黃兵,宋曼萍

(海南省人民醫(yī)院,海口 570311)

假性延髓麻痹由皮質(zhì)腦干束損傷所致,是臨床卒中患者常見并發(fā)癥,多表現(xiàn)為吞咽困難、語言及構(gòu)音障礙等,給患者及家屬造成極大負(fù)擔(dān)與困擾,嚴(yán)重影響其日常生活,并可引發(fā)營養(yǎng)不良或吸入性肺炎等,嚴(yán)重影響預(yù)后[1-2]。因此,對此類患者采取有效的干預(yù)對策以促進(jìn)其康復(fù)具有十分重要的意義。目前,西醫(yī)常規(guī)治療包括營養(yǎng)腦神經(jīng)、康復(fù)訓(xùn)練以及維持機(jī)體穩(wěn)定等,可促進(jìn)患者病情改善,但效果有限。針灸通過對特定部位的刺激而發(fā)揮治療疾病的作用,已在臨床中得以廣泛應(yīng)用[3]。項(xiàng)針療法是指根據(jù)腧穴近治的作用,選取項(xiàng)部腧穴,為中風(fēng)常用療法之一,已有研究[4]表明,其在治療腦梗死后吞咽障礙中取得較好效果。通督調(diào)神法針刺是以督脈、背俞穴針刺等為主,發(fā)揮通調(diào)督脈、調(diào)養(yǎng)元神的作用,已有研究[5]顯示,其在卒中后痙攣性癱瘓的治療中取得一定成效。本研究特在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上,將項(xiàng)針療法、通督調(diào)神法針刺聯(lián)合應(yīng)用于此類患者,探討并分析應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將海南省人民醫(yī)院2018年4月至2020年3月收治的195例假性延髓麻痹患者采用隨機(jī)數(shù)字表分為甲組(49例)、乙組(49例)、丙組(49例)與丁組(48例)。甲組中男29例,女20例;年齡43～79歲,平均(57±10)歲;病程14～85 d,平均(36.72±6.47)d;腦梗死38例,腦出血11例。乙組中男30例,女19例;年齡41～81歲,平均(57±10)歲;病程 15～82 d,平均(37.44±6.58)d;腦梗死36例,腦出血13例。丙組中男 28例,女 21例;年齡 45～78歲,平均(58±10)歲;病程14～88 d,平均(37.15±6.42)d;腦梗死39例,腦出血10例。丁組中男27例,女21例;年齡46～83歲,平均(59±10)歲;病程16～85 d,平均(38.19±7.21)d;腦梗死37例,腦出血11例。4組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合假性延髓麻痹診斷標(biāo)準(zhǔn)[6](吞咽困難、語言障礙、構(gòu)音障礙;軟腭、舌肌等運(yùn)動(dòng)障礙,但無舌肌萎縮;腦干病理反射如角膜下頜反射等陽性;軟腭反射減弱或消失,咽反射存在;情感障礙,強(qiáng)哭或強(qiáng)笑;腦血管疾病發(fā)作史。具備前兩項(xiàng),伴或不伴后幾項(xiàng)中任意一項(xiàng)),且為初次發(fā)病。②病程＜90 d。③生命體征平穩(wěn),意識(shí)清醒。④知情同意,并自愿參與。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①高血壓病;②心肝腎功能嚴(yán)重障礙;③惡性腫瘤;④甲狀腺疾病或咽喉部占位性病變;⑤精神疾患;⑥認(rèn)知障礙或癡呆;⑦內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病;⑧感染;⑨既往存在重癥肌無力或咽喉部受損情況。

2 治療方法

2.1 甲組

入院后實(shí)施西醫(yī)常規(guī)治療,控制血壓、血糖,維持水電解質(zhì)及酸堿平衡,給予腦神經(jīng)營養(yǎng)藥物等,進(jìn)行常規(guī)吞咽、語言及構(gòu)音康復(fù)訓(xùn)練治療,對伴肢體活動(dòng)障礙者給予肢體康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。連續(xù)治療4周。

2.2 乙組

在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上,給予項(xiàng)針治療,選取風(fēng)池、供血(位于風(fēng)池穴直下1.5寸)、治嗆(位于舌骨和喉結(jié)之間的凹陷中)、發(fā)音(位于喉結(jié)下0.5寸,且正中線旁開0.2寸)、吞咽(位于舌骨和喉結(jié)之間,且正中線旁開0.5寸凹陷中)、翳明、廉泉、金津、玉液穴,患者取坐位,局部常規(guī)消毒,其中風(fēng)池、供血、翳明穴位使用華佗牌0.25 mm×40 mm毫針,得氣后留針40 min;另治嗆、發(fā)音、吞咽、金津、玉液穴采用 0.25 mm×40 mm毫針,廉泉采取0.25 mm×50 mm毫針,此6個(gè)穴位均不留針。每日1次,連續(xù)6 d,休息1 d,共治療4周。

2.3 丙組

在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上,給予通督調(diào)神法針刺,取心俞、肺俞、肝俞、腎俞、脾俞、太陽、百會(huì)、印堂、風(fēng)府及舌三針(上廉泉、廉泉左、廉泉右)、天突、關(guān)元、氣海、中脘、天樞穴,采用0.25 mm×40 mm毫針,進(jìn)針得氣后留針40 min。每日1次,連續(xù)6 d,休息1 d,共治療4周。

2.4 丁組

在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上,給予項(xiàng)針聯(lián)合通督調(diào)神法針刺,方法及療程同上。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 吞咽功能

采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估(SSA)量表[7]評(píng)估患者吞咽功能,該量表分 3個(gè)部分,其中第 1步為一般檢查,包括意識(shí)水平、呼吸方式、咽反射、自主咳嗽、唇閉合、聲音強(qiáng)弱以及頭部及軀干部控制,評(píng)分8～23分;第2步為吞咽5 mL水情況,重復(fù)3次,觀察有無咳嗽、哽咽、口角流水及吞咽時(shí)有無喉部運(yùn)動(dòng)、反復(fù)喉部運(yùn)動(dòng)等,分?jǐn)?shù)5～11分;上述無異常,則進(jìn)行第3步,患者飲60 mL水的情況,觀察能否全部飲完、聲音質(zhì)量及有無咳嗽、哽咽,評(píng)分5～12分;總分最高分46分,最低分18分,分?jǐn)?shù)越高,提示吞咽功能越差。

3.1.2 構(gòu)音功能

采用 Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)價(jià)量表[8]進(jìn)行評(píng)估,其包含喉、唇、頜、舌、軟腭、反射、言語、呼吸8個(gè)方面,共28個(gè)子項(xiàng),采用1～5級(jí)評(píng)分,若5分項(xiàng)數(shù)＜27項(xiàng),則表明存在構(gòu)音障礙。

3.1.3 語言功能

根據(jù)語言清晰度、音量、表達(dá)能力以及語言流利度[9]進(jìn)行評(píng)估,其中無語言相關(guān)動(dòng)作計(jì)0分;語言含糊、難以表達(dá)內(nèi)容,且音量小,計(jì)1分;語言不清、內(nèi)容表達(dá)不清楚,音量較弱,計(jì)2分;語言笨拙或欠清晰,表達(dá)內(nèi)容不完全,音量稍弱,計(jì) 3分;語言流利,表達(dá)清楚,音量正常,計(jì)4分。

3.1.4 不良事件發(fā)生情況

記錄治療期間出現(xiàn)的不良事件發(fā)生情況,統(tǒng)計(jì)總發(fā)生率。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[10]

分為吞咽功能療效、構(gòu)音功能療效、語言功能療效3個(gè)方面。

臨床痊愈:吞咽障礙(構(gòu)音障礙/語言障礙)相關(guān)癥狀全部或基本消失,吞咽功能(構(gòu)音功能/語言功能)評(píng)分達(dá)到正常水平。

顯效:癥狀明顯改善,功能評(píng)分降低＞2/3。

有效:癥狀有所改善,功能評(píng)分降低1/3～2/3。

無效:癥狀無明顯改善,吞咽功能評(píng)分降低＜1/3。

總有效率＝[(臨床痊愈＋顯效＋有效)例數(shù)/總例數(shù))]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS21.0軟件。符合正態(tài)分布的多樣本計(jì)量資料比較采用單因素方差分析,組間兩兩比較使用 SNK-q檢驗(yàn),組內(nèi)兩兩比較使用配對 t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn),若理論頻數(shù)≥1且≤5則需校正卡方值;等級(jí)計(jì)數(shù)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以上檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α＝0.05。另多組間計(jì)數(shù)資料分割兩兩比較時(shí)需調(diào)整校驗(yàn)水準(zhǔn),α'＝α/k×(k－1)/2,其中k為組數(shù),α＝0.05。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 4組治療前后SSA量表評(píng)分及吞咽功能臨床療效比較

4組治療后SSA量表評(píng)分均低于治療前(P＜0.05),乙組、丙組、丁組治療后均低于甲組(P＜0.05),丁組治療后低于乙組、丙組(P＜0.05),乙組治療后SSA量表評(píng)分與丙組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表 1。4組吞咽功能療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),丁組吞咽功能總有效率高于甲組、乙組、丙組(P＜0.01)。詳見表2。

表1 4組治療前后SSA量表評(píng)分比較 (±s,分)

表1 4組治療前后SSA量表評(píng)分比較 (±s,分)

注:與甲組比較1)P＜0.05;與乙組比較2)P＜0.05;與丙組比較3)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P甲組 49 33.86±5.37 26.92±5.01 6.615 0.000乙組 49 32.71±5.45 24.35±4.051) 8.618 0.000丙組 49 33.35±5.26 23.98±4.171) 9.771 0.000丁組 48 34.69±5.18 21.46±3.021)2)3) 15.445 0.000 F - 1.200 14.205 - -P - 0.311 0.000 - -

表2 4組吞咽功能臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 4組治療前后Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)價(jià)量表評(píng)分及4組構(gòu)音功能臨床療效比較

4組治療后Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)價(jià)量表評(píng)分均高于治療前(P＜0.05),乙組、丙組、丁組治療后均高于甲組(P＜0.05),丁組治療后高于乙組、丙組(P＜0.05),乙組治療后 Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)價(jià)量表評(píng)分與丙組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表3。4組構(gòu)音功能療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),丁組構(gòu)音功能總有效率高于甲組、乙組、丙組(P＜0.01)。詳見表4。

表3 4組治療前后Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)價(jià)量表評(píng)分比較 (±s,分)

表3 4組治療前后Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)價(jià)量表評(píng)分比較 (±s,分)

注:與甲組比較1)P＜0.05;與乙組比較2)P＜0.05;與丙組比較3)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P甲組 49 53.27±9.18 91.57±11.49 18.230 0.000乙組 49 52.73±10.03 96.82±12.061) 19.676 0.000丙組 49 51.92±9.74 97.86±12.131) 20.672 0.000丁組 48 51.06±9.57 106.38±10.951)2)3) 26.355 0.000 F - 0.487 13.370 - -P - 0.692 0.000 - -

表4 4組構(gòu)音功能臨床療效比較 [例(%)]

3.4.3 4組治療前后語言功能評(píng)分及4組語言功能臨床療效比較

4組治療后語言功能評(píng)分均高于治療前(P＜0.05),乙組、丙組、丁組治療后均高于甲組(P＜0.05),丁組治療后高于乙組、丙組(P＜0.05),乙組治療后與丙組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表 5。4組語言功能療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),丁組語言功能總有效率高于甲組、乙組、丙組(P＜0.01)。詳見表6。

表5 4組治療前后語言功能評(píng)分比較 (±s,分)

表5 4組治療前后語言功能評(píng)分比較 (±s,分)

注:與甲組比較1)P＜0.05;與乙組比較2)P＜0.05;與丙組比較3)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P甲組 49 1.55±0.30 2.55±0.48 12.367 0.000乙組 49 1.49±0.23 2.82±0.521) 16.374 0.000丙組 49 1.45±0.26 2.92±0.551) 16.914 0.000丁組 48 1.48±0.25 3.27±0.381)2)3) 27.264 0.000 F - 1.261 18.083 - -P - 0.289 0.000 - -

表6 4組語言功能臨床療效比較 [例(%)]

3.5 不良事件發(fā)生情況

治療期間,甲組無不良事件發(fā)生,發(fā)生率為 0.0%;乙組出現(xiàn)1例針刺后皮下血腫(局部按壓、熱敷后,自行消退),發(fā)生率為2.0%;丙組出現(xiàn)1例針刺后皮下血腫,發(fā)生率為2.0%;丁組出現(xiàn)3例針刺后皮下血腫,發(fā)生率為6.3%。4組不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

4 討論

假性延髓麻痹在神經(jīng)科較為常見,其病因復(fù)雜,尤以腦血管疾病引發(fā)最為多見,因患者吞咽、語言及構(gòu)音功能受損,導(dǎo)致生活質(zhì)量降低,并加重家庭與社會(huì)負(fù)擔(dān)[11]。目前,西醫(yī)主要采取對癥處理,雖可減輕病癥,但效果并不十分理想。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,假性延髓麻痹屬于“中風(fēng)”“失音”“喉痹”“喑痱”等范疇,其病位在腦、舌、咽喉,并與心、肝、脾、肺、腎關(guān)系密切,多屬本虛標(biāo)實(shí)之證[12]。風(fēng)、痰、火、瘀與氣虛導(dǎo)致氣血逆亂、痰瘀阻滯、陰陽不調(diào)及脈絡(luò)痹阻,加上肝腎不足、氣血不榮,導(dǎo)致竅穴失養(yǎng)等,則咽喉開閉障礙、舌咽活動(dòng)乏力,進(jìn)而可導(dǎo)致舌強(qiáng)語謇、吞咽不利,可見失語、失音、進(jìn)食困難等[13]。因此,治療以調(diào)和陰陽氣機(jī)、開竅醒腦等為主。

本研究結(jié)果顯示,乙組、丙組、丁組治療后的SSA量表評(píng)分均較甲組降低,Frenchay評(píng)分及語言功能評(píng)分均較甲組升高,但丁組 SSA量表評(píng)分降低及Frenchay評(píng)分、語言功能評(píng)分升高更為明顯,且丁組吞咽功能總有效率、構(gòu)音功能總有效率、語言功能總有效率均較甲組、乙組、丙組高,提示在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,對假性延髓麻痹患者采用通督調(diào)神法針刺聯(lián)合項(xiàng)針治療,可明顯促進(jìn)吞咽功能、構(gòu)音功能以及語言功能改善,并提升臨床治療效果。本研究項(xiàng)針治療所選風(fēng)池,是中風(fēng)治療之要穴,為足少陽、陽維之會(huì),可濡養(yǎng)腦竅、平熄內(nèi)風(fēng)[14];供血穴屬于經(jīng)驗(yàn)穴,可濡養(yǎng)清竅、通調(diào)氣血;治嗆、吞咽、發(fā)音屬于經(jīng)外奇穴,是治療嗆咳、吞咽困難、構(gòu)音不清的特效經(jīng)驗(yàn)穴;翳明具有寧心安神、聰耳明目的功效;廉泉為任脈與陰維脈的交會(huì)穴,主治中風(fēng)失語、舌強(qiáng)、喉痹、暴喑;金津、玉液穴位于口腔內(nèi)部兩側(cè),主治舌強(qiáng)不語、喉痹、失語等[15]。此外,本研究所用通督調(diào)神法針刺,選用背俞穴如心俞、肺俞、肝俞、腎俞、脾俞,具有恢復(fù)臟腑氣機(jī)、調(diào)理五臟神的功效[16];太陽是頭部疾病治療主穴,印堂為督脈經(jīng)穴,此二者配合可激發(fā)頭部經(jīng)絡(luò)氣血,固護(hù)元神[17];百會(huì)為百脈之會(huì),是督脈與手足三陽的交會(huì)穴,具有安神定志、調(diào)養(yǎng)神明及榮養(yǎng)腦竅的功效[18];風(fēng)府屬督脈,主治中風(fēng)不語、半身不遂等,其與百會(huì)相配,可消散風(fēng)邪、通暢氣血及清竅;以上諸穴合用,可通督健陽、調(diào)臟守神。另關(guān)元具有聚氣凝神與固本益元的功效,氣海具有增添元?dú)狻⑹枵{(diào)氣機(jī)的功效,此二者協(xié)同,可使元?dú)獬漯B(yǎng)及瘀滯得通[19];中脘可疏調(diào)腑氣,天樞可通達(dá)三焦氣機(jī),二者相配,可使周天氣機(jī)升降得宜;天突可祛瘀痰郁氣,舌三針可內(nèi)調(diào)臟腑、通絡(luò)祛邪、潤澤舌咽,二者協(xié)同,則津液充、舌咽氣血通暢;以上諸穴配伍,可理氣通竅、益精養(yǎng)元。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方面,各穴位均處于特定的肌肉、神經(jīng)所支配區(qū)域,如風(fēng)池與舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、感覺纖維相關(guān),吞咽與咽縮肌、喉上神經(jīng)分支相關(guān),發(fā)音與環(huán)甲肌、喉上神經(jīng)分支相關(guān)等,通過針刺可刺激相應(yīng)的肌肉、神經(jīng)發(fā)生沖動(dòng),產(chǎn)生肌肉收縮、神經(jīng)興奮等,促進(jìn)神經(jīng)反射弧恢復(fù)與重建,促使腦細(xì)胞活性增強(qiáng),同時(shí)腦血液循環(huán)的改善等亦有利于神經(jīng)、肌肉功能恢復(fù),從而可促進(jìn)患者吞咽、構(gòu)音及語言功能等改善[20]。本研究將項(xiàng)針與通督調(diào)神法聯(lián)合,從局部與整體入手,扶正與驅(qū)邪兼施,發(fā)揮雙重治療作用,增強(qiáng)干預(yù)療效。另本研究結(jié)果顯示,4組不良事件發(fā)生率比較差異較小,提示通督調(diào)神法針刺聯(lián)合項(xiàng)針具有一定的安全性。

綜上,在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上,對假性延髓麻痹患者給予通督調(diào)神法針刺聯(lián)合項(xiàng)針治療,可有效改善患者吞咽、構(gòu)音及語言功能,提高臨床療效,安全性較好。