尹恒　郭春麗　石冰　趙樹蕃

[摘要] 目的 研究大齡腭裂患者術(shù)前的輔音構(gòu)音狀態(tài)。方法 選擇8歲以上腭裂一期患者100例，評估其輔音構(gòu)音，并從構(gòu)音方法、構(gòu)音位置等角度分析各輔音的正確率、錯誤類型及其發(fā)生率。結(jié)果 100例患者中，14例（14%）

患者輔音構(gòu)音正常，86例（86%）患者存在不同程度的構(gòu)音障礙，其中66例（66%）患者有代償性構(gòu)音。按照構(gòu)音方法比較，構(gòu)音正確率高低排序為鼻輔音、邊音、擦音、塞音、塞擦音，塞音和塞擦音的錯誤類型均以代償常見；按照構(gòu)音位置比較，構(gòu)音正確率高低排序為唇音、舌前音、舌面音、舌根音。結(jié)論 代償、省略和替代依次為大齡腭裂患者最常見的構(gòu)音錯誤，可發(fā)生在所有的塞音、擦音和塞擦音；送氣音正確率高于不送氣音；送氣音最常見錯誤為代償性錯誤，不送氣音更容易省略和弱化；弱化現(xiàn)象集中在不送氣輔音。擦音和塞音隨發(fā)音位置后移代償性錯誤加重，塞擦音隨位置后移省略性錯誤增加。

[關(guān)鍵詞] 大齡患者； 腭裂； 輔音； 構(gòu)音； 代償

[中圖分類號] R 782.2+2 [文獻標志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.02.017

腭裂語音的復(fù)雜和特殊在于除了共鳴異常以外的構(gòu)音障礙，腭裂手術(shù)越晚，發(fā)生語音障礙的可能性越大，受此影響最大的為輔音。目前的研究多從聲學特性的角度分析腭裂患者輔音特質(zhì)，但鮮見綜合構(gòu)音方法、位置以及音韻規(guī)則的研究。大齡腭裂患者沒有語言語音發(fā)展的問題，其語音障礙是由于腭咽功能缺陷造成。在普通人群，通常將學齡前期即0～5歲視為語言語音發(fā)展階段，學齡期（6歲后）語言語音發(fā)育基本穩(wěn)定[1-2]，腭裂患者的語言語音發(fā)展落后于同齡非腭裂者[1]。本研究選擇8歲后的未手術(shù)

大齡腭裂患者為研究對象，觀察輔音變化規(guī)律，分析錯誤輔音的類型和錯誤率，明確腭咽閉合不全對輔音的最終影響，為正確預(yù)測術(shù)后語音改善和語音干預(yù)的方向提供參考。

1 材料和方法

1.1 病例采集

選擇2010—2011年在四川大學華西口腔醫(yī)院唇腭裂外科就診的8歲以上腭裂一期患者100例為研究對象，對術(shù)前語音資料進行回顧性分析。100例患者

中，男性48例，女性52例；年齡（17.37±7.65）歲。腭

裂類型：隱裂11例，不完全性腭裂35例，單側(cè)完全性腭裂29例，雙側(cè)完全性腭裂16例，先天性腭咽閉合不全9例。納入標準為：1）術(shù)前非綜合征腭裂患者；2）無其他先天性畸形；3）無智力與聽力障礙。

1.2 輔音評估

所有患者自行朗讀測試音節(jié)，由3位專業(yè)語音師進行語音檢測。語音測試材料為四川大學華西口腔醫(yī)院唇腭裂外科語音室的標準測試材料[3]，評估普

通話21個輔音和對應(yīng)的3個常用元音/a/、/i/、/u/組合的音節(jié)，觀察每個輔音構(gòu)音情況。將錯誤類型分為代償、省略、替代，而弱化并不是錯誤構(gòu)音行為，僅由于口腔壓力不足造成，因此作為特殊的輔音表現(xiàn)形態(tài)單獨觀察。其中代償再分型為：喉塞、咽擦、咽塞、咽塞擦、喉擦和后鼻擦。由于西南方言習慣，/z/、/c/、/s/和/zh/、/ch/、/sh/不嚴格區(qū)分并常常通用，因此本研究中只統(tǒng)計/z/、/c/、/s/，最后統(tǒng)計輔音為18個。

1.3 評判原則

無代償性錯誤的情況下，1）如果該輔音與≥2個元音結(jié)合的音節(jié)正確視為正確；2）≥2個音節(jié)呈現(xiàn)出

同一錯誤，視為該錯誤。如果與任何一個元音結(jié)合的音節(jié)出現(xiàn)代償，視為“代償”。

1.4 數(shù)據(jù)分析

輔音按照構(gòu)音方法分為：塞音、擦音、塞擦音、邊音、鼻音；按照構(gòu)音位置分為：雙唇音、唇齒音、舌尖音、舌尖硬腭音、舌面音和舌根音，其中雙唇音和唇齒音共4個（/b/、/p/、/m/、/f/），其余全為舌音。為了更簡潔描述位置對于輔音的影響，將6種位置合規(guī)為4種：唇音/b/、/p/、/m/、/f/，舌前音/d/、/t/、/s/、/r/、/z/、/c/、/l/、/n/，舌面音/j/、/q/、/x/，舌后音

/g/、/k/、/h/。根據(jù)氣流的長短，將輔音又分為送氣音與不送氣音。采用SPSS 13.0軟件匯總所有輔音的正確、錯誤類型及發(fā)生率，分別按照構(gòu)音方法、構(gòu)音位置的特性進行分析，再從送氣與否的角度進行分析。同時，觀察對腭咽閉合依賴性較高的壓力性輔音（除鼻輔音、邊音外的輔音）的構(gòu)音狀況。

2 結(jié)果

100例患者中，14例（14%）患者輔音構(gòu)音正常，86例（86%）患者存在不同程度的構(gòu)音障礙。各輔音的構(gòu)音狀況見表1，壓力性輔音的構(gòu)音狀況分布見表2。

2.1 按照構(gòu)音方法比較

按照構(gòu)音方法比較，正確率高低排序為鼻輔音、邊音、擦音、塞音、塞擦音，塞音和塞擦音的正確率相似，錯誤類型均以代償常見。

2.1.1 塞音 塞音的正確率高低排序/p/、/t/、/b/、

/k/、/d/、/g/，平均正確率為38.5%。代償發(fā)生率為27.17%，高低排序/k/、/t/、/g/、/d/、/p/、/b/；省略發(fā)生率為13.83%，高低排序/g/、/d/、/t/、/k/、/b/、

/p/；替代發(fā)生率為6.33%，高低排序/k/、/g/、/d/、/p/、/t/、/b/；弱化發(fā)生率為14.17%，僅發(fā)生在/b/、/d/、/g/。

2.1.2 擦音 擦音的正確率高低排序/r/、/h/、/f/、

/x/、/s/，平均正確率為73.40%。代償發(fā)生率為18.8%，高低排序/s/、/x/、/f/、/h/、/r/；省略發(fā)生率為4.8%，高低排序/x/、/s/、/f/、/h/、/r/；替代發(fā)生率為2.8%，高低排序/f/、/s/、/h/、/r/、/x/；弱化僅在1例患者的/x/出現(xiàn)。

2.1.3 塞擦音 塞擦音的正確率高低排序/q/、/c/、/j/、/z/，平均正確率為37.75%。代償發(fā)生率為27%，高低排序/c/、/q/、/z/、/j/；省略發(fā)生率為25%，高低排序/j/、/z/、/q/、/c/；替代發(fā)生率為3.75%，高低排

序/c/、/q/、/z/、/j/；弱化發(fā)生率為6.5%，高低排序

/j/、/z/、/c/。

2.1.4 邊音 /l/正確率為97%，錯誤類型為省略和替代。

2.1.5 鼻輔音 /m/、/n/的正確率分別為98%和100%，/m/的錯誤為替代。

2.2 按照構(gòu)音位置比較

按照構(gòu)音位置比較，構(gòu)音正確率高低排序為唇音、舌前音、舌面音、舌根音。

2.2.1 唇音 唇音的正確率高低排序/m/、/p/、/f/、/b/，平均正確率為71.75%。常見錯誤為/p/和/f/發(fā)生代償，/b/較多弱化。

2.2.2 舌前音 舌前音的正確率高低排序/n/、/l/、

/r/、/t/、/c/、/s/、/z/、/d/，平均正確率為61.63%。鼻輔音/n/的正確率為100%，對口腔壓力依賴性低的/l/和/r/的正確率達96%以上。壓力敏感性輔音的準確率高低排序為/t/、/c/、/s/、/z/、/d/，代償是最常見錯誤，其中/s/、/c/、/t/的錯誤主要集中在代償，/z/、/d/集中在省略和弱化。

2.2.3 舌面音 舌面音的正確率高低排序/q/、/x/、

/j/，平均正確率為44.67%。/q/、/x/主要的錯誤在代償，/j/較多省略。

2.2.4 舌根音 舌根音的正確率高低排序/h/、/k/、

/g/，平均正確率為43.33%。低壓力/h/正確率（93%）最高，錯誤類型以代償稍高。/k/較多代償，/g/較多代償和省略。

2.3 送氣音與不送氣音

送氣音正確率高低排序/p/、/t/、/q/、/c/、/k/，平均正確率為54.6%；不送氣音正確率高低排序/b/、/j/和/z/、/d/、/g/，平均正確率為21.8%。

2.4 代償性構(gòu)音情況

100例患者中，66例（66%）患者出現(xiàn)代償性構(gòu)

音，并呈現(xiàn)出喉塞音、咽擦音、咽塞、咽塞擦等多種類型。塞音的代償發(fā)生率為27.17%，擦音的代償發(fā)生率為18.80%，塞擦音的代償發(fā)生率為27.00%。代償類型中，以涉及輔音的數(shù)量高低排序依次為喉塞、咽擦、喉擦、后鼻擦、咽塞、咽塞擦。一些患者呈現(xiàn)出2種以上不同類型的代償性構(gòu)音。

3 討論

腭裂語音主要的特征是共鳴障礙和構(gòu)音異常?？诒乔幌嗤ǖ挠绊懯强谇粔毫Φ姆至鳎斐梢愿弑且艉捅锹鉃樘卣鞯恼Z音障礙，主要表現(xiàn)為元音鼻音化、壓力輔音缺失、輔音弱化、替代和代償性構(gòu)音等語音錯誤。普通話音節(jié)以元音和輔音構(gòu)成，輔音以構(gòu)音部位和構(gòu)音方法區(qū)分。輔音的形成取決于阻礙氣流的發(fā)音器官的部位及氣流通過的形式，需要“成阻、持阻、除阻”3個過程，因此口腔壓力對輔音的形成至關(guān)重要。普通話輔音無論在數(shù)量還是構(gòu)音方式上都較元音更為復(fù)雜多變，腭裂術(shù)前語音除了高鼻音和鼻漏氣等特征外，呈現(xiàn)的錯誤形態(tài)各異。音韻的概念更能觀察到患者語音系統(tǒng)的組成[1]，除了顯示結(jié)構(gòu)缺陷導致的聲音層面的異常外，還能揭示錯誤語音間的關(guān)系和錯誤的根源，從而縮短后期語音治療時間，提高治療效果[4]。因此本研究從音

韻的角度觀察所有輔音的臨床表現(xiàn)，更能反映腭裂患者構(gòu)音障礙的本質(zhì)。

3.1 構(gòu)音位置與構(gòu)音方法的影響

從構(gòu)音方法和位置的角度，擦音的正確率為73.40%，高于塞音和塞擦音，其常見的錯誤方式為代償。塞音最常見的錯誤為代償和省略，其中代償性構(gòu)音行為隨舌位后移而加重，省略和弱化現(xiàn)象主要集中于不送氣塞音。塞擦音在構(gòu)音方法上是綜合塞音和擦音的方法，較塞音和擦音復(fù)雜，主要錯誤表現(xiàn)與塞音相似，為代償、省略和弱化，代償和省略的發(fā)生率相似。擦音的正確率較高，省略錯誤的發(fā)生率低于其他音，這與擦音成音方法有關(guān)，擦音成阻過程中不需要構(gòu)音器官完全關(guān)閉，氣流擠出縫隙而成音，且長度較長，聽覺感知上容易分辨，因此容易習得。對口腔壓力依賴性低的/l/、/r/的正確率達96%以上，說明不依靠口腔壓力形成的輔音是最容易掌握的。理論上腭裂患者主要構(gòu)音問題應(yīng)該在壓力輔音上，但本研究發(fā)現(xiàn)，所有患者鼻輔音/n/均正確，/m/出現(xiàn)替代現(xiàn)象的2例患者均為雙側(cè)完全性唇腭裂，唇部口哨畸形嚴重，影響到雙唇鼻音的構(gòu)音，說明即使是不需要口腔壓力的鼻輔音，仍有出現(xiàn)錯誤的可能。鼻輔音無代償現(xiàn)象。結(jié)合構(gòu)音位置，本研究發(fā)現(xiàn)，正確率高低排序為唇音、舌前音、舌面音、舌根音，擦音和塞音隨發(fā)音位置后移代償加重，塞擦音隨位置后移省略性錯誤的發(fā)生率升高。說明越是位置靠前的輔音，舌位和口型越清晰易辨，越容易習得和掌握。研究顯示，非腭裂性成年構(gòu)音障礙者主要的錯誤音為舌尖前音、舌尖后音、舌根音、舌面音和舌尖音[5]，非腭裂兒童構(gòu)音障礙的錯誤

也以舌尖前音為最多[3]，可見非腭裂者與腭裂患者在

構(gòu)音位置上的錯誤剛好相反。替代現(xiàn)象相對其他的構(gòu)音錯誤方式，在成年患者較輕，多發(fā)生在口腔后位的輔音/g/和/k/。成年患者更多的輔音構(gòu)音錯誤方式為代償、省略和替代。

需要特別提出的輔音弱化現(xiàn)象是腭裂患者的另一個語音特征，弱化區(qū)別于其他構(gòu)音錯誤在于弱化現(xiàn)象是因為口腔氣壓的不足而產(chǎn)生，并非主動性構(gòu)

音錯誤，當口腔氣壓充足時弱化消失。本研究顯示，弱化僅發(fā)生在/b/、/d/、/j/、/z/、/g/、/x/、/c/這些壓力敏感性輔音，且基本集中在不送氣音，這與其他學者[6-7]的研究結(jié)果有差異，同時提示術(shù)后腭咽閉合完全時，這些輔音可明顯改善。省略性錯誤可以出現(xiàn)在除鼻輔音/m/、/n/以外的全部輔音，而且不送氣音多于送氣音，這與其他學者[6-7]的研究一致。因此在對不送氣語音評估和術(shù)后語音預(yù)測時需要注意。

3.2 送氣音與不送氣音的對比

漢語普通話輔音除了具有普遍性輔音的特征，還具有特殊性，除了/m/、/n/、/r/、/l/為濁音，其余全是清音。除擦音外，塞音和塞擦音在同一音位上均可分為送氣音和不送氣音，并一一對應(yīng)，送氣音包括/p/、/t/、/k/、/q/、/c/，不送氣音包括/b/、/d/、

/g/、/j/、/z/。從語音學上可知送氣音的長度較不送氣音長，而擦音比送氣音更長[8]。因此為了更方便觀

察漢語輔音的特征，本研究將擦音歸入送氣音，嘗試從送氣長短的差別上深入研究。本研究發(fā)現(xiàn)：送氣音的正確率高于不送氣音，說明在腭裂患者，送氣音在發(fā)音過程中因為明顯的氣流釋放，患者可以借助氣流沖出口腔的力量形成一些輔音，易于學習掌握。而不送氣音的氣流大部分需要控制在口腔內(nèi)，“持阻”過程長于送氣音[8]，因此對口腔內(nèi)壓力的控制能力要求高，腭裂患者很難維持，這與非腭裂性構(gòu)音的常見錯誤相反[3]。送氣音的主要錯誤集中在代

償，而不送氣音以省略和弱化形式較多。

3.3 代償性構(gòu)音的常見性和普遍性

代償性構(gòu)音是腭裂語音中最典型的錯誤構(gòu)音方式，其形成與腭咽閉合不全有關(guān)[1，9]，不會隨腭咽閉合的改善而自行消失[10]，是語音治療中最困難的部

分。本研究發(fā)現(xiàn)：66%的患者具有代償性構(gòu)音行為，與Ysunza等[11]的研究結(jié)果相近，代償是最常見的錯

誤構(gòu)音方式，而非腭裂性構(gòu)音障礙者的錯誤類型主要為替代和省略[3，5]，這提示腭咽閉合不全是代償性

構(gòu)音的主要影響因素。代償均發(fā)生在壓力性輔音，除了鼻輔音/m/、/n/和邊音/l/外，其他輔音都可以代償，代償率最高的為/k/、/s/、/c/、/x/、/q/、/t/、/g/，各有超過30%的患者出現(xiàn)代償，可見送氣音比不送氣音更容易出現(xiàn)代償，這提示患者在腭咽閉合不全的情況下，雖然努力嘗試出某些輔音，但同時也冒著代償?shù)母唢L險。

本研究通過對大齡腭裂患者術(shù)前輔音的觀察，分析了腭咽閉合不全對輔音的最終影響。值得注意的是，盡管存在著較寬大的腭部裂隙，理論上很難習得除唇音外的大部分輔音，但本研究中有14例患者擁有完全正常的構(gòu)音行為，這提示完全的腭咽閉合并非正確構(gòu)音的絕對條件，當手術(shù)后腭咽閉合完全狀態(tài)下，這部分患者可獲得完全清晰的語音，這給大齡患者恢復(fù)正常構(gòu)音帶來了極大希望。因此適宜的修復(fù)手術(shù)，加上有效的語音治療，完全可以大大改善大齡腭裂患者的語音清晰度。

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（本文編輯 李彩）