黃暑霞，文桂瓊

（1.桂林電子科技大學(xué)醫(yī)院超聲科，廣西 桂林 541004；2.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，廣西 桂林 541001）

受外界環(huán)境、生活方式、遺傳及內(nèi)分泌等因素的影響，全球患乳腺疾病的人數(shù)逐年上升。據(jù)2018年全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，新診斷出女性乳腺癌病例高達(dá)210萬(wàn)左右，其發(fā)病率占所有腫瘤的16%，其死亡率位居女性惡性腫瘤之首[1]。乳腺癌惡性程度高，屬于世界上公認(rèn)的危害女性生命健康的常見(jiàn)疾病，且目前尚沒(méi)有有效控制乳腺癌發(fā)病的預(yù)防措施，因此仍需臨床早期篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡早治療，可在一定程度上提高乳腺癌患者的生存率和生活質(zhì)量，并降低死亡率[2]。隨著高頻彩超的普及和各種超聲影像新技術(shù)的迅速發(fā)展與應(yīng)用，超聲檢查在臨床診斷與治療乳腺疾病中起到非常關(guān)鍵的作用?，F(xiàn)對(duì)近年來(lái)超聲影像技術(shù)在乳腺疾病診斷與治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值及其最新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 二維灰階超聲技術(shù)的應(yīng)用

1952年，國(guó)外學(xué)者用A型回波法來(lái)診斷乳腺良、惡性腫瘤；同時(shí)又用B型超聲觀察正常乳腺與乳腺病變形態(tài)，這是臨床上最早開(kāi)始應(yīng)用二維超聲診斷乳腺疾病。其中二維灰階超聲技術(shù)在臨床上應(yīng)用最為廣泛，最早用于乳腺疾病的普查和治療的篩查，加上高頻探頭的使用，可對(duì)腫塊的位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及后方回聲特征、鈣化，以及周圍組織的變化和有無(wú)異常淋巴結(jié)進(jìn)行詳細(xì)觀察，初步判斷腫塊的性質(zhì)。乳腺惡性腫瘤在二維灰階聲像圖上主要表現(xiàn)為：①病灶形態(tài)多不規(guī)則，縱橫比常大于1；②邊界模糊，無(wú)包膜，伴有惡性暈征；③病灶內(nèi)部常有不均勻的低回聲，后方回聲通常發(fā)生衰減；④病灶內(nèi)部可見(jiàn)微鈣化；⑤腋窩或鎖骨上、下窩淋巴結(jié)發(fā)生異常[3]。對(duì)于典型的乳腺惡性腫瘤，應(yīng)用二維灰階超聲不難作出準(zhǔn)確診斷，但是，乳腺良、惡性病灶的二維灰階超聲影像表現(xiàn)有交叉重疊，惡性腫瘤早期也常表現(xiàn)為良性腫瘤的特征，而良性病灶如乳腺膿腫，也可以表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊界不清等惡性病灶的特征，對(duì)于腋窩或鎖骨上、下窩淋巴結(jié)的良、惡性只能作出初步評(píng)估，因此單靠二維灰階超聲對(duì)不典型的惡性病灶進(jìn)行診斷會(huì)出現(xiàn)誤診或漏診，還需結(jié)合其他超聲技術(shù)。

2 多普勒超聲技術(shù)的應(yīng)用

多普勒超聲檢查是我國(guó)女性乳腺疾病的常用檢查方式，臨床上將其作為乳腺疾病普查、乳腺惡性腫瘤篩查的首選檢測(cè)方式。在檢查乳腺時(shí)主要是觀察乳腺內(nèi)病灶的回聲和血流情況，鑒別其為囊性還是囊實(shí)性；觀察腋窩及鎖骨上、下窩淋巴結(jié)是否腫大，并可判斷淋巴結(jié)的性質(zhì)；還被用于鑒別乳腺良、惡性腫瘤及超聲定位下行乳腺病灶穿刺活檢術(shù)等[4]。多普勒超聲技術(shù)是利用乳腺不同病灶和淋巴結(jié)的血流情況和血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，作出乳腺腫瘤良、惡性質(zhì)的判斷與淋巴轉(zhuǎn)移的評(píng)估，是二維灰階超聲技術(shù)的有效補(bǔ)充。隨著超聲技術(shù)的進(jìn)步，逐步出現(xiàn)了頻譜多普勒超聲、彩色多普勒血流顯像技術(shù)及彩色多普勒能量圖技術(shù)，可清楚地顯示病灶內(nèi)部及周邊血流豐富程度、走向、形態(tài)、分布、血流速度及阻力指數(shù)等，且對(duì)病灶的血流和血流動(dòng)力學(xué)的變化可進(jìn)行定性、定量分析。但是，目前多普勒超聲僅適于有較大滋養(yǎng)血管（≥200 μm）的腫瘤，對(duì)有更小血管且低速及低血流量的乳腺腫瘤無(wú)法作出判斷。二維超聲聲像圖結(jié)合多普勒超聲技術(shù)的血流特點(diǎn)，可提高判斷乳腺腫瘤良惡性的準(zhǔn)確率。

3 超聲組織彈性成像技術(shù)的應(yīng)用

超聲組織彈性成像技術(shù)是一種新的診斷技術(shù)，是建立在二維超聲的基礎(chǔ)之上，利用不同生物組織的彈性信息或硬度進(jìn)行檢查來(lái)診斷疾病。超聲組織彈性成像技術(shù)的原理是通過(guò)對(duì)乳腺病灶硬度的檢測(cè)來(lái)診斷乳腺腫瘤，辨別其良、惡性。乳腺內(nèi)不同組織間的彈性系數(shù)由小到大依次排列為：含液組織、脂肪組織、正常乳腺腺體組織、乳腺纖維化病變、非浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌病變、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌病變。超聲組織彈性成像技術(shù)多采用靜態(tài)、準(zhǔn)靜態(tài)及動(dòng)態(tài)的組織激勵(lì)的方法采集信號(hào)，最后以灰階或彩色編碼成像，目前常用的有應(yīng)變彈性成像技術(shù)（SE）、聲輻射力脈沖成像（ARFI）及剪切波彈性成像（SWE）[5]。

超聲彈性成像診斷乳腺腫瘤比常規(guī)超聲特異性高，提高了超聲醫(yī)師對(duì)腫瘤性質(zhì)判斷的準(zhǔn)確性，增加了對(duì)組織軟硬度的直接體會(huì)，對(duì)乳腺內(nèi)部的小實(shí)性病灶與數(shù)字乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）4級(jí)的不典型實(shí)性腫塊的準(zhǔn)確性較高，可以避免不必要的穿刺活檢術(shù)和手術(shù)，減少患者的痛苦。但影響超聲彈性成像診斷結(jié)果的因素較多，比如區(qū)域大小的調(diào)節(jié)、操作者的手法、探頭壓放頻率及加壓程度的不同，均會(huì)造成的診斷誤差；另外，組織間硬度差異也會(huì)影響超聲彈性成像診斷的結(jié)果，如乳腺病灶內(nèi)部發(fā)生鈣化、膠原化等硬度增加的現(xiàn)象，則易出現(xiàn)假陽(yáng)性。目前超聲彈性成像技術(shù)不僅用于乳腺疾病的診斷，還應(yīng)用于乳腺癌浸潤(rùn)程度的預(yù)測(cè)，評(píng)估乳腺惡性腫瘤治療療效為其在臨床診斷、治療評(píng)估方面提供更全面、有價(jià)值的信息，有良好的應(yīng)用前景[6-7]。

4 超聲造影技術(shù)的應(yīng)用

超聲造影技術(shù)是通過(guò)微泡造影劑在超聲聲場(chǎng)交變電壓作用下增大血液的超聲背向散射，增加聲阻抗差異，有更高的信噪比，可提高圖像的空間分辨率，增強(qiáng)乳腺腫瘤血管的顯示，能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示腫瘤的血流灌注特征，鑒別其良、惡性，還可評(píng)價(jià)乳腺癌的浸潤(rùn)程度，評(píng)估化療后的療效[8]。超聲造影技術(shù)的應(yīng)用使超聲與其他影像如CT、MRI一樣，實(shí)現(xiàn)了增強(qiáng)顯像，被稱為超聲醫(yī)學(xué)的第三次革命。超聲造影技術(shù)血流成像的靈敏度是彩色多普勒血流成像的1 000倍，能增強(qiáng)二維超聲和彩色多普勒的信號(hào)強(qiáng)度，從而提升了多普勒超聲不能顯示的低流量、低速血流的檢測(cè)能力[9]。國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者利用超聲造影技術(shù)診斷乳腺腫瘤，研究發(fā)現(xiàn)，在以往鑒別良、惡性比較困難的乳腺腫瘤的診斷方面有了很大的進(jìn)步，對(duì)乳腺癌的分期也有很重要的臨床應(yīng)用價(jià)值[10-11]。但是超聲造影技術(shù)在診斷乳腺疾病中的應(yīng)用還有些不足，受探頭頻率、微泡造影劑的影響，且在血供方面，良性病灶如乳腺炎癥的新生血管與惡性腫瘤的相似，具有重疊性，目前臨床上還沒(méi)有很成熟的診斷標(biāo)準(zhǔn)，還需進(jìn)一步研究探討。

5 自動(dòng)乳腺全容積成像的應(yīng)用

近年來(lái)，自動(dòng)乳腺全容積超聲成像系統(tǒng)（ABVS）在檢出乳腺疾病和鑒別診斷良、惡性腫瘤方面有著非常高的應(yīng)用價(jià)值。ABVS是一項(xiàng)全新的三維立體容積成像檢查技術(shù)，將傳統(tǒng)的X線檢查模式與超聲成像結(jié)合在一起，通過(guò)三維容積探頭自動(dòng)掃描，很快完成全部乳腺數(shù)據(jù)的采集，并自動(dòng)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建[12]。ABVS可以同步顯示病灶的多層面，從多個(gè)角度觀察病灶的特征，解決了二維灰階超聲不能采集病灶冠狀切面圖像的問(wèn)題；與傳統(tǒng)的三維超聲相比，ABVS具有一鍵啟動(dòng)和鎖定裝置，并有標(biāo)準(zhǔn)的儲(chǔ)存圖像數(shù)據(jù)的成像系統(tǒng)，采集的圖像質(zhì)量高，簡(jiǎn)化了工作流程，降低了操作者的依賴性，有其獨(dú)有的應(yīng)用價(jià)值。有研究表明，ABVS對(duì)乳腺BI-RADS分類在常規(guī)超聲的基礎(chǔ)上得到了進(jìn)一步優(yōu)化，其靈敏度、準(zhǔn)確率及陰性預(yù)測(cè)率均有明顯提高[13-14]。目前，臨床上已經(jīng)將ABVS應(yīng)用在乳腺腫瘤的術(shù)前評(píng)估、觀察新輔助化療的療效中，但ABVS不能觀察到病灶的血流動(dòng)力學(xué)，不能顯示腋窩淋巴結(jié)的情況，不利于對(duì)乳腺病變進(jìn)行完整評(píng)價(jià)，有一定的局限性。

6 介入性超聲技術(shù)的應(yīng)用

6.1 超聲引導(dǎo)下穿刺術(shù) 超聲引導(dǎo)下穿刺術(shù)能夠?qū)崟r(shí)準(zhǔn)確地顯示針尖的位置并獲取乳腺病灶組織，進(jìn)行病理診斷，是乳腺活檢、術(shù)前定位的重要方法。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)優(yōu)于立體定向乳房X光攝影、磁共振成像及正電子發(fā)射乳房X光攝影，沒(méi)有電離輻射，是一種快捷、費(fèi)用低的診斷乳腺良、惡性腫瘤的檢查技術(shù)[15]。臨床醫(yī)師可通過(guò)超聲實(shí)時(shí)控制進(jìn)針位置，靈活調(diào)整針位走行方向，獲得適當(dāng)?shù)牟±順颖?，進(jìn)行細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)活檢，為臨床診斷提供可靠的依據(jù)。空芯針穿刺活檢與細(xì)針相比，取材充分，有研究得出，超聲引導(dǎo)下以14號(hào)針作空芯針穿刺活檢的假陰性率為 2%，敏感性為95.4%[16]。欒爽等[17]研究分析得出，介入性超聲技術(shù)診斷乳腺腫瘤的準(zhǔn)確率達(dá)91.78%，特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均較高。

對(duì)較小的或初診陰性的乳腺腫物，術(shù)前超聲醫(yī)師可在超聲引導(dǎo)下做好術(shù)前定位，術(shù)中外科醫(yī)師可沿定位針?lè)较蛐腥橄俨∽儏^(qū)域切除術(shù)，縮短了術(shù)中探查時(shí)間，縮小了切除范圍，提高了手術(shù)效率[18]。由此，超聲引導(dǎo)下穿刺術(shù)是乳腺超聲技術(shù)在乳腺癌診斷與治療中的又一新型技術(shù)，值得臨床應(yīng)用。

6.2 真空輔助旋切活檢與治療 真空輔助旋切活檢系統(tǒng)能對(duì)不同的乳腺病變進(jìn)行穿刺活檢，還能對(duì)乳腺惡性腫瘤進(jìn)行微創(chuàng)切除術(shù)。有研究證明，在診斷非腫塊型乳腺病變方面，真空輔助旋切活檢優(yōu)于空芯針穿刺活檢，可獲取10倍以上的組織標(biāo)本，活檢后診斷更加準(zhǔn)確，符合外科手術(shù)病理診斷結(jié)論，誤診率低[19]。目前，在治療乳腺疾病方面，真空輔助旋切系統(tǒng)適用于多發(fā)性或觸診陰性和微鈣化的乳腺腫塊切除，切除最大徑≤3 cm的乳房腫塊，可以縮短手術(shù)時(shí)間，又可減少并發(fā)癥，術(shù)后乳腺表面瘢痕隱蔽，具有美容效果。超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)手術(shù)，提高了治療乳腺疾病的安全性，且創(chuàng)傷少、恢復(fù)快，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值[20-21]。但是真空輔助旋切活檢術(shù)切除的乳腺組織相對(duì)較多，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也相對(duì)較高，不宜用于疑為乳腺惡性腫瘤的切除治療。

7 小結(jié)與展望

綜上，超聲影像技術(shù)在臨床乳腺疾病診斷與治療中得到了廣泛的應(yīng)用，這已形成共識(shí)。其中二維灰階超聲和多普勒超聲是乳腺疾病超聲診斷的基礎(chǔ)，伴隨超聲診斷儀器的不斷發(fā)展，高頻探頭、介入超聲、人工智能等的出現(xiàn)，可作為常規(guī)超聲檢查的補(bǔ)充手段。得到廣泛應(yīng)用的新的超聲影像新技術(shù)各具特色，顯著提高了超聲對(duì)乳腺病灶的檢出率，對(duì)乳腺惡性腫瘤早期診斷能力有了極大的提升，且在乳腺惡性腫瘤的治療中有一定的優(yōu)越性，但每一種超聲影像技術(shù)都有其不一樣的特點(diǎn)，超聲醫(yī)師在診斷疾病時(shí)需充分了解各種超聲技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，揚(yáng)長(zhǎng)避短。圖像的多元化綜合分析成為現(xiàn)代超聲診斷的發(fā)展方向，但還需進(jìn)一步提高聲像圖的分辨率，改進(jìn)超聲的顯像技術(shù)，多種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，綜合分析，對(duì)乳腺腫瘤的超聲診斷準(zhǔn)確率有望進(jìn)一步提高。

超聲醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中發(fā)展最快、最顯著、最引人注目的學(xué)科之一。乳腺超聲在儀器靈敏度的提高、檢查方法的改進(jìn)、檢查時(shí)間及工作效率等方面有待進(jìn)一步研究，找出最有效的檢查及診斷治療方法，在乳腺癌的普查、篩查、定期復(fù)查乳腺疾病方面發(fā)揮重要作用；在治療方面也顯示出其獨(dú)特的價(jià)值和優(yōu)勢(shì)，故乳腺超聲有著廣闊的應(yīng)用前景，但仍需大規(guī)模臨床試驗(yàn)進(jìn)行長(zhǎng)期療效評(píng)估，進(jìn)一步評(píng)價(jià)該技術(shù)在臨床應(yīng)用中的價(jià)值。