崔書平 薄瑞娟 劉 飛 曾博文

(陸軍軍醫(yī)大學士官學校附屬醫(yī)院泌尿外科，河北省石家莊市 050041)

體外沖擊波碎石術(extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL)是20世紀三大醫(yī)療新技術之一，因非侵入性和安全有效，無需麻醉(成人)，方便門診開展，已在臨床上得到廣泛應用，可以作為絕大多數泌尿系結石的首選治療方法[1]。但是ESWL治療后如何使結石碎塊盡快排出、排凈，眾多學者仍在不斷探索中。近年來體外物理振動排石(external physical vibration lithecbole，EPVL)被認為是一種有效的“主動”排石方法，并開始在臨床中應用[2-4]。本研究選取行ESWL治療的240例上尿路結石患者，觀察ESWL術后應用EPVL的臨床有效性和安全性?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6～11月在我院泌尿外科門診就診，并于碎石中心行ESWL治療的上尿路結石患者240例。納入標準：(1)一般情況良好，經超聲、CT等輔助檢查確診為上尿路結石，結石直徑5～15 mm； (2)符合ESWL適應證，除泌尿系結石外無其他系統嚴重疾病，合并尿路感染者需控制感染后方可納入；(3)同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)復治結石(已于外院或我院行一次或多次ESWL治療)；(2)輸尿管多發(fā)結石；(3)既往上尿路結石手術史、輸尿管畸形以及重度腎積水；(4)合并嚴重心腦血管疾??；(5)孤立腎或腎功能不全，嚴重肥胖或骨骼畸形。將240例患者隨機分為觀察組和對照組，各120例。觀察組男88例，女32例；年齡20～83(44.57±12.92)歲；BMI(25.05±2.98)kg/m2；輸尿管結石89例，其中上段結石52例、中段結石14例、下段結石23例；腎結石31例，其中腎盂結石16例、腎上/中盞結石5例、腎下盞結石10例；結石直徑5～15(9.25±2.33)mm。對照組男86例，女34例；年齡18～79(42.71±14.10)歲；BMI(24.76±3.21) kg/m2；輸尿管結石88例(中上段結石53例、中段結石11例、下段結石24例)，腎結石32例(腎盂結石14例、腎上/中盞結石6例、腎下盞結石12例)；結石直徑6～14(9.10±2.18)mm。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 治療方法 兩組患者術前均常規(guī)化驗血尿常規(guī)、肝腎功能、出凝血時間，行心電圖、泌尿系超聲或CT檢查，合并腎絞痛患者酌情予對癥止痛治療，合并尿路感染者需控制感染。兩組患者均給予ESWL治療，沖擊頻率70次/min，開始治療時采用低能量，依據結石粉碎情況和患者耐受程度逐漸增加能量級，沖擊次數2 500～3 000次。

1.2.1 對照組 ESWL后給予常規(guī)排石治療，包括大量飲水，保持每日尿量2 000 mL以上，適量活動，口服受體阻滯劑等。

1.2.2 觀察組 ESWL后常規(guī)排石治療的同時，即刻聯合EPVL治療。治療前囑患者大量飲水、憋尿，啟動Friend-Ⅰ型體外物理振動排石機，腎結石患者于排石機上先取健側臥位，對于腎盂結石和腎上/中盞結石者將排石機調為頭高腳低位(30°～45°)，腎下盞結石者將排石機調為頭低腳高位(30°～45°)，見圖1。主、副振子放置于患側腎區(qū)并啟動(振動頻率：主振子3 500次/min，副振子1 900次/min；振幅5 mm)，主、副振子前后協同作用下連續(xù)進行EPVL治療6～8 min。然后囑患者改變體位為俯臥位、仰臥位，每個體位再行EPVL治療6～8 min，直至推動腎結石進入輸尿管后調為頭高腳低位。輸尿管結石患者先取仰臥位于排石機上，取頭高腳低位(30°～45°)，見圖2。行超聲檢查了解輸尿管結石的位置后，根據結石位置啟動主、副振子(振動頻率：主振子3 500次/min，副振子1 900次/min；振幅5 mm)，主、副振子前后協同作用下推動結石向輸尿管遠端運行，連續(xù)進行EPVL治療6～8 min。然后囑患者分別改變體位為健側臥位、俯臥位，每個體位再行EPVL治療6～8 min。待患者憋尿已達極限時囑其排出尿液，過濾網收集結石標本。根據結石排出情況，半小時后重復上述排石過程1～2次，未見結石排出者于第2日、第3日分別再次行EPVL治療。

圖1 腎下盞結石EPVL (頭低腳高位)

圖2 輸尿管結石EPVL (頭高腳低位)

1.3 觀察指標 觀察兩組患者當日結石排出情況，比較兩組術后1周、2周、4周凈石率以及術后并發(fā)癥(肉眼血尿、發(fā)熱、腎絞痛、輸尿管石街)的發(fā)生率。術后凈石率以復查泌尿系超聲或者CT檢查確定。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(x±s)表示，采用t檢驗進行兩組間均數的比較；計數資料以例數(n)和百分率(%)表示，采用χ2檢驗進行兩組間的比較。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 排石效果比較 觀察組患者當日排石率顯著高于對照組(P<0.05)；觀察組術后1周、2周和4周凈石率均高于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者排石效果比較 [n(%)]

2.2 術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為43.33%，對照組為39.17%，兩組比較差異無統計學意義(χ2=0.430，P=0.512)。見表2。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討 論

近年來，泌尿系結石發(fā)病率逐年上升，給全球健康醫(yī)療體系帶來了沉重的負擔[5]。我國是世界上三大結石高發(fā)區(qū)之一，泌尿系結石患者占泌尿外科住院患者首位[6]。盡管目前上尿路結石可采用ESWL、輸尿管鏡(軟/硬)碎石取石術、經皮腎鏡取石術、腹腔鏡或開放手術等外科手段治療，但是由于ESWL具有操作簡便、定位準確、療效確切、安全性高等優(yōu)點，仍被國內外多家指南作為直徑≤20 mm的腎盂及上/中盞結石和直徑<10 mm的輸尿管結石的首選治療方法[6-7]。ESWL術后結石碎塊需排出體外，通常采用大量飲水、適度運動、口服受體阻滯劑及中草藥物、體位排石等常規(guī)措施進行排石治療。這些措施旨在增加患者尿量或促進輸尿管擴張、蠕動，以達到促進結石排出的目的，但有時效果不能令人滿意。上尿路結石的殘留可導致腎絞痛、血尿、尿路感染且反復發(fā)作，還可引起上尿路梗阻，結石梗阻近端輸尿管擴張、腎盂積水，而長期積水可進一步導致腎功能損害。如何加快結石排出，變“被動”排石為“主動”排石一直是臨床研究的重點。近年來，我國自主研發(fā)的物理振動排石系統開始在臨床中得到應用，開啟了主動排石的臨床革新[8]。物理振動排石系統由可調節(jié)傾斜角度的床體和主、副振子組成，主振子可手持操作，副振子安裝在床體基座，副振子提供水平簡諧波產生橫向加速度，通過離心作用使結石與腔體離隙，手持主振子提供軸向促推作用，超聲實時監(jiān)視下調整治療床體傾斜角度和主、副振子位置，主、副振子協同觸壓患者腎、輸尿管區(qū)域，高能物理振動由慣性引導，促使結石游離向下運動，沿腔體排出[9]。一項前瞻性、多中心研究證實EPVL能有效緩解輸尿管結石引起的急性腎絞痛，起效迅速、效果良好[10]；而另一項研究則證實，EPVL聯合口服受體阻滯劑可加速解除輸尿管遠端結石引起的梗阻[11]。

本研究結果顯示，觀察組患者在ESWL后采用EPVL輔助排石治療，其當日排石率為65.83%，高于采取常規(guī)排石治療的對照組的45.00%(P<0.05)；術后1周、2周、4周的凈石率均明顯高于采用常規(guī)方法排石的對照組(均P<0.05)，表明ESWL后采用EPVL治療可獲得更高的排石效率，可使更多的患者在短期內排凈結石。文獻[8]報道，EPVL治療后并發(fā)癥有血尿、腰腹部疼痛及眩暈等，但發(fā)生率較低。在本次研究中，兩組患者術后血尿均較常見，但多在當日或第2日自行緩解，無持續(xù)的嚴重肉眼血尿發(fā)生，無需進一步應用止血藥物治療。觀察組行EPVL治療后，部分患者僅在主、副振子接觸部位有瘙癢感，未見局部皮膚破損等發(fā)生。兩組患者術后并發(fā)輸尿管石街8例，由于碎石顆粒較小，均自行排出，未行進一步外科治療。兩組均無高熱、膿毒血癥、腎周血腫及其他腎臟損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，表明EPVL治療相對安全。本次研究中，兩組共有22例腎下盞結石，由于腎下盞解剖位置低于腎盂輸尿管開口，加之下盞結石受到自身重力因素影響，通常在ESWL后排出困難，臨床上常采用倒立位、膝胸位等體位排石，給患者帶來極大不便，同時增加頸椎疾病等發(fā)生風險，且部分患者不能耐受該體位而影響排石效果。本研究中我們對觀察組中的10例腎下盞結石患者嘗試采用EPVL治療，均取得了滿意的排石效果，說明EPVL能有效地輔助腎下盞結石碎塊排出，這與文獻報道一致[12-13]，但仍需要進行更大樣本量、更進一步的深入研究。

綜上所述，上尿路結石ESWL后采取EPVL輔助治療，可以提高排石效率，使更多患者排凈結石，從而減輕患者不適癥狀。其對人體影響小，具有安全、有效、經濟等優(yōu)點，是一種可行的“主動”排石治療措施。但是，EPVL治療機應用于臨床時間尚短，其具體操作方法和技術步驟仍需進一步探索和規(guī)范，以取得更好的治療效果。隨著EPVL被納入《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南(2019版)》[6]，其臨床輔助排石的應用必將得到進一步推廣。