吳小雅 陳宇清

福建省立醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建福州 350001

胎兒生長受限（fetal growth restriction，F(xiàn)GR）指受母體、胎兒、胎盤等病理因素影響，胎兒生長未達(dá)到其應(yīng)有的遺傳潛能，多表現(xiàn)為胎兒超聲估測(cè)體重或腹圍低于相應(yīng)胎齡第10百分位。FGR是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒患病和死亡的重要原因，其遠(yuǎn)期不良結(jié)局危害巨大，包括青春期肥胖、糖尿病、胰島素抵抗等風(fēng)險(xiǎn)顯著增加以及心腦血管及智力發(fā)育的影響伴隨終生[1]。遺傳因素、母親因素、胎兒因素及胎盤臍帶因素等都會(huì)導(dǎo)致FGR的發(fā)生。FGR患兒預(yù)后取決于病因，臨床上盡早識(shí)別病因，糾正、治療相關(guān)疾病可有效預(yù)防FGR的發(fā)生，且適時(shí)終止妊娠可改善FGR患兒預(yù)后。因此尋找FGR的相關(guān)影響因素至關(guān)重要。本研究納入FGR病例235例，對(duì)發(fā)生FGR的影響因素進(jìn)行相關(guān)性分析，以期有助于臨床識(shí)別、協(xié)助臨床診斷FGR?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月1日至2020年12月31日福建省立醫(yī)院產(chǎn)科收治的235例胎兒生長受限孕產(chǎn)婦為FGR組，同期新生兒出生體重正常孕產(chǎn)婦300例為非FGR組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①分娩孕周≥28周；②符合《胎兒生長受限專家共識(shí)2019版》FGR診斷標(biāo)準(zhǔn)：胎兒生長未達(dá)到其遺傳潛能，超聲評(píng)估胎兒EFW或腹圍小于相應(yīng)胎齡應(yīng)有體重或腹圍第10百分位以下，且出生確診者[2]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡＜28周；②死胎，死產(chǎn)、胎兒嚴(yán)重畸形；③雙胎及多胎。

1.2 方法

采用回顧性病例對(duì)照研究分析。①收集FGR組和非FGR組妊娠相關(guān)資料，妊娠期合并癥及并發(fā)癥包括：妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積、高齡、自然流產(chǎn)≥2次、低蛋白血癥、貧血、自身免疫性疾病、妊娠期糖尿病、肝功能異常、胎膜早破、瘢痕子宮、子宮異常（縱隔子宮、子宮肌瘤、子宮腺肌癥）、臍帶異常（臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶過短、臍帶繞頸）、羊水過少。比較兩組住院天數(shù)、費(fèi)用及分娩方式。新生兒并發(fā)癥包括：是否早產(chǎn)、胎兒窘迫、新生兒窒息。②比較兩組妊娠相關(guān)資料，分析FGR的影響因素及妊娠結(jié)局。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料比較

FGR組中妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積、高齡、自然流產(chǎn)≥2次、低蛋白血癥、自身免疫性疾病、妊娠期糖尿病、肝功能異常、子宮異常（縱隔子宮、子宮肌瘤、子宮腺肌癥）、臍帶異常（臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶過短、臍帶繞頸）、羊水過少發(fā)生率均高于非FGR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。重度子癇前期發(fā)生率明顯高于其他類型高血壓，故將其數(shù)據(jù)單獨(dú)列出分析。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較[n（%）]

2.2 兩組妊娠結(jié)局比較

FGR組早產(chǎn)、胎兒窘迫發(fā)生率明顯高于非FGR組，其住院天數(shù)延長，住院費(fèi)用明顯增加，分娩方式上看，F(xiàn)GR組剖宮產(chǎn)率增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組妊娠結(jié)局分析

2.3 FGR發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

從臨床專業(yè)角度考慮，將可能影響FGR的變量納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示妊娠期高血壓疾病、重度子癇前期、自然流產(chǎn)≥2次、子宮異常、臍帶異常、羊水過少為發(fā)生FGR獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表3～4。因低蛋白血癥及自身免疫性疾病發(fā)生率低，對(duì)照組發(fā)生率為0，產(chǎn)生偏移大，故不納入logistic回歸分析。

表3 FGR因素賦值表

表4 FGR影響因素的logistic回歸分析

3 討論

FGR是圍產(chǎn)期主要并發(fā)癥之一，在我國FGR平均發(fā)病率為6.39%。導(dǎo)致FGR的因素通常涉及母體、胎兒及胎盤臍帶等[3-4]。

3.1 FGR與妊娠期高血壓疾病

妊娠期高血壓疾病是妊娠與血壓升高并存的一組疾病，發(fā)生率為5%～12%，約有30%～40%并發(fā)有FGR[5]。本研究顯示FGR的孕婦中16.45%合并妊娠期高血壓疾病。妊娠期高血壓疾病患者FGR發(fā)病機(jī)理主要與子宮蛻膜血管病變和子宮胎盤灌注減少有關(guān)，其胎盤絨毛末端纖維沉積，基膜增厚，合體滋養(yǎng)層細(xì)胞結(jié)節(jié)增生，子宮螺旋動(dòng)脈重鑄不足，子宮胎盤灌注不良，加之內(nèi)皮損傷及胎盤血管急性動(dòng)脈粥樣硬化，因此子宮-胎盤血流阻力增加，胎盤氧供及其他營養(yǎng)成分輸送減少，進(jìn)而發(fā)展為FGR。

本研究表明妊娠期高血壓疾病及重度子癇前期為FGR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中重度子癇前期在FGR組中發(fā)生率為14.95%，在妊娠期高血壓疾病中占比90.90%，發(fā)生率明顯高于非FGR組0.56%。Kovo等學(xué)者報(bào)道輕度子癇前期孕婦的胎兒較無高血壓合并癥的胎兒體重低5%，重度子癇前期孕婦低12%，早發(fā)型子癇前期孕婦的胎兒體重低23%。國外相關(guān)學(xué)者研究顯示子癇前期孕婦發(fā)生FGR的概率是正常孕婦的4.3倍，且新生兒缺氧窒息發(fā)生率更高[6]。在不同分娩孕周重度子癇前期均為FGR獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。目前低劑量阿司匹林用于預(yù)防或推遲子癇前期的發(fā)生，對(duì)于有子癇前期風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，預(yù)防性使用低劑量阿司匹林可以降低FGR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有報(bào)道低劑量阿司匹林可降低10%～20% FGR的發(fā)生[8]。其作用機(jī)制為阿司匹林可能通過抑制血小板聚集和促進(jìn)胎盤發(fā)育，且治療越早獲益越大[9]。

3.2 FGR與自然流產(chǎn)史

本研究中自然流產(chǎn)≥2次為FGR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。多次自然流產(chǎn)者其導(dǎo)致流產(chǎn)病因可能繼續(xù)作用于此次妊娠，導(dǎo)致FGR的發(fā)生，如子宮畸形、子宮肌瘤、子宮腺肌癥、自身免疫功能異常等。自身免疫功能異常孕婦中如抗磷脂抗體陽性，其抗體與內(nèi)皮細(xì)胞表面的磷脂結(jié)合，使內(nèi)皮細(xì)胞受損，促進(jìn)細(xì)胞因子、炎癥因子等釋放，上調(diào)血小板表面受體與抗原抗體復(fù)合物的結(jié)合，血小板聚集黏附能力隨之增強(qiáng)，促進(jìn)血栓烷素2釋放，導(dǎo)致磷脂依賴型凝血過程被激活，作用于胎盤導(dǎo)致胎盤微血栓形成嚴(yán)重影響胎盤功能，最終導(dǎo)致FGR。本研究將妊娠合并子宮肌瘤、子宮腺肌癥、縱隔子宮納入子宮異常進(jìn)行分析，子宮異常為FGR獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與宮腔內(nèi)環(huán)境改變及宮腔形態(tài)影響胎盤著床，進(jìn)而影響胎盤血供有關(guān)。臍帶異常如臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶纏繞等，均影響胎兒血供，嚴(yán)重可致胎兒急、慢性缺氧，胎死宮內(nèi)。本研究中FGR組低蛋白血癥、高齡孕產(chǎn)婦發(fā)生率高于非FGR組。Sharma等學(xué)者認(rèn)為孕婦年齡過大或過?。ǎ?6歲或≥35歲）、種族或民族、較低的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和生活條件在發(fā)展中國家、營養(yǎng)狀況差、孕期體重增加不良、母親身體素質(zhì)、壓力水平和抑郁等都與FGR有關(guān)[10]。與本研究結(jié)果相符，高齡孕產(chǎn)婦易并發(fā)各種內(nèi)外科合并癥，直接影響子宮和胎盤的血流，且高齡孕產(chǎn)婦、多次自然流產(chǎn)史孕婦精神壓力大或長期處于焦慮癥狀態(tài)均可導(dǎo)致FGR[11]。

3.3 FGR與羊水過少

FGR孕婦羊水過少主要與羊水產(chǎn)生減少有關(guān)。胎兒慢性缺氧引起胎兒血液重新分配，為保障胎兒腦和心臟等重要臟器血供，腎血流代償性降低，胎兒尿生成減少，導(dǎo)致羊水減少，胎兒慢性缺血缺氧導(dǎo)致FGR及羊水過少的發(fā)生。研究表明當(dāng)羊水指數(shù)介于7～9 cm，F(xiàn)GR發(fā)生率為19.9%，而羊水指數(shù)＜4 cm，F(xiàn)GR發(fā)生率則明顯升高至40.3%[12]。因此孕期產(chǎn)檢對(duì)高危妊娠者嚴(yán)密監(jiān)測(cè)羊水量，結(jié)合宮高腹圍增長情況，亦可協(xié)助早期識(shí)別及診斷FGR。

3.4 FGR的妊娠結(jié)局

我國早產(chǎn)兒伴FGR的發(fā)病率遠(yuǎn)高于足月兒[13]，本研究中FGR組發(fā)生早產(chǎn)高于對(duì)照組（27.10%vs.2.43%）。FGR胎兒長期于宮內(nèi)處于慢性缺氧狀態(tài)，胎兒支氣管肺生長發(fā)育受限，圍產(chǎn)兒肺部疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加，包括支氣管肺發(fā)育不良，呼吸窘迫綜合征，新生兒窒息等[14]。因FGR胎兒經(jīng)陰道分娩更容易發(fā)生胎心減速，因胎兒窘迫為手術(shù)指征行剖宮產(chǎn)的概率隨之增加，但兩組新生兒出生缺氧窒息差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[15]。與本研究FGR組新生兒窒息發(fā)生率高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義相符。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)《胎兒生長受限專家共識(shí)（2019版）》中強(qiáng)調(diào)了FGR的病理性，并非所有小于胎齡兒（small for gestational，SGA）均為病理性的生長受限，臨床上需要病史結(jié)合彩超綜合評(píng)估識(shí)別出病理因素導(dǎo)致的FGR，但目前尚無手段可確定某個(gè)胎兒的“遺傳生長潛能”，本研究為回顧性病例對(duì)照研究，不排除將生理性SGA入組FGR組情況。后續(xù)研究中將更加重視FGR的診斷。

綜上所述，F(xiàn)GR的發(fā)病涉及多病因、多因素，F(xiàn)GR對(duì)新生兒近遠(yuǎn)期影響大。臨床工作中應(yīng)積極防治妊娠合并癥及并發(fā)癥，加強(qiáng)胎兒生長發(fā)育的監(jiān)測(cè)，篩查出真正FGR，早期干預(yù)，改善FGR圍產(chǎn)兒結(jié)局。