許呈揚

福建省立醫(yī)院藥學(xué)部，福建福州350001

靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）目前在我國各大醫(yī)院中被廣泛應(yīng)用，可在降低護(hù)理負(fù)擔(dān)的同時，實現(xiàn)醫(yī)院各科室的細(xì)化管理。以靜脈用藥調(diào)配中心為載體進(jìn)行靜脈輸注藥物的統(tǒng)一調(diào)配與管理，能夠進(jìn)一步提升用藥安全性[1-3]。但以往常規(guī)管理模式無法避免用藥調(diào)配差錯的發(fā)生[4-5]。FOCUSPDCA管理方法作為PDCA循環(huán)管理法的改進(jìn)方法，可對用藥調(diào)配工作進(jìn)行細(xì)致分析，總結(jié)各工作環(huán)節(jié)存在的問題并持續(xù)改進(jìn)。鑒于此，福建省立醫(yī)院于2020年8月開始實施FOCUS-PDCA管理，以期降低用藥調(diào)配中心的差錯率，本研究選取2020年4—7月及2020年8—11月兩個時間段進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象以FOCUS-PDCA管理實施時間為界限進(jìn)行劃分，對照組為2020年4—7月實施常規(guī)管理時段，輸液調(diào)配共162 530組；觀察組為2020年8—11月實施FOCUS-PDCA管理時段，輸液調(diào)配共160 358組。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組為福建省立醫(yī)院2020年4—7月時段，用藥調(diào)配中心實施常規(guī)管理，包括依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)制訂管理制度、定期開展人員培訓(xùn)、質(zhì)量監(jiān)督檢查等。

1.2.2 觀察組 觀察組為2020年8—11月時段，用藥調(diào)配中心實施FOCUS-PDCA管理，其管理步驟為：發(fā)現(xiàn)（F）、組織（O）、澄清（C）、理解（U）、選擇（S）、計劃（P）、實施（D）、檢查（C）、處理（A）。其中“FOCUS”旨在挖掘管理中存在的問題并深入分析，“PDCA”旨在制訂改善計劃并實施，具體方法如下。

1.2.2.1 發(fā)現(xiàn)（F） 對PIVAS管理過程中存在的問題進(jìn)行挖掘分析，我院PIVAS雖成立已有一些時間，但其制度構(gòu)建及實施難免存在些許問題與漏洞，進(jìn)而增加用藥調(diào)配差錯率，故采用FOCUSPDCA管理對PIVAS管理過程中存在的問題進(jìn)行發(fā)掘[6]。

1.2.2.2 組織（O） 結(jié)合我院實際情況組建PIVAS質(zhì)控小組，小組成員包括負(fù)責(zé)人、秘書及其他，確定不同成員的具體職責(zé)。其中負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，秘書擔(dān)任差錯監(jiān)督員，其他人員為小組組員。

1.2.2.3 澄清（C） 確定PIVAS管理過程中存在的問題，在此基礎(chǔ)上確定改進(jìn)目標(biāo)。結(jié)合實際情況，對我院PIVAS管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，并在此基礎(chǔ)上，以《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》[7]為參考進(jìn)行目標(biāo)值的設(shè)定。①進(jìn)行數(shù)據(jù)采集。2020年4—7月，我院調(diào)配輸液袋共162 530袋，其中錯誤發(fā)生共922例，差錯率為0.567%。②進(jìn)行差錯類別劃分。包括種類錯誤、數(shù)量錯誤、審方錯誤、給藥劑量錯誤、漏拿錯誤等[8]。③目標(biāo)確定。依據(jù)質(zhì)量管理主題進(jìn)行問卷制訂，依據(jù)問卷結(jié)果確定組能力為50%，并結(jié)合醫(yī)院PIVAS管理現(xiàn)狀將目標(biāo)值設(shè)定為：現(xiàn)狀值（0.567%）-現(xiàn)狀值（0.567%）×改善重點（83.99%）×組能力（50%）=目標(biāo)值（0.329%）

1.2.2.4 理解（U） 依據(jù)對管理現(xiàn)狀存在問題的發(fā)掘與分析，確定PVIAS管理差錯包括種類錯誤、數(shù)量錯誤、審方錯誤、給藥劑量錯誤、漏拿錯誤等，質(zhì)控小組采用頭腦風(fēng)暴法結(jié)合自身經(jīng)驗，對差錯問題逐個分析與解決。

1.2.2.5 選擇（S） 以《臨床靜脈用藥集中調(diào)配技術(shù)》[9]等文件為參考，依據(jù)對我院PIVAS管理差錯問題的分析擬定改進(jìn)方案，具體方案如下。（1）種類錯誤：①工作期間，將藥物匯總單據(jù)記錄在工作記錄中，并針對單據(jù)號進(jìn)行一一標(biāo)記。②為避免出現(xiàn)未按照規(guī)定進(jìn)行品種配置的情況，要求帶教教師給PIVAS實習(xí)生進(jìn)行各操作環(huán)節(jié)的演示，并監(jiān)督檢查每一位實習(xí)生的操作過程[10]。同時，對于退回藥品，要求雙人同時進(jìn)行處理退藥單及藥品批號的核對。③為避免因交接班不到位出現(xiàn)種類錯誤，要求科室人員在擺藥區(qū)放置交接班記錄表，對調(diào)配科的相關(guān)事項進(jìn)行全面記錄。④為避免因藥品擺放不合理而出現(xiàn)藥品錯誤問題，要求科室人員在藥品上粘貼自制加大版標(biāo)簽，并將易混淆藥物進(jìn)行單獨存放。對于頭孢西丁、頭孢呋辛鈉等易混淆藥物，可將“西丁”、“呋辛”標(biāo)簽貼于貨位處[11]。⑤結(jié)合我院實際用藥情況，對PIVAS新藥引入流程、環(huán)節(jié)進(jìn)行明確規(guī)定，并做到對新藥信息的及時錄入；（2）數(shù)量錯誤：①退藥單不做涂改處理，僅針對數(shù)量一欄采用“劃橫線”的方式進(jìn)行處理，若出現(xiàn)扣錯問題，則需從旁標(biāo)注未扣處理并簽字。要求在退藥單處理時必須雙人進(jìn)行，避免因退藥單錯誤而引發(fā)數(shù)量錯誤問題[12]。②定期進(jìn)行打印機(jī)維護(hù)，并結(jié)合醫(yī)院實際情況引進(jìn)用藥軟件，避免因軟件設(shè)施故障出現(xiàn)數(shù)量錯誤問題。③質(zhì)控小組人員負(fù)責(zé)調(diào)配審核，若發(fā)現(xiàn)工作期間出現(xiàn)問題需及時制止，視情節(jié)嚴(yán)重程度予以懲罰。④除實施雙人復(fù)核之外，要求藥師做到對所有退藥信息進(jìn)行全面審核與記錄，在當(dāng)日下班前，安排專人進(jìn)行當(dāng)日退藥信息核對，避免出現(xiàn)退藥遺漏。⑤進(jìn)行輸液出倉順序的合理管控。為避免因早高峰時段人員過于密集而產(chǎn)生數(shù)量錯誤問題，需在早高峰時段加大人員配置力度，并在藥物出倉時進(jìn)行順序的反復(fù)核對[13]；（3）審方錯誤：①依據(jù)當(dāng)前管理存在問題進(jìn)行審方流程優(yōu)化，對不同內(nèi)容確定審核優(yōu)先級。②針對退回醫(yī)囑進(jìn)行處理時，藥師需先通過關(guān)鍵詞搜索進(jìn)行篩選，然后結(jié)合相關(guān)信息進(jìn)行醫(yī)囑的確定，避免誤退現(xiàn)象發(fā)生。③針對審方處理，可告知藥師以每日新開醫(yī)囑為主，降低審方錯誤發(fā)生率。④早班審方藥師需在下班前與晚班審方藥師進(jìn)行當(dāng)日特殊用法醫(yī)囑、用藥醫(yī)囑等的交接。⑤以周為單位，進(jìn)行審方藥師定期考評，執(zhí)行人為PIVAS質(zhì)控小組，并在個人績效中納入每周考核結(jié)果[14]；（4）給藥劑量錯誤：①針對藥物劑量換算開展針對性培訓(xùn)，并以計算機(jī)換算形式替代人工換算。②針對不同藥物的溶解效果進(jìn)行針對性培訓(xùn)，并編制藥物溶解表以供相關(guān)人員參考。③針對同一藥品的調(diào)配需兩人同時進(jìn)行，并且在確保一種藥物調(diào)配完成后方可進(jìn)行下一種藥物的調(diào)配；（5）漏拿錯誤：①要求科室人員做到對單據(jù)號的一一標(biāo)記與核對。②結(jié)合實際工作情況進(jìn)行交接班制度的制訂。③交接班階段，早班人員應(yīng)提醒對藥物不同批次的核對，避免漏拿錯誤發(fā)生。④制訂相關(guān)規(guī)定并強(qiáng)調(diào)非工作人員勿入用藥調(diào)配中心。加強(qiáng)對科室人員的專業(yè)培訓(xùn)，端正自身工作態(tài)度，認(rèn)知漏拿、錯拿藥物的嚴(yán)重性，以此降低PIVAS漏拿藥物的發(fā)生率。

1.2.2.6 計劃（P）與實施（D） 結(jié)合上述改進(jìn)措施，制訂契合我院現(xiàn)狀的改進(jìn)計劃，依據(jù)組員能力的不同，進(jìn)行不同難度計劃方案的劃分，確保上述措施切實落實于實際用藥調(diào)配管理中。同時，對科室人員定期開展培訓(xùn)，對于關(guān)鍵、重點環(huán)節(jié)必須加大控制力度。

1.2.2.7 檢查（C） 在質(zhì)量改進(jìn)計劃實施方面，質(zhì)控小組全面落實三級監(jiān)控模式，分別為質(zhì)控組員進(jìn)行實施情況檢查、小組秘書全面檢查計劃實施情況、組長檢查及監(jiān)督計劃實施情況。在實施監(jiān)督檢查期間，組員負(fù)責(zé)進(jìn)行差錯情況的收集與匯報，秘書負(fù)責(zé)詢問并確定匯報情況的真實性，組長則以周為單位進(jìn)行差錯情況的分析與討論，落實改進(jìn)措施，進(jìn)行管理質(zhì)量的持續(xù)優(yōu)化。針對改進(jìn)措施落實過程中某些尚未改進(jìn)的問題，則需結(jié)合實際情況進(jìn)行分析，實施針對性措施加以改進(jìn)。

1.2.2.8 處理（A） 每個月定期開展差錯總結(jié)會議，會議中總結(jié)并分析上個月質(zhì)量改進(jìn)措施落實過程中存在的問題，在此基礎(chǔ)上分析問題成因并制訂針對性整改措施，在下一次循環(huán)改進(jìn)過程中將會議討論的問題作為重點。借助統(tǒng)計學(xué)軟件與信息系統(tǒng)進(jìn)行差錯統(tǒng)計，通過不斷地巡回改進(jìn)，降低PIVAS管理過程中的差錯率。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察并分析FOCUS-PDCA管理實施前后PIVAS差錯發(fā)生情況，具體指標(biāo)包括審方錯誤、給藥劑量錯誤、種類錯誤、漏拿錯誤及數(shù)量錯誤。人員能力提升情況評價采用我院自制問卷[15]，具體指標(biāo)包括操作流程規(guī)范、新進(jìn)藥品學(xué)習(xí)、相同藥物歸類，各指標(biāo)下各設(shè)5題。其中操作流程規(guī)范評分為0～10分，評分與操作規(guī)范性呈正比；新進(jìn)藥品學(xué)習(xí)評分為0～10分，人員學(xué)習(xí)能力與評分呈正比；相同藥物歸類評分為0～10分，人員藥物歸類能力與評分呈正比。自制問卷操作流程規(guī)范內(nèi)容效度值為0.759、新進(jìn)藥品學(xué)習(xí)內(nèi)容效度值為0.832、相同藥物歸類內(nèi)容效度值為0.886。采用Cronbach's α系數(shù)對問卷信度進(jìn)行評價，操作流程規(guī)范信度值為0.803、新進(jìn)藥品學(xué)習(xí)信度值為0.815、相同藥物歸類信度值為0.901。人員應(yīng)對能力評分共含20條相關(guān)題目，各題目1～4分，其中積極應(yīng)對為第1～12條，分值與情況理想呈正相關(guān)；消極應(yīng)對為第13～20條，分值與情況理想呈負(fù)相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

借助SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，數(shù)值分析采用卡方檢驗；計量資料以（）表示，數(shù)值分析采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組用藥出錯率比較

兩組出錯率比較，對照組PIVAS管理出錯率為0.567%，顯著高于觀察組的0.313%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組用藥出錯率比較

2.2 兩組人員能力提升情況比較

觀察組人員操作流程規(guī)范、新進(jìn)藥品學(xué)習(xí)、相同藥物歸類評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組人員能力提升情況比較（± s，分）

表2 兩組人員能力提升情況比較（± s，分）

組別 n 操作流程規(guī)范 新進(jìn)藥品學(xué)習(xí) 相同藥物歸類觀察組 162 530 7.79±2.63 7.62±2.04 6.94±1.16對照組 160 358 6.18±2.54 6.04±2.13 5.13±1.47 t值 3.651 2.934 5.249 P值 0.000 0.004 0.000

2.3 兩組人員應(yīng)對能力評分比較

指導(dǎo)后，觀察組人員積極應(yīng)對評分顯著高于對照組，消極應(yīng)對評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組人員應(yīng)對能力評分比較（± s，分）

表3 兩組人員應(yīng)對能力評分比較（± s，分）

組別 n 積極應(yīng)對 消極應(yīng)對觀察組 162 530 24.53±3.64 10.01±1.32對照組 160 358 19.35±3.21 12.78±1.25 t值 19.821 9.014 P值 0.000 0.000

3 討論

PIVAS建立初衷為加強(qiáng)醫(yī)院與相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對靜脈藥物的使用控制，在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時，降低醫(yī)院用藥不良事件的發(fā)生。相較于傳統(tǒng)靜脈用藥管理模式，PIVAS的建立有助于保證藥物質(zhì)量安全的連續(xù)性，達(dá)到提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平的目的。但在當(dāng)前PIVAS管理中，存在容錯率低、工作銜接不合理、排查差錯難度大等問題，使得PIVAS無法發(fā)揮出應(yīng)有的功能與作用。李燕等[16]的研究表明，作為PDCA管理方法的延伸與拓展，F(xiàn)OCUSPDCA管理方法重點在于找到問題關(guān)鍵，以此制訂針對性解決方案并實施，以全面性、全程性、全員性的質(zhì)量管理為目標(biāo)進(jìn)行改進(jìn)，可在提升患者用藥依從性的同時，確保藥師工作高效、有序開展。賀銀麗等[17]的研究表明，采取FOCUS-PDCA管理方法，通過尋找、組織、澄清、理解、選擇、計劃等9大步驟的實施，可實現(xiàn)對管理質(zhì)量的優(yōu)化。提示將FOCUS-PDCA管理方法實施于PIVAS管理中，對于改善PIVAS管理質(zhì)量、降低PIVAS出錯率有顯著效果。

本研究結(jié)果顯示，實施FOCUS-PDCA管理后，我院PIVAS出錯率為0.313%，明顯低于實施前的0.567%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。陳薇達(dá)等[18]在研究中應(yīng)用FOCUS-PDCA管理方法，研究結(jié)果顯示PIVAS外部調(diào)配出錯率為0.356%，明顯低于實施前的0.473%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與本研究結(jié)果一致。觀察組藥學(xué)人員操作流程規(guī)范、相同藥物歸類、新進(jìn)藥品學(xué)習(xí)評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組人員積極應(yīng)對評分顯著高于對照組，消極應(yīng)對評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。FOCUS-PDCA管理方法的實施，實現(xiàn)對PIVAS調(diào)配流程進(jìn)行全方位的優(yōu)化，在實施前翻閱、查找相關(guān)資料數(shù)據(jù)，充分借助相應(yīng)方法與技術(shù)，對管理過程中存在的問題與漏洞進(jìn)行總結(jié)分析，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行流程優(yōu)化、落實改進(jìn)策略，進(jìn)而降低PIVAS出錯率，避免同類型錯誤再次發(fā)生。并且對于上一循環(huán)中存在的錯誤，可在下一循環(huán)中進(jìn)行重點分析與解決，進(jìn)一步提升PIVAS管理水平。同時，應(yīng)用FOCUS-PDCA管理方法有助于提升人員專業(yè)素質(zhì)能力。覃麗錦等[19]的研究顯示，在?？谱o(hù)士培訓(xùn)過程中應(yīng)用FOCUS-PDCA管理，能夠?qū)ψo(hù)理人員存在問題進(jìn)行系統(tǒng)性分析，以此制訂契合醫(yī)院實際情況的護(hù)理培訓(xùn)計劃，在增強(qiáng)護(hù)理人員專業(yè)技能的同時，充分調(diào)動其自身積極性，進(jìn)一步提升護(hù)理培訓(xùn)的效果，有助于PIVAS管理水平的提升。FOCUS-PDCA管理的實施具有循環(huán)性特點，能夠幫助護(hù)理人員做到對問題的不斷發(fā)掘與解決，從被動解決問題轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃影l(fā)現(xiàn)及解決問題，在促進(jìn)護(hù)理人員素質(zhì)全面發(fā)展的同時，確保其輸液工作的規(guī)范化開展。陸春燕等[20]在研究中提出，醫(yī)院在實施FOCUS-PDCA管理后，能夠?qū)崿F(xiàn)對PDCA管理的延伸，從發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題到再發(fā)現(xiàn)、再分析、再解決，實現(xiàn)周期性問題解決體系的構(gòu)建，進(jìn)一步提升管理質(zhì)量。由此可以看出，F(xiàn)OCUS-PDCA管理的實施，有助于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提升自身能力與素質(zhì)，并立足于實際工作情況，進(jìn)行發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的循環(huán)式開展，構(gòu)建契合醫(yī)院發(fā)展的自上而下的質(zhì)量改進(jìn)模式。