理護理，術(shù)后需要密切關(guān)注恢復(fù)情況，觀察皮瓣顏色、溫度、血液供應(yīng)、腫脹程度等，保證引流順暢。另外，要求護理人員能正確識別動、靜脈危象，及時通知主治醫(yī)生采取相應(yīng)處理措施，防止皮瓣移植并發(fā)癥的發(fā)生，為皮瓣移植創(chuàng)造較好的存活條件。本研究經(jīng)積極治療和精心護理，所有患者移植的皮瓣均存活，且皮瓣生長的外形、色澤和質(zhì)地恢復(fù)良好，表明采取針對性皮瓣修復(fù)術(shù)的手術(shù)配合與護理有效。因此，對足踝部組織缺損行皮瓣修復(fù)術(shù)患者要重視術(shù)后皮瓣觀察，為其提供正確的功能康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，保障足踝部皮瓣修復(fù)術(shù)成功。

綜上所述，科學(xué)有效的手術(shù)配合與護理干預(yù)應(yīng)用于足踝部皮瓣修復(fù)術(shù)患者中，有利于患者足踝部功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，有效提高其自理能力和臨床滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。