黃華翠 柯 曉 謝光素 鐘 麗 陳宇寧

成都市新都區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川成都 610500

高血壓現(xiàn)已成為發(fā)展中國(guó)家主要的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]，最新研究數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)成人高血壓患病率達(dá)23.2%[2]，我國(guó)老年高血壓患病率達(dá)53.24%[3]。老年高血壓定義為老年人（≥60歲）平均收縮壓（SBP）≥140 mmHg和（或）舒 張 壓（DBP）≥90 mmHg或近2周內(nèi)服用降壓藥物[3]。大量流行病學(xué)及臨床研究表明，高血壓是引起腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、慢性腎臟病、主動(dòng)脈及外周動(dòng)脈疾病等靶器官損害的重要危險(xiǎn)因素[4-5]，在高血壓患者中，評(píng)估是否有靶器官損害是高血壓診斷評(píng)估的重要內(nèi)容。腎臟是調(diào)節(jié)血壓、體液電解質(zhì)平衡的重要器官，高血壓腎病是老年高血壓患者的重要控制指標(biāo)之一，隨著腎臟功能的惡化，導(dǎo)致終末期腎病或慢性腎衰竭，會(huì)危及患者生命。因此，早期發(fā)現(xiàn)為高血壓患者發(fā)現(xiàn)腎功能損害尤其重要。本研究通過(guò)檢測(cè)高血壓患者中血清胱抑素C（serum cystatin C，CysC）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、尿酸（uric acid，UA）、尿素氮(urea nitrogen，Urea)與肌酐(creatinine，Crea)濃度變化與老年高血壓腎病的關(guān)系，旨在為老年高血壓腎病早期診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年12月成都市新都區(qū)人民醫(yī)院老年科和內(nèi)分泌科收治的老年慢性高血壓腎病患者247例為研究組，男137例，女110例，年齡60～93歲，平均（77.24±10.16）歲。研究組經(jīng)臨床診斷，均為病程長(zhǎng)達(dá)半年以上的老年高血壓腎功能損傷患者，臨床表現(xiàn)為血壓增加，尿量減少，血清肌酐＞111 μmol/L，尿液常規(guī)檢查尿蛋白陽(yáng)性或弱陽(yáng)性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中華高血壓防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②年齡≥60歲；③腎功能損傷，臨床表現(xiàn)為尿量減少，血尿、腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）＜90 ml/（min·1.73 m2）且臨床資料完整；排除標(biāo)準(zhǔn)：①非高血壓患者；②合并糖尿病等慢性疾病者；③各種原發(fā)性腎功能疾病者。選取同期老年高血壓無(wú)腎損傷無(wú)糖尿病患者247例為對(duì)照組。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中華高血壓防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；② 年齡≥60歲；③腎功能正常，腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）≥90 ml/（min·1.73 m2）且臨床資料完整；排除標(biāo)準(zhǔn)：①非高血壓患者；②合并糖尿病等慢性疾病者；③各種原發(fā)性腎功能疾病者。對(duì)照組男96例，女151例，年齡60～99歲，平均（75.32±7.74）歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 儀器與試劑

檢測(cè)儀器為美國(guó)貝克曼公司生產(chǎn)Beckman 5821全自動(dòng)生化分析儀，檢測(cè)項(xiàng)目CysC、Hcy、UA、Urea與Crea。Hcy使用北京九強(qiáng)的酶循環(huán)法試劑，參考區(qū)間15～20 μmol/L；CysC使用北京萬(wàn)泰的免疫比濁法試劑，參考區(qū)間0.56～1.15 mg/L；UA、Urea與Crea均使用貝克曼原裝試劑，UA檢測(cè)采用尿酸酶-過(guò)氧化物酶法參考區(qū)間155～428 μmol/L，Urea檢測(cè)采用尿素酶-谷氨酸脫氫酶法，參考區(qū)間3.1～9.5 mmol/L，Crea檢測(cè)采用肌氨酸氧化酶法，參考區(qū)間41～111 μmol/L。所有操作按照實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行，所有項(xiàng)目檢測(cè)均在采血后3小時(shí)內(nèi)完成。

1.3 方法

抽取患者清晨空腹3～5 ml靜脈血，以3000 r/min 的速度離心15 min，分離血清標(biāo)本，于全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)CysC、Hcy、UA、Urea與Crea五項(xiàng)指標(biāo)血清濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用K-S檢驗(yàn)對(duì)有效數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，對(duì)符合正態(tài)性檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，采用t檢驗(yàn)。對(duì)不符合正態(tài)檢驗(yàn)的數(shù)據(jù)，采用M（P25～P75）表示，兩組數(shù)據(jù)間的相關(guān)性比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)評(píng)價(jià)。用受試者工作特征（ROC）曲線，評(píng)價(jià)各項(xiàng)指標(biāo)在老年高血壓腎病中的診斷價(jià)值，通過(guò)約登指數(shù)最大值時(shí)對(duì)應(yīng)的靈敏度和特異度為該項(xiàng)目的靈敏度和特異度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清中CysC、Hcy、UA、Urea與Crea均值水平比較

經(jīng)K-S檢驗(yàn)研究數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，采用M（P25～P75）表示均值水平，研究組各項(xiàng)血清指標(biāo)分析濃度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組血清中CysC、Hcy、UA、Urea與Crea指標(biāo)水平比較[M(P25-P75），mmol/L]

2.2 CysC、Hcy、UA、Urea與Crea在診斷老年高血壓腎病的效能評(píng)估

通過(guò)ROC曲線分析顯示，血清中CysC、Hcy、UA、Urea與Crea各項(xiàng)生化指標(biāo)在老年高血壓腎病的曲線下面積（AUC）分別為0.809、0.597、0.617、0.726、0.790；常 規(guī) 腎 功 能 三 項(xiàng)（UA+Urea+Crea）聯(lián)合檢測(cè)AUC為0.790；常規(guī)4項(xiàng)腎功能指標(biāo)（UA+Urea+Crea+CysC）聯(lián)合檢測(cè)AUC為0.809；5項(xiàng) 指 標(biāo)（CysC+Hcy+UA+Urea+Crea）聯(lián) 合 檢 測(cè)AUC為0.834。多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)診斷效能明顯高于單項(xiàng)指標(biāo)。見(jiàn)表2、圖1～2。

表2 CysC、Hcy、UA、Urea與Crea 單項(xiàng)檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)的診斷價(jià)值

圖1 單項(xiàng)指標(biāo)在老年高血壓腎病的ROC曲線

圖2 聯(lián)合檢測(cè)在老年高血壓腎病的ROC曲線

3 討論

腎臟通過(guò)血管活性激素的分泌和調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡來(lái)調(diào)節(jié)血壓，是重要的高血壓調(diào)節(jié)器官。高血壓腎損害的發(fā)病因素及發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜。有研究表明其與炎癥反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)、氧化應(yīng)激、調(diào)控血管活性因子的生成以及遺傳和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果[7-9]。腎功能減退是高血壓常見(jiàn)臨床并發(fā)癥。本研究通過(guò)對(duì)老年高血壓腎病患者的血清學(xué)指標(biāo)分析，并與無(wú)腎病損傷無(wú)糖尿病的高血壓患者血清學(xué)指標(biāo)對(duì)比，結(jié)果顯示，兩組患者血清中CysC、Hcy、UA、Urea與Crea的水平有顯著性差異（P=0.000），研究組明顯高于對(duì)照組，各項(xiàng)血清指標(biāo)對(duì)于高血壓患者腎功能損傷有一定診斷價(jià)值。

CysC是胱氨酸蛋白酶抑制劑，由機(jī)體有核細(xì)胞恒定產(chǎn)生，僅經(jīng)腎小球過(guò)濾而被清除，不會(huì)重新進(jìn)入循環(huán)，血清中的CysC是反映腎小球?yàn)V過(guò)率的一個(gè)非常好的標(biāo)志物[10]。Hcy是蛋氨酸和半胱氨酸代謝的中間產(chǎn)物，主要通過(guò)腎臟排泄，可引起腎小球微血管內(nèi)皮損傷，出現(xiàn)微循環(huán)障礙，影響腎小球功能，有研究表明Hcy升高程度與高血壓腎損傷程度呈正相關(guān)[11]。UA是人體嘌呤分解代謝的主要產(chǎn)物，通過(guò)腎臟排泄，高尿酸是腎臟疾病產(chǎn)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。Urea是蛋白質(zhì)和氨基酸代謝的最終產(chǎn)物，主要通過(guò)腎小球過(guò)濾代謝，40%～60%擴(kuò)散返回血液中。Crea是肌酸和磷酸肌酸的代謝產(chǎn)物，主要在肌肉組織中產(chǎn)生，由腎小球?yàn)V過(guò)后全部排出，每天生成的Crea量與肌肉群成一定比例。Urea、Crea、UA的代謝主要通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)，是屬于傳統(tǒng)意義上腎功能損傷指標(biāo)，對(duì)腎小球功能的評(píng)價(jià)和腎透析后效果評(píng)價(jià)有一定臨床診斷價(jià)值[13-14]。

本研究通過(guò)ROC曲線分析顯示，血清中CysC、Hcy、UA、Urea與Crea各項(xiàng)生化指標(biāo)在老年高血壓腎病的曲線下面積（AUC）分別為0.809、0.597、0.617、0.726、0.790，CysC是 診 斷 高 血 壓腎病的特異性指標(biāo)，其特異度達(dá)到91%，是腎臟功能評(píng)價(jià)的良好指標(biāo)。本研究同時(shí)采用多項(xiàng)生化指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)，研究結(jié)果顯示，常規(guī)三項(xiàng)（UA+Urea+Crea）聯(lián)合檢測(cè)AUC面積為0.790；常規(guī)四項(xiàng)（CysC+UA+Urea+Crea）聯(lián)合檢測(cè)ROC面積 為0.809；5項(xiàng)(CysC+Hcy+UA+Urea+Crea)指 標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)AUC曲線下面積達(dá)到0.834，靈敏度達(dá)到70.20%，特異度達(dá)到90.00%，結(jié)果表明5項(xiàng)血清指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)，更能凸顯高血壓腎臟早期損傷的診斷效能。此項(xiàng)研究與竇娟等[10，15-16]研究一致，充分證明了CysC是評(píng)價(jià)老年人群腎臟功能損傷的最優(yōu)指標(biāo)，本研究因臨床病歷數(shù)據(jù)收集局限僅對(duì)常規(guī)項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，在實(shí)驗(yàn)室新型指標(biāo)不斷增加的今天，可納入更多的研究指標(biāo)，進(jìn)行多層次研究分析。

綜上所述，老年高血壓腎病患者血清CysC、Hcy、UA、Urea與Crea水平較單純高血壓患者高，5項(xiàng)血清項(xiàng)目是監(jiān)測(cè)高血壓患者出現(xiàn)腎臟損害的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)，多項(xiàng)目聯(lián)合檢測(cè)對(duì)老年高血壓腎病早期診斷具有重要的臨床價(jià)值。