陳 丹，李 清，呂豐梅，荊 璐

（深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518081）

重癥加強(qiáng)護(hù)理病房獲得性衰弱（intensive care unit acquired weakness，ICU-AW）是重癥患者的一種常見并發(fā)癥，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為脫機(jī)困難、反射減少及肌肉萎縮等。現(xiàn)階段，臨床治療ICU-AW多采取呼吸循環(huán)穩(wěn)定、臟器保護(hù)等常規(guī)治療，可緩解患者的臨床癥狀，但其在臨床應(yīng)用中療效欠佳[1]?？忍禉C(jī)可模擬機(jī)體正常生理咳嗽，首先在正常吸氣過程中向氣道提供一次正壓通氣，使患者肺部能夠得到充分?jǐn)U張，然后在患者呼氣時(shí)迅速轉(zhuǎn)變?yōu)橐淮呜?fù)壓抽吸，可有效促使患者氣道內(nèi)分泌物從其肺部深處咳出，進(jìn)而發(fā)揮排痰作用，臨床常用于治療重癥肺部疾病[2]。早期活動(dòng)干預(yù)是臨床治療期間對ICU-AW患者常用的干預(yù)措施，其可通過循序漸進(jìn)、階梯式的早期活動(dòng)進(jìn)行輔助治療，有利于促進(jìn)患者四肢功能恢復(fù)，改善患者預(yù)后[3]。本研究旨在探討咳痰機(jī)聯(lián)合早期活動(dòng)干預(yù)法對ICU-AW患者呼吸力學(xué)參數(shù)、血?dú)夥治鲋笜?biāo)的影響，現(xiàn)將本研究結(jié)果詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019年6月至2021年3月深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院收治的100例ICU-AW患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（50例）和研究組（50例）。對照組患者中男性30例，女性20例；年齡20～76歲，平均（66.31±2.23）歲；肌力評(píng)定量表（MRC）[4]評(píng)分43～48分，平均（46.31±0.53）分。研究組患者中男性31例，女性19例；年齡21～75歲，平均（66.38±2.26）歲；MRC評(píng)分44～48分，平均（46.37±0.48）分。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），組間可進(jìn)行對比分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用臨床重癥診治指南》[5]中關(guān)于ICU-AW的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查確診者；伴有脫機(jī)困難、反射減少、肌萎縮等癥狀者；存在自主呼吸者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并明確的神經(jīng)肌肉疾病者；嚴(yán)重肝、腎功能異常者；患有嚴(yán)重氣胸、肺大皰及氣壓傷者等。本研究經(jīng)深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且患者及家屬對本研究均知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 根據(jù)實(shí)際病情，予以對照組患者維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定、臟器保護(hù)、抗感染治療等常規(guī)治療，使用高頻胸壁振蕩排痰儀（上海涵飛醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：V17）進(jìn)行排痰，按需吸痰，3次/d。研究組患者在對照組的基礎(chǔ)上予以咳痰機(jī)（淄博芙萊特醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)：PTJ-300 A）進(jìn)行輔助排痰，根據(jù)患者病情進(jìn)行參數(shù)設(shè)置，并且嚴(yán)格按照說明書操作，吸氣（2～3次）-呼氣（2～3次）-停頓（2～4次）為1個(gè)咳嗽周期，5個(gè)咳嗽周期為1個(gè)循環(huán)，4～6個(gè)循環(huán)/次，3次/d，治療完成后，使用呼吸機(jī)繼續(xù)機(jī)械通氣。兩組患者均連續(xù)治療5 d。

1.2.2 護(hù)理干預(yù) 以循序漸進(jìn)、階梯式為原則予以兩組患者早期活動(dòng)干預(yù)法?；顒?dòng)開始時(shí)間：麻醉清醒后，對躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜評(píng)估量表（PASS）[6]評(píng)分為0分的患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：①協(xié)助患者完成屈伸、環(huán)繞兩組動(dòng)作（踝泵運(yùn)動(dòng)），5 min/次。②患者完成搭橋運(yùn)動(dòng)，并重復(fù)10次。③患者完成四肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)（內(nèi)收、外展、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)），每個(gè)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)1 min，必要時(shí)可協(xié)助患者完成。對于PASS評(píng)分不為0分的患者可行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：責(zé)任護(hù)士按摩患者的肌肉、活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)（內(nèi)收、外展、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，每個(gè)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)1 min）、擠捏腓腸肌等，并協(xié)助患者踝關(guān)節(jié)進(jìn)行背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)，每個(gè)方向30次，3次/d。于患者脫機(jī)1 d后，且處于循環(huán)穩(wěn)定的情況下，責(zé)任護(hù)士可協(xié)助患者進(jìn)行床旁運(yùn)動(dòng)：①協(xié)助床邊坐立鍛煉，10 min/次，1次/d；進(jìn)行床-椅轉(zhuǎn)移和坐立訓(xùn)練，30 min/次，2次/d。②患者離床主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，嘗試站立、原地踏步練習(xí)，5～10 min/次，1次/d。③患者短距離協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，責(zé)任護(hù)士需全程陪同患者進(jìn)行輔助器械下行走、無輔助獨(dú)立行走等過程，20～30 min/次，1次/d。兩組患者均于治療期間進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療前、治療1～5 d后排痰量。統(tǒng)計(jì)兩組患者排痰量情況，采用量杯對患者的排痰量進(jìn)行測量記錄。②治療5 d后排痰效果、痰涂片結(jié)果。于治療后統(tǒng)計(jì)兩組患者排痰效果、痰涂片陽性占比情況，其中排痰效果參照《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]，顯效：呼吸音正常，且肺部無啰音；有效：呼吸音基本正常，且肺部無濕性啰音，痰液易咳出；無效：呼吸音弱，且肺部有濕性啰音。排痰總有效率=顯效率+有效率。對痰涂片進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，通過鏡檢檢出痰涂片有抗酸桿菌為陽性，未檢測出抗酸桿菌為陰性，統(tǒng)計(jì)痰涂片陽性占比。③機(jī)械通氣時(shí)間、重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）住院時(shí)間、MRC評(píng)分。統(tǒng)計(jì)兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、治療5 d后的MRC評(píng)分，其中MRC評(píng)分總分60分，得分越低，表明患者的病情越嚴(yán)重。④治療前與治療2 d后呼吸力學(xué)參數(shù)指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)呼吸機(jī)記錄的呼吸與參數(shù)值情況，包括壓力支持/壓力控制（PS/PC）、氣道阻力、肺順應(yīng)性、咳嗽峰流速（PCF）指標(biāo)。⑤治療前與治療5 d后血?dú)夥治鲋笜?biāo)。采集兩組患者動(dòng)脈血5 mL，采用血?dú)夥治鰞x檢測兩組患者動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)表示，行t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料比較采用重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)。以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 排痰量 與治療前比，治療1～5 d后兩組患者排痰量呈先升高后降低的趨勢，其中研究組患者治療1、2、3 d后排痰量顯著高于對照組，治療4、5 d后排痰量顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05），見表1。

表1 兩組患者排痰量比較(±s, mL)

表1 兩組患者排痰量比較(±s, mL)

注：與治療前比，*P < 0.05；與治療1 d后比，#P<0.05；與治療2 d后比，△P < 0.05；與治療3 d后比，▲P < 0.05；與治療4 d后比，□P < 0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療1 d后 治療2 d后 治療3 d后 治療4 d后 治療5 d后對照組 50 47.68±10.26 48.52±12.20 48.49±13.25 42.85±7.24*#△ 37.37±5.16*#△▲ 33.83±5.15*#△▲□研究組 50 47.64±11.27 54.02±13.22* 55.45±12.29* 46.60±9.21#△ 33.36±7.17*#△▲ 26.34±7.17*#△▲□t值 0.019 2.162 2.723 2.263 3.210 5.999 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 排痰效果與痰涂片陽性占比 治療后研究組患者排痰總有效率為96.00%，顯著高于對照組的84.00%，痰涂片陽性占比為40.00%，顯著低于對照組的64.00%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05），見表2。

表2 兩組患者排痰效果與痰涂片結(jié)果比較[例(%)]

2.3 機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、MRC評(píng)分 研究組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05），而兩組患者治療5 d后MRC評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），見表3。

表3 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、MRC評(píng)分比較(±s)

表3 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、MRC評(píng)分比較(±s)

注：MRC：肌力評(píng)定量表。

組別 例數(shù) 機(jī)械通氣時(shí)間(h)ICU住院時(shí)間(d)MRC評(píng)分(分 )對照組 50 172.68±17.26 12.52±1.20 48.49±3.25研究組 50 147.64±16.27 10.02±1.22 49.45±3.29 t值 7.465 10.330 1.468 P值 <0.05 <0.05 >0.05

2.4 呼吸力學(xué)參數(shù) 與治療前比，治療2 d后兩組患者肺順應(yīng)性、PCF水平均顯著升高，且研究組顯著高于對照組，而氣道阻力、PS/PC水平均顯著降低，且研究組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05），見表4。

表4 兩組患者呼吸力學(xué)參數(shù)指標(biāo)比較(±s)

表4 兩組患者呼吸力學(xué)參數(shù)指標(biāo)比較(±s)

注：與治療前比，*P<0.05。PS/PC：壓力支持/壓力控制；PCF：咳嗽峰流速。1 cmH2O=0.098 kPa。

組別 例數(shù) 肺順應(yīng)性(mL/cmH2O) 氣道阻力[cmH2O/(L·s)] PS/PC(cmH2O) PCF(L/min)治療前 治療2 d后 治療前 治療2 d后 治療前 治療2 d后 治療前 治療2 d后對照組 50 28.68±2.26 34.68±4.26* 23.19±2.55 19.52±1.20* 21.17±2.16 18.49±2.25* 215.69±21.58 242.85±23.24*研究組 50 28.64±2.27 42.64±4.27* 23.45±2.69 15.02±1.22* 21.37±2.47 15.45±2.29* 215.67±21.63 286.60±24.21*t值 0.088 9.332 0.496 18.594 0.431 6.696 0.005 9.218 P值 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05

2.5 血?dú)夥治鲋笜?biāo) 與治療前比，兩組患者治療5 d后PaO2、SaO2水平均顯著升高，且研究組顯著高于對照組，PaCO2水平顯著降低，且研究組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05），見表5。

表5 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(±s)

表5 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(±s)

注：與治療前比，*P < 0.05。PaO2：動(dòng)脈血氧分壓；PaCO2：動(dòng)脈血二氧化碳分壓；SaO2：動(dòng)脈血氧飽和度。1 mmHg = 0.133 kPa。

組別 例數(shù) PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) SaO2(%)治療前 治療5 d后 治療前 治療5 d后 治療前 治療5 d后對照組 50 68.68±4.26 74.68±4.26* 58.19±5.55 51.52±3.20* 87.17±2.16 91.49±3.25*研究組 50 68.64±4.27 79.64±4.27* 58.45±5.69 46.02±3.22* 87.37±2.47 94.45±3.29*t值 0.047 5.815 0.231 8.567 0.431 4.526 P值 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05

3 討論

ICU-AW主要是由制動(dòng)、應(yīng)激等因素導(dǎo)致機(jī)體的肌肉蛋白水平降低，出現(xiàn)骨骼肌萎縮、肌肉結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生改變的一種病癥。常規(guī)治療是通過維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定、基礎(chǔ)排痰等措施緩解患者的臨床癥狀，但其在應(yīng)用中部分患者會(huì)出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥，影響治療效果。

咳痰機(jī)可模仿在咳嗽時(shí)機(jī)體呼吸系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)過程，經(jīng)呼吸道灌輸正氣壓，擴(kuò)張肺部，進(jìn)而促進(jìn)呼吸道內(nèi)的分泌物、栓塊等松動(dòng)，隨后予以負(fù)壓抽吸，推動(dòng)分泌物移動(dòng)至大氣道，有利于清理呼吸道分泌物，促進(jìn)患者恢復(fù)，通過咳痰機(jī)治療后可使患者肺內(nèi)分泌物有效減少，有利于患者肺泡通氣，改善其肺部通氣狀態(tài)[8]。早期活動(dòng)干預(yù)法主要是通過對患者實(shí)施主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的方式提高患者院內(nèi)治療效果，改善日常生活活動(dòng)能力，有利于改善患者預(yù)后[9]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者治療1、2、3 d后排痰量、排痰總有效率，治療2 d后肺順應(yīng)性、PCF水平均顯著高于對照組，治療4、5 d后排痰量、治療后痰涂片陽性占比、治療2 d后氣道阻力、PS/PC水平顯著低于對照組，機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間均顯著短于對照組，而兩組患者M(jìn)RC評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明咳痰機(jī)聯(lián)合早期活動(dòng)干預(yù)法治療ICU-AW可有效緩解患者的臨床癥狀，提高排痰效率，優(yōu)化呼吸力學(xué)參數(shù)，降低細(xì)菌感染的發(fā)生率。分析其原因可能在于，患者在使用咳痰機(jī)治療后，通過咳痰機(jī)的作用機(jī)制，可減輕其肺部深處較為黏稠的痰液的黏附力，有利于加速患者痰液排出，使患者肺部通氣得到改善，因此治療短期內(nèi)患者排痰量較多，而在治療4 d后，患者通過咳痰機(jī)將肺部深處痰液排除干凈，則排痰量出現(xiàn)下降趨勢；MRC評(píng)分是評(píng)價(jià)患者肌力的常用量表，通過咳痰機(jī)治療可擴(kuò)張患者的肺部容量，使肺部被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，但對患者的呼吸肌功能改善影響較小[10]。

由于ICU-AW患者肺部分泌物無力咳出，使痰液黏附于肺泡，加重患者缺氧狀態(tài)。PaO2、SaO2、PaCO2是反映機(jī)體血?dú)夥治龅拿舾兄笜?biāo)，其中PaO2、SaO2升高及PaCO2降低，提示ICU-AW患者的血?dú)夥治鲋饾u改善，病情好轉(zhuǎn)?？忍禉C(jī)是通過改善呼吸力學(xué)參數(shù)，促進(jìn)排痰，進(jìn)而解除氣道梗阻，降低氣道阻力，促進(jìn)呼吸通氣功能恢復(fù)，從而提高氧分壓，減輕二氧化碳潴留，優(yōu)化血?dú)夥治鲋笜?biāo)[11]。早期活動(dòng)干預(yù)通過由淺入深、循序漸進(jìn)的方式對患者進(jìn)行簡單的肢體運(yùn)動(dòng)，可有效提高其肌力，減少ICU-AW的發(fā)生，促進(jìn)病情恢復(fù)[12]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者治療5 d后PaO2、SaO2水平顯著高于對照組，PaCO2水平顯著低于對照組，表明咳痰機(jī)聯(lián)合早期活動(dòng)干預(yù)法治療ICU-AW可有效改善患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)。

綜上，咳痰機(jī)聯(lián)合早期活動(dòng)干預(yù)法治療ICU-AW可有效緩解患者臨床癥狀，提高排痰效率，優(yōu)化呼吸力學(xué)參數(shù)，改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)，抑制細(xì)菌感染，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。