郭新苗,劉瑞云,苑浩彬

(河北省保定市第一中醫(yī)院,保定 071000)

糖尿病足為糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一,隨著糖尿病病程的增加,其發(fā)病率逐年上升[1]。近年來,有研究顯示我國現(xiàn)有糖尿病患者中合并糖尿病足者占 12%～25%[2],糖尿病患者的截肢率明顯高于非糖尿病患者,在所有進行截肢患者中將近 90%的截肢是由糖尿病足潰破所導(dǎo)致[3],故本病嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,并加重了其經(jīng)濟負擔(dān)。糖尿病高危足定義為Wagner分級0級的患者,若合并嚴(yán)重的血管病變及神經(jīng)病變,有發(fā)生足潰瘍的危險,但尚未破潰[4]。因此,糖尿病高危足作為糖尿病足的早期階段,及早識別并積極干預(yù)對改善患者的生活質(zhì)量及延緩足潰瘍級間進展尤為重要。結(jié)合“宛陳則除之者,出惡血也”等相關(guān)理論,筆者采用刺絡(luò)放血配合益氣溫陽通絡(luò)方及常規(guī)藥物治療陽虛血瘀證糖尿病高危足患者80例,并與益氣溫陽通絡(luò)方配合常規(guī)藥物治療80例及單純服用常規(guī)藥物治療80例相比較,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

240例陽虛血瘀證糖尿病高危足患者均為2020年3—7月河北省保定市第一中醫(yī)院內(nèi)分泌科門診患者,按就診先后順序通過查隨機數(shù)字表法將患者隨機分為A組、B組和C組,每組80例。A組中男47例,女33例;平均年齡為(51±8)歲;糖尿病病程為(12.35±1.06)年;體質(zhì)量指數(shù)為(25.78±2.16)kg/m2。B 組中男45例,女35例;平均年齡為(51±8)歲;糖尿病病程為(12.23±1.15)年;體質(zhì)量指數(shù)為(25.35±2.18)kg/m2。C組中男42例,女38例;平均年齡為(52±8)歲;糖尿病病程為(12.36±1.25)年;體質(zhì)量指數(shù)為(25.14±2.08)kg/m2。3組患者性別、年齡、病程及體質(zhì)量指數(shù)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會第一屆全國糖尿病足學(xué)術(shù)會議制定的糖尿病足(肢端壞疽)檢查方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)草案制定[5]。①2型糖尿病診斷明確;②Wagner分級為0級者;③癥見不同程度的肢體冷涼、麻木、刺痛、灼痛,間歇性跛行,足部顏色紫褐,感覺遲鈍或喪失,足趾或足的畸形等高危足表現(xiàn);④踝肱指數(shù)(ankle brachial index, ABI)＜0.9;⑤下肢血管彩超示足背動脈內(nèi)徑寬度減少,內(nèi)膜增厚或粥樣斑塊形成,血流量減少;⑥肌電圖提示有周圍神經(jīng)病變。具備①②③且同時具備④⑤⑥中任一項,排除下肢動靜脈栓塞性疾病及其他神經(jīng)病變等疾病,即可確診為糖尿病高危足。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病消渴病分會的辨證標(biāo)準(zhǔn)以及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定。主證分為①足部麻木或疼痛(如針刺樣疼痛,灼痛或電擊痛);②足部深、淺感覺遲鈍或喪失;③下肢體表可見多發(fā)紫暗色郁積的小絡(luò)脈。次證分為①足部皮膚冷涼,皮色改變?nèi)缱习祷虿蛔?②腰膝酸軟,四肢欠溫,喜加衣被;③小便清長頻數(shù),大便溏泄不成型;④趺陽脈搏動減弱/正常;⑤舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、脈沉細或沉細澀。以上主證3項加上次證2項,即可診斷為陽虛血瘀證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡 40～75周歲,性別不限;③簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①1型糖尿病患者;②2型糖尿病急性并發(fā)癥者,如酮癥、糖尿病高血糖高滲狀態(tài);②合并有大動脈炎、雷諾氏病或血栓閉塞性脈管炎等肢體缺血性疾病者;④有嚴(yán)重心、肝、腎等并發(fā)癥或精神疾病者;⑤近期有妊娠計劃及哺乳期婦女;⑥糖尿病足 Wagner分級為1～5級者;⑦對本試驗藥物過敏或不耐受者。

2 治療方法

2.1 A組

在飲食與運動療法配合下給予門冬胰島素 30注射液(諾和諾德中國制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字S20133006)1支,于早晚餐前皮下注射;口服阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健公司,國藥準(zhǔn)字J20171021) 100 mg,每日1次;阿托伐他汀鈣片(北京嘉林藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字 H19990258)10 mg,每日1次;甲鈷胺膠囊(揚子江藥業(yè)集團南京海陵藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20052315)0.5 mg,每日3次。

2.2 B組

在A組基礎(chǔ)上加用口服經(jīng)驗用方益氣溫陽通絡(luò)方治療。具體藥物組成為黃芪20 g,山藥15 g,仙茅12 g,杜仲10 g,丹參12 g,牛膝15 g,蜈蚣5 g,石斛12 g。每日1劑,水煎取汁300 mL分早晚各半空腹溫服。

2.3 C組

在B組基礎(chǔ)上加用刺絡(luò)放血治療。醫(yī)者先在患者雙下肢尋找陽性血絡(luò),即暴露于淺表皮膚下的紫暗色小靜脈,血管充盈,略高出于皮膚。然后在陽性血絡(luò)處選擇青紫或靜脈怒張最明顯的部位作為刺絡(luò)點。結(jié)合刺絡(luò)放血點部位,讓患者選擇舒適體位,常規(guī)消毒后,用9號針頭速刺疾出,針刺深度為3～5 mm,使血液從針刺點涌出,先是紫暗色,隨后逐漸變淺直至自行止血,不用刻意壓迫止血。每次選取2處陽性血絡(luò)進行治療,每周3次。

3組均治療4周后進行療效評估。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 生化指標(biāo)

3組治療前后分別檢測患者空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)、餐后 2 h血糖(2-hour plasma glucose, 2hPG)、糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c, HbA1c)。

3.1.2 周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度

3組治療前后分別檢測周圍神經(jīng)(包括運動與感覺神經(jīng))傳導(dǎo)速度。周圍運動神經(jīng)包括脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng);周圍感覺神經(jīng)包括腓腸神經(jīng)、脛后神經(jīng)、正中神經(jīng)。

3.1.3 中醫(yī)證候積分

3組治療前后分別參照衛(wèi)生部制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]對各項中醫(yī)證候進行評分。各項中醫(yī)證候評分標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 中醫(yī)證候評分標(biāo)準(zhǔn)

3.1.4 安全性評價

觀察各組治療前后肝腎功能及血尿便常規(guī)變化。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[6]

各單項癥狀根據(jù)療效指數(shù)進行療效評價。療效指數(shù)＝[(治療前評分－治療后評分)/治療前評分]×100%。

臨床痊愈:臨床癥狀消失或基本無發(fā)作,療效指數(shù)≥90%。

顯效:臨床癥狀明顯減輕,療效指數(shù)為70%～89%。

有效:臨床癥狀好轉(zhuǎn),療效指數(shù)為30%～69%。

無效:臨床癥狀無明顯改善,甚或加重。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0軟件對各項數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料如符合正態(tài)分布,則以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗;計數(shù)資料以百分比表示,比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 3組治療前后各項生化指標(biāo)比較

由表2可見,3組治療前各項生化指標(biāo)(FPG、2hPG、HbAc)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。3組治療后各項生化指標(biāo)較同組治療前均顯著下降(P＜0.05)。C組治療后各項生化指標(biāo)均明顯低于A組和B組(P＜0.05),且B組治療后各項生化指標(biāo)低于A組(P＜0.05)。

表2 3組治療前后各項生化指標(biāo)比較 (±s)

表2 3組治療前后各項生化指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與A組比較2)P＜0.05;與B組比較3)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 FPG(mmol/L) 2hPG(mmol/L) HbAc(%)A組 80 治療前 7.20±0.79 9.08±1.00 7.61±0.41治療后 6.95±0.671) 8.55±0.761) 7.23±0.441)B組 80 治療前 7.26±0.73 9.16±1.13 7.39±0.44治療后 6.59±0.581)2) 7.86±0.531)2) 6.85±0.321)2)C組 80 治療前 7.25±0.52 9.07±1.04 7.42±0.34治療后 6.05±0.641)2)3) 7.06±0.661)2)3) 6.25±0.561)2)3)

3.4.2 3組治療前后各項周圍運動、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

由表3、4可見,3組治療前各項周圍運動、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。3組治療后各項周圍運動、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度較同組治療前均顯著上升(P＜0.05)。C組治療后各項周圍運動、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度均明顯高于A組和B組(P＜0.05),且B組治療后各項周圍運動、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度均明顯高于A組(P＜0.05)。

表3 3組治療前后各項周圍運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 (±s, m/s)

表3 3組治療前后各項周圍運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 (±s, m/s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與A組比較2)P＜0.05;與B組比較3)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 脛神經(jīng) 腓總神經(jīng) 正中神經(jīng) 尺神經(jīng)A組 80 治療前 38.92±4.25 37.33±4.08 41.04±2.16 42.02±1.93治療后 41.92±1.121) 40.60±2.731) 42.25±2.071) 43.67±1.711)B組 80 治療前 38.83±1.12 37.14±2.51 40.64±2.01 42.05±1.92治療后 44.58±3.081)2) 41.89±2.511)2) 42.98±2.021)2) 44.38±1.631)2)C組 80 治療前 38.51±3.55 37.53±3.52 40.52±2.50 41.66±2.29治療后 45.67±3.061)2)3) 43.09±2.031)2)3) 44.59±2.521)2)3) 45.32±2.161)2)3)

表4 3組治療前后各項周圍感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 (±s, m/s)

表4 3組治療前后各項周圍感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 (±s, m/s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與A組比較2)P＜0.05;與B組比較3)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 腓腸神經(jīng) 脛后神經(jīng) 正中神經(jīng)A組 80 治療前 36.85±4.10 30.83±2.72 39.41±3.90治療后 38.85±4.481) 32.69±2.591) 40.50±2.941)B組 80 治療前 37.37±4.04 30.97±2.52 39.37±3.05治療后 39.54±4.561)2) 34.91±2.511)2) 41.33±3.041)2)C組 80 治療前 37.36±3.92 30.93±2.54 39.49±3.36治療后 43.85±3.831)2)3) 38.89±2.401)2)3) 44.94±3.001)2)3)

3.4.3 3組治療前后中醫(yī)證候積分比較

由表5可見,3組治療前中醫(yī)證候積分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。3組治療后中醫(yī)證候積分較同組治療前均顯著下降(P＜0.05);且C組治療后低于A組和B組(P＜0.05),B組低于A組(P＜0.05)。

表5 3組治療前后中醫(yī)證候積分比較 (±s,分)

表5 3組治療前后中醫(yī)證候積分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與A組比較2)P＜0.05;與B組比較3)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后A組 80 15.22±3.19 12.45±2.671)B組 80 15.85±2.98 11.15±3.161)2)C組 80 15.45±3.06 8.52±3.231)2)3)

3.4.4 3組各單項癥狀臨床療效比較

由表6可見,C組治療后各單項癥狀總有效率均顯著高于A組和B組,且B組治療后各單項癥狀總有效率均顯著高于A組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表6 3組各單項癥狀臨床療效 (例)

3.5 安全性評價

3組患者治療前后肝腎功能及血尿便常規(guī)均無明顯異常。

4 討論

多數(shù)研究表明,糖尿病足的發(fā)生與眾多因素相關(guān),包括不可控因素(如年齡、病程、種族、遺傳易感性等)和可控因素(抽煙、血糖控制水平、血脂、血壓、體質(zhì)量指數(shù)、神經(jīng)損傷、血管病變等)[7-8]。本病發(fā)病機制可能與攜帶異常代謝基因、自身免疫紊亂,下肢彌漫性血管損傷及神經(jīng)病變相關(guān)[9]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,糖尿病高危足是糖尿病足最早期階段即Wagner分級為0級者,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要從控制血糖、血脂、血壓等危險因素及改善微循環(huán)及營養(yǎng)神經(jīng)方面入手[10],但治療效果不甚理想。

中醫(yī)學(xué)中并無“糖尿病高危足”相對應(yīng)的直觀病名,有關(guān)論述散在于“脈痹”“痿證”等病癥中。清代王泰林《王旭高醫(yī)案》:“消渴日久,但見手足麻木,肢涼如冰?！笨梢娤荣t亦認(rèn)識到“糖尿病高危足”是消渴病久病變證之一,病機為本虛標(biāo)實,陰陽虧虛為本,濕熱、痰濁、瘀血等為標(biāo)[11-12]。陽虛血瘀型糖尿病高危足者因陽氣虛日久,無力運血,導(dǎo)致絡(luò)脈中的血液瘀積成為惡血,惡血不除,新血不生[13]。刺絡(luò)放血療法即“宛陳則除之”,意思是淺刺瘀積于皮下的細小絡(luò)脈[14]?！巴?積也;陳,久也;除,去也。言絡(luò)脈之中血積而久者,針刺而除去之也”。有研究表明病證中醫(yī)辨證為“宛陳”,無論其病因為外感內(nèi)傷或七情飲食勞倦等,均可靈活采用刺絡(luò)放血療法[15]?，F(xiàn)代臨床研究顯示,放血療法可通過調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細胞功能,從而調(diào)節(jié)機體內(nèi)分泌功能及血液成分來抑制體內(nèi)各種炎癥反應(yīng),改善末梢微循環(huán)及整體缺氧狀態(tài),促進神經(jīng)細胞功能的恢復(fù)[16-17]。刺絡(luò)放血療法屬于中醫(yī)學(xué)外治療法,通過使用各種針具如三棱針、梅花針等點刺局部絡(luò)脈使惡血出新血生,因此達到經(jīng)脈通、營衛(wèi)調(diào)的目的,從而調(diào)整臟腑氣血功能[18-19]。現(xiàn)代研究認(rèn)為刺絡(luò)放血療法是解決血瘀證最直接有效的辦法之一[20-22]。糖尿病高危足患者瘀血證由陽氣虛弱,運血乏力所致,故需聯(lián)合應(yīng)用益氣溫陽通絡(luò)法增加療效。經(jīng)驗用方益氣溫陽通絡(luò)湯中黃芪、山藥溫補脾腎陽氣,且黃芪中的有效成分黃芪多糖類物質(zhì)能改善糖尿病患者抗氧化應(yīng)激的能力,提高機體的免疫功能及神經(jīng)傳導(dǎo)速度,改善神經(jīng)細胞修復(fù)功能[23];牛膝、蜈蚣、丹參共用可增強通絡(luò)活血止痛之功,現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實此類藥物具有抗氧化、抗血栓形成的功效[24];根據(jù)“陰陽互生”原理,故用石斛“陰中求陽”“陽得陰助而生化無窮”。此外,杜仲、丹參可制約其他藥物辛溫燥烈之性。八藥并用,補而不膩,溫而不燥,標(biāo)本兼治,瘀消絡(luò)通。

本研究結(jié)果顯示,3組治療后 FPG、2hPG、HbA1c較同組治療前均有所下降(P＜0.05),且C組各項指標(biāo)優(yōu)于A組和B組(P＜0.05),提示刺絡(luò)放血配合益氣溫陽通絡(luò)方及常規(guī)藥物治療陽虛血瘀證糖尿病高危足的療效最顯著。C組治療后各項周圍運動、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度均高于A組和B組(P＜0.05),治療后各單項癥狀總有效率及中醫(yī)證候積分也優(yōu)于 A組和 B組(P＜0.05),提示刺絡(luò)放血配合益氣溫陽通絡(luò)方及常規(guī)藥物治療能更好地改善糖尿病高危足患者各單項癥狀及中醫(yī)證候積分。另經(jīng)安全性分析,服用中藥及采用刺絡(luò)放血療法不會增加不良反應(yīng)。本試驗下一步擬觀察治療后各項指標(biāo)、癥狀緩解維持時間長短的問題,為臨床研究提供更確切的治療周期。