楊傳盛 王美姣 歐林洋 黃耀歡 羅智輝 黃仁峰 雷睿文

廣東省粵北人民醫(yī)院頭頸乳腺外科，廣東韶關(guān)512026

乳腺癌患者的內(nèi)乳淋巴結(jié)是一個(gè)重要的獨(dú)立預(yù)后因素，僅次于腋窩淋巴結(jié)。研究表明[1]，乳腺癌患者一旦存在內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其預(yù)后情況明顯不佳。但目前內(nèi)乳淋巴結(jié)活檢或切除術(shù)尚未成為常規(guī)治療手段[2]，關(guān)鍵在于臨床缺少簡(jiǎn)便有效的內(nèi)乳淋巴結(jié)手術(shù)操作規(guī)范，僅有部分術(shù)者采用乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)進(jìn)行治療，雖能達(dá)到臨床預(yù)期效果，但對(duì)患者損傷較大，術(shù)后易導(dǎo)致上肢功能損傷。隨著近年來乳腺手術(shù)微創(chuàng)化理念的提出，胸腔鏡手術(shù)逐漸進(jìn)入醫(yī)生視野，但對(duì)于胸腔鏡下內(nèi)乳淋巴結(jié)切除術(shù)和開放性乳腺癌改良擴(kuò)大根治術(shù)的差異鮮有報(bào)道[3]。因此，為進(jìn)一步探索更適合乳腺癌患者的治療方式，本研究分析胸腔鏡下切除乳腺癌內(nèi)乳淋巴結(jié)與開放性乳腺癌改良擴(kuò)大根治術(shù)的療效差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取粵北人民醫(yī)院2018年4月至2019年4月收治的50例乳腺癌患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理活檢明確診斷為乳腺癌者[4]；腫瘤位于中央?yún)^(qū)或內(nèi)側(cè)區(qū)；腫瘤直徑＞5 cm；彩超或核磁共振顯示內(nèi)乳淋巴結(jié)腫大。排除標(biāo)準(zhǔn)：重要器官嚴(yán)重衰竭者；神經(jīng)及精神系統(tǒng)異常者；處于哺乳期者；已接受過化療和放療者。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬均知情同意。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組采用開放性乳腺癌改良擴(kuò)大根治術(shù)進(jìn)行治療：患者平臥，全身麻醉。手術(shù)切口在距腫瘤外緣3 cm處。手術(shù)切口取決于腫瘤乳房的大小、位置和形狀。從皮膚上游離皮瓣，去除病變?nèi)榉亢椭車Y(jié)締組織，分離從胸大肌至外緣的淺筋膜并暴露胸小肌，清除肌內(nèi)淋巴結(jié)；提起并向內(nèi)拉動(dòng)剩余乳房，完全暴露鎖骨下淋巴組織、腋窩淋巴結(jié)和周圍脂肪組織。解剖相關(guān)淋巴結(jié)。在解剖過程中應(yīng)避開胸間峰動(dòng)脈和胸外前神經(jīng)，將較小的胸肌向?qū)霞》较蛱Ц撸规i骨下靜脈和血管暴露于腋窩，從鎖骨下靜脈入路，連接動(dòng)脈和靜脈分支，進(jìn)行腋窩淋巴清掃，去除肩胛下肌筋膜層，實(shí)施改良根治術(shù)，術(shù)后常規(guī)留置引流管，給予常規(guī)抗感染治療。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予胸腔鏡下內(nèi)乳淋巴結(jié)切除術(shù)：開放性乳腺癌改良擴(kuò)大根治術(shù)后，手術(shù)傷口用蒸餾水沖洗至37℃，以單肺呼吸的形式轉(zhuǎn)移至健康側(cè)，在腋中線第3肋間隙切開，放置Trocar和30度胸腔鏡。首先觀察胸腔內(nèi)粘連情況、已染藍(lán)色內(nèi)乳淋巴結(jié)情況及內(nèi)乳血管結(jié)構(gòu)，然后將5 mm Trocar分別置于腋中線的第5肋間隙和第7肋間隙。第5肋間隙用于內(nèi)窺鏡拉緊鉗子，第7肋間隙用于分離手術(shù)刀的放置。切開內(nèi)乳血管兩側(cè)的壁胸膜，分離內(nèi)乳血管，夾緊后切開，用超聲刀將內(nèi)乳淋巴結(jié)鏈與內(nèi)乳神經(jīng)節(jié)分離，清除周圍脂肪、內(nèi)乳血管和壁胸膜組織，換為10 mm Trocar取標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)驗(yàn)證，在第7肋間隙的交換孔內(nèi)放置引流管，固定后連接閉式引流裝置，恢復(fù)雙肺通氣模式，縫合切口，常規(guī)抗感染治療。兩組隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)圍術(shù)期指標(biāo)、并發(fā)癥總發(fā)生率、上肢功能及生存情況進(jìn)行比較。

①圍術(shù)期指標(biāo)：記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及清除內(nèi)乳淋巴結(jié)數(shù)量。②并發(fā)癥總發(fā)生率：記錄患者術(shù)后出血、傷口感染、皮下積液及肺臟等重要臟器損傷情況。③上肢功能：分別于術(shù)前及術(shù)后采用測(cè)量器測(cè)量肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展活動(dòng)度。④生存情況：記錄患者隨訪1年過程中出現(xiàn)的轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)及病死情況?？偵媛?（總例數(shù)-病死例數(shù)）/總例數(shù)×100%

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)（病理類型、臨床分期、并發(fā)癥總發(fā)生率、生存情況等）用[n（%）]表示，使用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（年齡、圍術(shù)期指標(biāo)、上肢功能等）采用（）表示，使用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間低于對(duì)照組，內(nèi)乳淋巴結(jié)清除數(shù)量顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（± s）

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（± s）

組別 n 術(shù)中出血量（ml）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后恢復(fù)時(shí)間（d）內(nèi)乳淋巴結(jié)清除數(shù)量（枚）觀察組25 62.39±2.79 390.16±13.045.16±1.72 4.27±1.41對(duì)照組25 94.18±3.39 384.27±12.809.27±3.09 1.25±0.40 t值 36.203 1.612 5.812 10.303 P值 0.000 0.114 0.000 0.000

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者上肢功能比較

術(shù)前，兩組患者上肢功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組上肢前屈、后伸、外展活動(dòng)度降低幅度小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者上肢功能比較（± s，°）

表4 兩組患者上肢功能比較（± s，°）

組別 n 前屈 后伸 外展術(shù)前 術(shù)后 t值 P值 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值觀察組25162.39±5.13139.16±4.3717.2360.00051.16±1.05 37.39±1.46 38.285 0.000165.16±5.05130.92±4.3625.661 0.000對(duì)照組25162.42±5.15104.27±3.7545.6390.00051.27±1.07 24.18±0.82 100.4770.000165.17±5.06107.53±3.8445.371 0.000 t值 0.021 30.295 0.367 39.444 0.007 20.129 P值 0.984 0.000 0.715 0.000 0.994 0.000

2.4 兩組患者生存情況比較

觀察組1年內(nèi)轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)及病死率顯著低于對(duì)照組，總生存率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者生存情況比較[n（%）]

3 討論

乳腺癌原發(fā)灶和腋窩淋巴結(jié)切除后，內(nèi)乳淋巴結(jié)則成為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的來源之一。研究證實(shí)[5]，乳腺癌內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后較差。超聲、CT和MRL只能評(píng)估患者是否出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大[6]，只有病理檢查才能評(píng)估內(nèi)乳淋巴結(jié)是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。根據(jù)腫瘤的位置、大小和腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況來推斷，容易導(dǎo)致治療過度或治療不足[7]。乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)難以獲得內(nèi)乳淋巴結(jié)組織[8]。目前改良乳腺癌根治術(shù)是臨床治療該惡性腫瘤常用的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法，可以達(dá)到乳房切除術(shù)的根治目的[9]。在胸腔鏡下切除內(nèi)乳淋巴結(jié)可以克服治療盲區(qū)，即難以獲得內(nèi)部淋巴結(jié)組織。同時(shí)，還可最大限度地保持患者胸部完整性[10]。因此，本研究分析胸腔鏡下切除乳腺癌內(nèi)乳淋巴結(jié)與開放性乳腺癌改良擴(kuò)大根治術(shù)的療效差異，以期為臨床選擇合適治療方式提供依據(jù)。

相較于開放性乳腺癌改良擴(kuò)大根治術(shù)，胸腔鏡下內(nèi)乳淋巴結(jié)清除術(shù)具有創(chuàng)傷小、切除范圍更徹底等優(yōu)點(diǎn)。胸腔鏡手術(shù)可切除第一肋骨后面的內(nèi)部淋巴結(jié)，清除大血管根部附近的淋巴結(jié)，且不會(huì)對(duì)大血管造成損害，還可探查胸腔內(nèi)有無轉(zhuǎn)移病灶，這是開放性乳腺癌改良擴(kuò)大根治術(shù)無法做到的[13]。但任何一種術(shù)式都有其自身的弱點(diǎn)，內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)術(shù)者的手術(shù)技能要求較高，手術(shù)過程中的不合格操作會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，從而影響患者[14]。

本研究對(duì)兩組圍術(shù)期指標(biāo)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間低于對(duì)照組，清除內(nèi)乳淋巴結(jié)數(shù)量顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示胸腔鏡下內(nèi)乳淋巴結(jié)清除術(shù)具有恢復(fù)快、出血量少、清除患者內(nèi)乳淋巴結(jié)數(shù)量較多等優(yōu)勢(shì)，但手術(shù)時(shí)間與開放性乳腺癌改良擴(kuò)大根治術(shù)無明顯差異。原因可能為胸腔鏡下內(nèi)乳淋巴結(jié)切除術(shù)不需切斷肋骨，對(duì)患者的胸廓結(jié)構(gòu)影響較小，降低患者術(shù)后痛苦，使患者恢復(fù)時(shí)間明顯縮短。胸腔鏡下內(nèi)乳淋巴結(jié)切除術(shù)手術(shù)過程中視野較好，可使術(shù)中操作更加精確，有效防止血管和器官功能受損，減少術(shù)中出血量[15]。本研究手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)可能與術(shù)者操作不熟練有關(guān)。

并發(fā)癥總發(fā)生率和生存率是衡量乳腺癌患者手術(shù)成功與否的重要指標(biāo)，也是癌癥患者預(yù)后評(píng)價(jià)最常用的指標(biāo)[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)及病死率顯著低于對(duì)照組，總生存率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。提示胸腔鏡下內(nèi)乳淋巴結(jié)切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥較少，安全性較好且1年內(nèi)生存率較高。原因可能為解剖胸內(nèi)乳淋巴結(jié)可以良好滿足手術(shù)需要，進(jìn)而切除微小病變，不會(huì)增加胸肌群周圍血管和組織的受損風(fēng)險(xiǎn)，有利于降低術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。在胸腔鏡下對(duì)內(nèi)乳淋巴結(jié)進(jìn)行解剖，不僅可以切除淋巴結(jié)，還可切除內(nèi)乳靜脈、包圍第1～4肋之間的淋巴組織和脂肪組織[17]，手術(shù)效果較好，患者預(yù)后更佳。

研究表明[18]，乳腺癌患者術(shù)后易出現(xiàn)上肢功能損傷，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前，兩組患者上肢功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組上肢前屈、后伸、外展活動(dòng)度降低幅度少于對(duì)照組（P＜0.05）。提示胸腔鏡下內(nèi)乳淋巴結(jié)切除術(shù)對(duì)患者上肢功能損傷較小，原因可能是與開放手術(shù)相比，胸腔鏡下內(nèi)乳淋巴結(jié)清除術(shù)不會(huì)切除患者的肋間臂神經(jīng)與胸前神經(jīng)，可減少與手術(shù)相關(guān)的肌肉損傷，使其繼續(xù)接受神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用，確保肌肉組織活動(dòng)，從而避免肌肉萎縮，改善關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍，改善患者上肢功能[19-20]。

本研究的不足之處在于病例數(shù)量較少、隨訪時(shí)間較短，需要更多的樣本研究，進(jìn)一步對(duì)患者遠(yuǎn)期生存率深入研究。

綜上所述，胸腔鏡下內(nèi)乳淋巴結(jié)切除術(shù)與開放性乳腺癌改良擴(kuò)大根治術(shù)相比具有恢復(fù)快、出血量少、清除患者內(nèi)乳淋巴結(jié)數(shù)量較多等優(yōu)勢(shì)，且安全性高，對(duì)患者上肢功能損傷較小，可提高患者1年內(nèi)生存率。但對(duì)術(shù)者手術(shù)熟練度要求較高，且患者的遠(yuǎn)期預(yù)后仍需長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)觀察。