桂新星 肖金輝 劉 榮 王敏華 艾金蓮

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第908醫(yī)院鷹潭醫(yī)療區(qū)麻醉科，江西省鷹潭市 335000)

腔鏡技術(shù)因具有損傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1]，目前臨床上較多胸腔內(nèi)手術(shù)選擇在胸腔鏡下進(jìn)行，這也對(duì)目前的麻醉工作提出了更高的要求。胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的麻醉要求誘導(dǎo)迅速、鎮(zhèn)痛完善、肌松效果好、術(shù)后恢復(fù)快、拔管快[2]。胸腔鏡手術(shù)常采用雙腔氣管插管進(jìn)行全身麻醉以實(shí)現(xiàn)單肺通氣，七氟烷是常用的吸入全麻藥物，其血?dú)夥峙湎禂?shù)較低，在手術(shù)完成后能迅速排出患者體內(nèi)，利于患者蘇醒，但患者發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)概率較大，有研究顯示[3]，小兒采用七氟烷吸入全麻后蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率達(dá)58%。在胸腔鏡手術(shù)中，人工氣胸期間可能出現(xiàn)縱隔擺動(dòng)、呼吸急促、嗆咳等情況。采用七氟烷吸入全麻時(shí)常需要輔助用藥，瑞芬太尼是鎮(zhèn)痛效果較強(qiáng)同時(shí)對(duì)意識(shí)影響小的短效阿片類藥物，可減輕氣管導(dǎo)管刺激及術(shù)后疼痛[4]。本研究采用瑞芬太尼對(duì)全麻患者進(jìn)行加強(qiáng)鎮(zhèn)痛，探討七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼對(duì)蘇醒期恢復(fù)質(zhì)量的影響。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.2 方法

1.2.1 麻醉 兩組患者進(jìn)入手術(shù)室前均予麻醉前用藥，入室后經(jīng)上肢靜脈輸注10 mL· kg-1·h-1乳酸林格液。常規(guī)監(jiān)測心電圖、呼氣末二氧化碳分壓、脈搏氧飽和度、無創(chuàng)動(dòng)脈壓、腦電雙頻指數(shù)及吸入麻藥濃度。麻醉誘導(dǎo)前兩組患者均面罩吸入100%氧氣2 min，依次予0.4 μg/kg舒芬太尼、2 mg/kg丙泊酚、0.8 mg/kg愛可松進(jìn)行靜脈注射，面罩通氣2 min后給予患者氣管插管，而后采用纖維支氣管鏡進(jìn)行雙腔導(dǎo)管位置調(diào)整。設(shè)定呼吸機(jī)呼吸頻率和潮氣量，呼氣末二氧化碳分壓維持在30～40 mmHg。

1.2.2 維持方案 對(duì)照組患者吸入2%七氟烷，觀察組患者吸入1.5%七氟烷，并持續(xù)靜脈輸注4 μg· kg-1·h-1瑞芬太尼，腦電雙頻指數(shù)值維持在40～60。予患者氣管插管后行尿管置入，手術(shù)開始后觀察患者術(shù)中反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及腦電雙頻指數(shù)，并據(jù)此調(diào)整瑞芬太尼輸注速度及追加愛可松。術(shù)中間隔45 min靜脈追加0.1 μg/kg舒芬太尼，根據(jù)需要應(yīng)用止吐藥。術(shù)畢前30 min觀察患者情況并降低吸入麻醉藥的濃度，繼續(xù)追加舒芬太尼，吸入麻醉藥物于手術(shù)結(jié)束時(shí)停止。設(shè)置呼吸機(jī)新鮮氣流量為10 L/min，此時(shí)開始計(jì)時(shí)，口腔吸痰，予肌肉松弛藥物拮抗劑靜脈注射，包括0.2 mg/kg新斯的明和0.02 mg/kg阿托品，呼喚患者直至睜眼。等待患者恢復(fù)自主呼吸，可遵命令張口時(shí)觀察組停止輸注瑞芬太尼，拔出氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較麻醉誘導(dǎo)前、手術(shù)開始時(shí)、手術(shù)開始后30 min及氣管拔管時(shí)兩組患者平均動(dòng)脈壓和心率；(2)比較兩組麻醉蘇醒期恢復(fù)情況及藥物用量；(3)比較兩組氣管拔管時(shí)躁動(dòng)及咳嗽發(fā)生率；(4)比較兩組患者在麻醉恢復(fù)室內(nèi)的狀況。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)采用Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分表對(duì)患者蘇醒期躁動(dòng)情況進(jìn)行評(píng)分[6]：①患者面對(duì)傷害性刺激存在輕微或無反應(yīng)，記為1分；②經(jīng)身體刺激可以喚醒患者，但無法進(jìn)行交流，記為2分；③患者無法自主清醒，但經(jīng)語言刺激或輕微晃動(dòng)患者身體可以喚醒，記為3分；④患者安靜且遵照醫(yī)護(hù)人員指令，記為4分；⑤患者表現(xiàn)為焦慮或身體躁動(dòng)，但可以保持安靜且遵照醫(yī)護(hù)人員指令，記為5分；⑥需要對(duì)患者采取制動(dòng)約束或頻繁語言指令使其保持安靜，記為6分；⑦患者試圖拔出氣管導(dǎo)管或表現(xiàn)為劇烈掙扎，記為7分。分?jǐn)?shù)≥5分可評(píng)估為蘇醒期躁動(dòng)。(2)采用4分法評(píng)估患者蘇醒期嗆咳[7]：無嗆咳記為0分，輕微或單次嗆咳記為1分，中度嗆咳記為2分，持續(xù)重復(fù)嗆咳且存在抬頭表現(xiàn)記為3分。分?jǐn)?shù)等于3分則為嚴(yán)重嗆咳。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理研究數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈壓、心率比較 麻醉誘導(dǎo)前、手術(shù)開始時(shí)及手術(shù)開始后30 min，兩組患者的平均動(dòng)脈壓和心率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；氣管拔管時(shí)觀察組患者平均動(dòng)脈壓和心率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈壓和心率比較 (x±s)

組別n心率(次/min)麻醉誘導(dǎo)前手術(shù)開始時(shí)手術(shù)開始后30 min氣管拔管時(shí)觀察組5068.40±8.9067.30±11.8065.60±10.4076.40±11.50對(duì)照組5068.60±10.7069.80±9.5068.70±9.8096.10±12.40t值 0.1021.1671.5348.237P值 0.9190.2460.128<0.001

2.2 麻醉蘇醒期恢復(fù)情況及藥物用量比較 觀察組患者清醒時(shí)間及氣管拔管時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(均P<0.05)；兩組舒芬太尼和愛可松平均用量及術(shù)中輸液總量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者麻醉蘇醒期恢復(fù)情況及藥物用量比較 (x±s)

2.3 氣管拔管時(shí)躁動(dòng)及咳嗽發(fā)生率比較 觀察組患者氣管拔管時(shí)躁動(dòng)及咳嗽發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

2.4 在麻醉恢復(fù)室內(nèi)情況比較 兩組患者在麻醉恢復(fù)室內(nèi)疼痛、無痛、嚴(yán)重惡心嘔吐、尿管相關(guān)膀胱不適及恢復(fù)室內(nèi)停留時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表4。

表3 兩組患者氣管拔管時(shí)躁動(dòng)及咳嗽發(fā)生率比較 [n(%)]

表4 兩組患者在麻醉恢復(fù)室內(nèi)情況比較

3 討 論

胸腔鏡肺葉切除術(shù)中嗆咳是由肺組織鉗夾、胸膜刺激、氣管與肺牽連或變形引起，局麻藥物進(jìn)行迷走神經(jīng)阻滯使傳遞至腦干中樞神經(jīng)的沖動(dòng)減少，可顯著減輕患者的術(shù)中嗆咳反應(yīng)[8-9]。但術(shù)中遇到迷走神經(jīng)解剖位置過高不易阻滯的情況較多，七氟烷吸入麻醉因其氣道刺激性較小，高濃度七氟烷吸入后可弱化氣道機(jī)械刺激引起的氣管收縮反射，能顯著抑制支氣管平滑肌的多個(gè)離子通道，降低氣管痙攣的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。既往研究顯示[11]，吸入性麻醉能夠降低肺的缺氧性收縮，對(duì)于胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者而言不利于其單肺通氣的氧合。但隨著研究的不斷深入，Zhang等[12]發(fā)現(xiàn)胸腔鏡下人工氣胸導(dǎo)致的術(shù)側(cè)肺塌陷患者仍然存在雙肺自主呼吸。全麻蘇醒氣管拔管期間由于麻醉藥物的停止輸注引起疼痛，氣管插管刺激氣道可發(fā)生如心動(dòng)過速、高血壓、顱內(nèi)壓升高、劇烈嗆咳等一系列并發(fā)癥，給機(jī)體耐受力較差或既往患有心腦肺血管疾病的患者帶來較大風(fēng)險(xiǎn)。

在患者蘇醒期間采用阿片類藥物或艾司洛爾、維拉帕米、利多卡因等減輕心血管反應(yīng)及減少拔管嗆咳是一種較好的選擇。本研究中采用的瑞芬太尼是一種短效阿片受體激動(dòng)劑，與受體結(jié)合后發(fā)揮鎮(zhèn)痛、麻醉作用，其在血液中溶解度高，可快速達(dá)到血藥濃度，同時(shí)藥物半衰期短，是一種短時(shí)麻醉藥，給藥方式為靜脈持續(xù)滴注。由于瑞芬太尼由機(jī)體內(nèi)非特異性酯酶水解代謝，而非膽堿酯酶，故患者年齡大小、肝腎功能優(yōu)劣等對(duì)該藥的代謝無影響且清除速度快，適合各年齡段患者使用。研究顯示[13]，術(shù)后降低瑞芬太尼靶濃度可使患者從深度鎮(zhèn)痛及呼吸抑制狀態(tài)變?yōu)榭蓡拘?、相?duì)鎮(zhèn)靜及反射抑制狀態(tài)，其可通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)阿片類受體介導(dǎo)及髓質(zhì)咳嗽中樞發(fā)揮止咳作用。李超等[14]研究顯示，在危重患者中采用小劑量瑞芬太尼靜脈注射能夠維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，且不產(chǎn)生呼吸抑制作用，在聯(lián)用其他麻醉藥物時(shí)，1～3 μg/mL瑞芬太尼可降低50%患者對(duì)切皮產(chǎn)生的反射，4 μg/mL可使患者耐受喉鏡操作，而2～5 μg/mL可維持充分的術(shù)中鎮(zhèn)痛。本研究結(jié)果顯示，氣管拔管時(shí)觀察組患者的平均動(dòng)脈壓、心率，以及躁動(dòng)和咳嗽的發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)。對(duì)于七氟烷聯(lián)合阿片類藥物復(fù)合全身麻醉患者而言，蘇醒期患者意識(shí)狀態(tài)與七氟烷濃度相關(guān)，阿片類藥物可決定患者鎮(zhèn)痛狀態(tài)及舒適程度，聯(lián)合注入瑞芬太尼后患者蘇醒期尿道刺激、疼痛、拔管刺激等減輕，故躁動(dòng)及咳嗽發(fā)生率降低，同時(shí)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)范圍也較小[15]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者清醒時(shí)間及氣管拔管時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(均P<0.05)，兩組舒芬太尼和愛可松平均用量及術(shù)中輸液總量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。項(xiàng)祥亮等[16]對(duì)靜脈全麻患者的研究顯示，術(shù)后輸注瑞芬太尼可延長患者氣管拔管及蘇醒時(shí)間，且蘇醒時(shí)間與瑞芬太尼劑量相關(guān)。本研究中蘇醒時(shí)間及氣管拔管時(shí)間均縮短，考慮聯(lián)合輸注瑞芬太尼后降低了患者肺泡內(nèi)七氟烷的有效濃度，導(dǎo)致術(shù)中七氟烷濃度降低，術(shù)后清醒更快。此外，瑞芬太尼鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)于鎮(zhèn)靜作用，對(duì)患者意識(shí)影響較小。本研究中兩組患者在麻醉恢復(fù)室內(nèi)疼痛、無痛、嚴(yán)重惡心嘔吐、尿管相關(guān)膀胱不適及恢復(fù)室內(nèi)停留時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，說明聯(lián)合瑞芬太尼不增加用藥風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，瑞芬太尼聯(lián)合輸注可提高七氟烷全麻下胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者蘇醒期恢復(fù)質(zhì)量，縮短蘇醒時(shí)間及氣管拔管時(shí)間，且不增加用藥風(fēng)險(xiǎn)。但本研究存在研究樣本量少、未測定瑞芬太尼血液濃度以分析其劑量與蘇醒質(zhì)量相關(guān)性等不足。此外，本研究中檢測血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及術(shù)中麻醉等記錄與觀察不是雙盲操作。這些還有待在今后的觀察研究中不斷完善。