李 劍

（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院鹽湖區(qū)分院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，山西 運(yùn)城 044099）

重癥肺炎是呼吸科常見的肺部疾病之一，病情危重且發(fā)展較快，其主要是由支原體、病毒及細(xì)菌等外來病原體侵襲所致，一般表現(xiàn)為咳嗽、氣喘、呼吸困難加重等，其致死率較高，可達(dá)到50%～70%，且重癥肺炎患者容易并發(fā)呼吸衰竭，嚴(yán)重威脅患者的生命健康安全[1]。隨著無創(chuàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，在治療呼吸系統(tǒng)疾病的過程中，經(jīng)鼻高流量氧療和無創(chuàng)正壓通氣治療等新型無創(chuàng)方式逐漸開始得到廣泛應(yīng)用。無創(chuàng)正壓通氣治療可快速糾正患者缺氧和二氧化碳潴留等，但卻難以快速清除患者呼吸道中的分泌物，且患者的舒適性較差，依從性不高[2]。經(jīng)鼻高流量氧療通過調(diào)節(jié)輸入氣體的溫度、濕度、氧流量及氧濃度等，可提高患者的舒適度，患者依從性較好[3]。本研究旨在研究經(jīng)鼻高流量氧療和無創(chuàng)正壓通氣對(duì)老年重癥肺炎并呼吸衰竭患者血流動(dòng)力學(xué)與血?dú)夥治龅挠绊?，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月至2019年3月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院鹽湖區(qū)分院收治的60例老年重癥肺炎并呼吸衰竭患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（30例）和觀察組（30例）。對(duì)照組患者中男性19例，女性11例；年齡66～89歲，平均（76.56±8.67）歲；輕度16例，中度14例。觀察組患者中男性21例，女性9例；年齡65～89歲，平均（75.63±8.53）歲；輕度16例，中度14例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識(shí)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且伴有明顯呼吸衰竭癥狀者；呼吸頻率（RR） >25次/min者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并氣胸、氣道畸形及氣道切開史者；存在無創(chuàng)正壓呼吸機(jī)或高流量鼻導(dǎo)管氧療儀禁忌證者；患有精神疾病或意識(shí)障礙者等。本研究經(jīng)山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院鹽湖區(qū)分院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)研究批準(zhǔn)，患者對(duì)本研究知情同意。

1.2 方法 所有患者根據(jù)病情變化開展抗感染、祛痰、解痙及抑制氣道炎癥等常規(guī)治療[5]。對(duì)照組患者采用無創(chuàng)呼吸機(jī)[飛利浦（中國）投資有限公司，型號(hào)：V60]實(shí)施正壓通氣，潮氣量設(shè)計(jì)為7～10 mL/kg體質(zhì)量，初始吸氣壓設(shè)置為10～12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），呼氣壓設(shè)置為4～6 cmH2O，吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)（FiO2）維持在60%～80%，吸呼比為1∶1.5～1∶2.0，壓力上升時(shí)間為0.5～1.0 s，根據(jù)患者的耐受程度逐漸調(diào)節(jié)，血氧飽和度（SaO2）維持在92%～98%，同時(shí)加熱濕化器進(jìn)行濕化，給氧時(shí)間每天超過16 h。觀察組患者采用高流量吸氧儀和鼻塞導(dǎo)管實(shí)施正壓通氣，初始溫度保持37 ℃，氣體流速保持40 L/min，并根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)氧濃度，SaO2維持≥92%，根據(jù)主觀感受調(diào)節(jié)溫度和氣體濕化程度，給氧時(shí)間每天超過16 h。兩組患者均連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①采用24 h心電血壓監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)兩組患者的RR、平均動(dòng)脈壓（MAP）及心率（HR）水平。②治療前后采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，采用血?dú)夥治鰞x測(cè)定兩組患者的血?dú)夥治鲋笜?biāo)，包括pH值、SaO2及氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）。③統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括支氣管黏膜、鼻黏膜損傷及排痰困難等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用(±s)表示，用t檢驗(yàn)。以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RR、MAP及HR水平 與治療前相比，治療后兩組患者的RR、HR均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05），但治療前后兩組患者的MAP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P> 0.05），見表1。

表1 兩組患者RR、MAP及HR水平比較(±s)

表1 兩組患者RR、MAP及HR水平比較(±s)

注：與治療前比，*P<0.05。RR：呼吸頻率；MAP：平均動(dòng)脈壓；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) RR(次/min) MAP(mmHg) HR(次/min)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 30 28.70±2.86 24.31±4.13* 93.53±8.31 90.25±6.12 102.42±8.34 90.98±6.22*觀察組 30 27.45±2.32 20.02±3.29* 92.62±8.14 89.37±7.35 103.85±9.01 85.14±7.46*t值 1.859 4.450 0.428 0.504 0.638 3.293 P值 >0.05 <0.05 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05

2.2 血?dú)夥治?與治療前相比，治療后兩組患者的SaO2、PaO2/FiO2均顯著升高，且觀察組顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05）；治療前后兩組患者的pH值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P> 0.05），見表2。

表2 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(±s)

表2 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(±s)

注：與治療前比，*P < 0.05。SaO2：血氧飽和度；PaO2/FiO2：氧合指數(shù)。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù)pH值 SaO2(%) PaO2/FiO2(mmHg)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 30 7.33±0.51 7.40±0.62 90.64±2.31 93.27±1.24* 168.18±14.36 388.13±19.32*觀察組 30 7.34±0.49 7.45±0.65 90.39±2.63 97.77±1.35* 167.58±14.43 437.39±20.01*t值 0.077 0.305 0.391 13.446 0.161 9.700 P值 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.3 不良反應(yīng) 治療期間觀察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率（6.67%）顯著低于對(duì)照組（33.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），見表 3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

老年重癥肺炎常發(fā)病于高齡人群，患者通常表現(xiàn)為代謝能力差、免疫力低下，病發(fā)后可累及各臟器功能，引發(fā)呼吸衰竭的癥狀，造成肺通氣和換氣功能障礙，繼而導(dǎo)致氣體交換不暢，引發(fā)代謝系統(tǒng)紊亂。因此，積極選擇合理的治療方式，改善患者的臨床癥狀，降低病死率尤為重要。臨床治療重癥肺炎合并呼吸衰竭，通常以緩解癥狀和改善氧合通氣功能為主要原則。無創(chuàng)正壓通氣通過無創(chuàng)面罩的方式連接呼吸機(jī)開展治療，具有輕微創(chuàng)傷、無嚴(yán)重并發(fā)癥、醫(yī)療費(fèi)用低等臨床優(yōu)勢(shì)，但如果患者氣道保護(hù)功能不佳，則治療失敗率較高；且當(dāng)RR>35次/min時(shí)，又或者存在不理想的濕化效果時(shí)，會(huì)加速氣道形成分泌物，繼發(fā)通氣功能障礙，形成氣道阻塞[6]。

近年來經(jīng)鼻高流量氧療作為一種新型的治療手段，通過加溫、加濕管路，在治療時(shí)可提高氧體積分?jǐn)?shù)至100%，其高水平的氧流量能夠充分滿足患者的吸氣流量，提供穩(wěn)定的氧流量，改善鼻黏膜的清除功能[7]。付會(huì)文等[8]的研究結(jié)果顯示，經(jīng)鼻高流量氧療可有效改善重癥肺炎并呼吸衰竭患者的RR和HR水平，療效較無創(chuàng)正壓通氣顯著。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者的RR、HR及不良反應(yīng)總發(fā)生率均較對(duì)照組降低，但兩組患者的MAP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示經(jīng)鼻高流量氧療可顯著改善老年重癥肺炎合并呼吸衰竭患者的呼吸狀況，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，安全性較高。

SaO2可判斷患者機(jī)體的氧分壓與細(xì)胞利用氧的情況，其水平降低，氧氣利用率低，患者機(jī)體肺部出現(xiàn)異常；PaO2/FiO2可反映患者機(jī)體的氧合狀況，臨床上正常值為400～500 mmHg，其數(shù)值較低則提示肺呼吸功能障礙；pH值表示動(dòng)脈血的酸堿程度，正常情況幾乎沒有變化，若患者出現(xiàn)pH值變化幅度較大時(shí)，機(jī)體酸堿平衡紊亂，肺部呼吸功能出現(xiàn)異常。葉青等[9]研究顯示，經(jīng)鼻高流量濕化氧療可通過輸送高于重癥肺炎并呼吸衰竭患者吸氣峰流速的高流量氧氣，實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)氧濃度，加濕加溫氣體，改善患者的SaO2，改善缺氧狀況。本次研究結(jié)果表明，治療后觀察組患者的SaO2、PaO2/FiO2均高于對(duì)照組升高，兩組患者pH值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示經(jīng)鼻高流量氧療可顯著改善老年重癥肺炎合并呼吸衰竭患者的血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平，改善患者的呼吸狀況。

綜上，經(jīng)鼻高流量氧療可顯著改善老年重癥肺炎合并呼吸衰竭患者的臨床癥狀和呼吸狀況，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，改善患者的的缺氧狀態(tài)，安全性較高，值得臨床應(yīng)用和推廣。