張億樂 何 潔 霍修好 黃鵬鵬 花向陽 沈 杰 宗 鋼 王洪亮 汪宇陽 桑 楊

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，1 神經(jīng)外科，2 康復(fù)與運動醫(yī)學(xué)科，3 黨委研究生工作部，安徽省合肥市 230601)

隨著醫(yī)療器械及技術(shù)的進(jìn)步，外科手術(shù)逐漸呈現(xiàn)出內(nèi)鏡化的趨勢，而在當(dāng)前五年制臨床醫(yī)學(xué)本科教育體系下，學(xué)生本科三年級才開始接觸傳統(tǒng)外科基本技能訓(xùn)練，而且由于當(dāng)前學(xué)生考研壓力極大，相當(dāng)數(shù)量學(xué)生在本科階段的學(xué)習(xí)呈現(xiàn)外科基本技能掌握不扎實、實習(xí)期間實踐鍛煉少的特點。內(nèi)鏡手術(shù)技能以傳統(tǒng)外科基本技能為根基，但在本科教學(xué)過程中很少有技能實踐的機會。這種情況下學(xué)生進(jìn)入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段后，在外科基本技能尚不扎實時便需要迅速掌握內(nèi)鏡手術(shù)技能，加之手術(shù)設(shè)備精密昂貴、操作復(fù)雜，對個人而言難以獲得，因此訓(xùn)練效率不高，成長緩慢。本研究提出在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中引入簡易內(nèi)鏡手術(shù)模型，期望通過該模型訓(xùn)練提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師(以下簡稱住培醫(yī)師)內(nèi)鏡下吸血、止血[1]、骨質(zhì)磨除等基本技能[2-3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2位神經(jīng)外科主治醫(yī)師(各項操作均只訓(xùn)練1次)和5位無神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗的神經(jīng)外科住培醫(yī)師(各項操作訓(xùn)練15次)參與訓(xùn)練，另邀請3位神經(jīng)內(nèi)鏡專家作為教員。

1.2 方法

1.2.1 內(nèi)鏡設(shè)備的選擇 根據(jù)本培訓(xùn)基地組織外科基本內(nèi)鏡手術(shù)技能訓(xùn)練的實際情況，對內(nèi)鏡設(shè)備提出如下要求：(1)具有一定的清晰度；(2)可單手握持； (3)可在單手握持時單手手動變焦；(4)可明確指示畫面的正方向。根據(jù)以上要求選擇深圳偉達(dá)飛AGM-100內(nèi)窺鏡作為訓(xùn)練用內(nèi)鏡，該內(nèi)鏡成像距離0～200 mm，放大倍率1～200倍，可單手握持、可指示畫面正方向，且可兼容安卓、Windows和蘋果系統(tǒng)，性價比高。

1.2.2 內(nèi)鏡下顱內(nèi)血腫清除與止血模型的構(gòu)建 內(nèi)鏡下顱內(nèi)血腫清除與止血模型的簡圖見圖1A。訓(xùn)練前，受訓(xùn)人員通過向模擬顱腔(圖1A-1)內(nèi)添加融化的模擬血(圖1A-7)，等待模擬血(圖1A-7)自然冷卻凝固成塊，再將輸液器(圖1A-9)連接至模擬血管(圖1A-8)上，可模擬術(shù)中血管出血的現(xiàn)象，此時受訓(xùn)人員便可進(jìn)行實踐練習(xí)。先將內(nèi)窺鏡(圖1A-4)探入模擬內(nèi)鏡通道(圖1A-18)，通過顯示屏(圖1A-11)觀察模擬顱腔內(nèi)的情況，再打開負(fù)壓吸引泵(圖1A-15)，使吸引器(圖1A-5)產(chǎn)生吸力，將模擬顱腔(圖1A-1)內(nèi)的模擬血液抽出，訓(xùn)練過程中可從廢液瓶(圖1A-13)表面的廢液刻度指示(圖1A-17)觀察吸引出的模擬血液量，最后可打開雙極電凝機(圖1A-10)，使用雙極電凝鑷(圖1A-3)利用高頻電流的熱效應(yīng)，使模擬血管收縮止血，從而完成一次模擬手術(shù)。見圖1。

圖1 內(nèi)鏡下顱內(nèi)血腫清除與止血模型的構(gòu)建

1.2.3 內(nèi)鏡下骨質(zhì)磨除模型的構(gòu)建 將圖1A中的模擬血(圖1A-7)替換為雞蛋并妥善固定，將電凝器(圖1A-10)替換為高速磨鉆，即完成模型改裝，以蛋殼-蛋殼膜模擬鞍底-硬膜的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行骨質(zhì)磨除訓(xùn)練[4]。見圖2。

圖2 內(nèi)鏡下骨質(zhì)磨除模型的構(gòu)建

1.3 觀察指標(biāo) 依據(jù)客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能評估(objective structured assessment of technical skills，OSATS)準(zhǔn)則，對兩組醫(yī)師受訓(xùn)前后的操作進(jìn)行客觀的評分[5]。本試驗設(shè)計的具體評估內(nèi)容主要包括完成時間、失誤次數(shù)、完成質(zhì)量和器械熟練度。各項按OSATS準(zhǔn)則分為5個等級計分：5分表示可以高質(zhì)量地完成血腫清除、止血以及“骨質(zhì)”(蛋殼)磨除，操作過程順暢，沒有停頓，牽拉模擬血管或碰破蛋殼膜0～1次；4分表示可以較為順利地完成血腫清除、止血以及“骨質(zhì)”(蛋殼)磨除，操作時偶有停頓或牽拉模擬血管或碰破蛋殼膜2～3次；3分表示平均水平，血腫清除、止血以及“骨質(zhì)”(蛋殼)磨除過程斷斷續(xù)續(xù)，牽拉模擬血管或碰破蛋殼膜4～5次；2分表示只能部分地完成血腫清除、止血以及“骨質(zhì)”(蛋殼)磨除，牽拉模擬血管或碰破蛋殼膜6～10次；1 分表示不能完成血腫清除、止血以及“骨質(zhì)”(蛋殼)磨除，牽拉模擬血管或碰破蛋殼膜11次以上。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)描述，組內(nèi)訓(xùn)練前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

住培醫(yī)師組訓(xùn)練前后的OSATS各項評分均顯著低于主治醫(yī)師組(均P<0.05)。住培醫(yī)師組訓(xùn)練后OSATS各項評分顯著高于訓(xùn)練前(均P<0.05)；主治醫(yī)師組訓(xùn)練前后各項評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組醫(yī)師訓(xùn)練前后OSATS評分比較 (x±s，分)

3 討 論

本研究以兩個神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)訓(xùn)練模型為例，展示了如何應(yīng)用簡易內(nèi)鏡系統(tǒng)進(jìn)行內(nèi)鏡手術(shù)基本技能規(guī)范化培訓(xùn)。從實訓(xùn)情況看，該系統(tǒng)可以較為真實地還原手術(shù)情境，同時具有易維護、成本低廉的優(yōu)點，能夠滿足內(nèi)鏡手術(shù)訓(xùn)練的基本要求，可以有效解決基層醫(yī)院、基層醫(yī)生、基層學(xué)員訓(xùn)練設(shè)備不足的難題。

圖1B、圖1C為內(nèi)鏡下顱內(nèi)血腫清除與止血模型實訓(xùn)測試現(xiàn)場的正側(cè)位照片，從圖中不難看出設(shè)備的整體結(jié)構(gòu)簡潔，不包含大型復(fù)雜零部件。圖1D、圖1E展示了操作過程中的鏡下圖像，從圖中可看到直徑1 mm的模擬血管得到清晰的顯示，訓(xùn)練錄像中出血、吸血、模擬血管收縮止血等過程的展示清楚，較為真實地還原了內(nèi)鏡下顱內(nèi)血腫清除術(shù)的基本手術(shù)要點。

圖2A、圖2B展示了內(nèi)鏡下骨質(zhì)磨除模型操作過程中的鏡下圖像，從圖中可以較為清楚地觀察到蛋殼和蛋殼膜的基本結(jié)構(gòu)，訓(xùn)練錄像中蛋殼磨除、蛋殼膜破裂、蛋殼膜蛋殼剝離等情境都可以得到較為清晰地呈現(xiàn)。

本研究中，通過訓(xùn)練的住培醫(yī)師組各項評分均得到顯著提高(均P<0.05)，這說明采用簡易內(nèi)鏡模型進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)基本技能規(guī)范化培訓(xùn)具有一定的效果。主治醫(yī)師組訓(xùn)練前后各項評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，說明這些訓(xùn)練科目尚不足以滿足主治及以上醫(yī)師的訓(xùn)練要求，該結(jié)果表明在未來?？漆t(yī)師內(nèi)鏡手術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)過程中仍需進(jìn)一步探索和制訂符合主治及以上醫(yī)師內(nèi)鏡手術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)的計劃、訓(xùn)練大綱以及評價方案。

本研究所采用的模型在效果上得到了參訓(xùn)醫(yī)師的肯定，訓(xùn)練方案立足培訓(xùn)基地實際，具有比較強的可操作性，評價方法也較為客觀且具有一定的區(qū)分度，但仍有改進(jìn)之處，如吸引器模塊和電凝器模塊的輕量化改進(jìn)，內(nèi)鏡模塊顯微鏡化改進(jìn)以兼顧內(nèi)鏡手術(shù)和顯微手術(shù)的規(guī)范化培訓(xùn)，對鞍區(qū)-蝶竇的進(jìn)一步模擬[6]，以及加裝更多功能模塊滿足胸外[5，7-10]、普外[11-12]、耳鼻喉[13]等內(nèi)鏡手術(shù)科室訓(xùn)練需求等。另外，本研究的訓(xùn)練方案也有可進(jìn)一步規(guī)范之處，如血腫清除與止血和骨質(zhì)磨除的訓(xùn)練順序，不同材料的模擬血腫、模擬血管以及不同產(chǎn)地、不同品種的禽蛋對訓(xùn)練效果的影響，其他內(nèi)鏡手術(shù)科室培訓(xùn)工作的組織開展以及配套體能訓(xùn)練的組織與評估等。

總的來說，本研究以神經(jīng)內(nèi)鏡為例，應(yīng)用簡易內(nèi)鏡系統(tǒng)對住培醫(yī)師進(jìn)行了神經(jīng)內(nèi)鏡基本手術(shù)技能的培訓(xùn)與評價。簡易內(nèi)鏡系統(tǒng)從功能上可以切實提高住培醫(yī)師神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)基本技能，滿足內(nèi)鏡手術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)的基本要求；從經(jīng)濟上可以為基層醫(yī)院、基層醫(yī)生、基層學(xué)員節(jié)省經(jīng)費；從技術(shù)上解決了基層單位和個人訓(xùn)練設(shè)備從“無”到“有”的問題；從后勤保養(yǎng)上簡化了操作和維護過程。