焦江穩(wěn)

河南靈寶市第一人民醫(yī)院泌尿外科 靈寶 472500

腎囊腫是泌尿外科的常見疾病之一，其中腎盂旁囊腫是較為特殊的類型，因其位于腎實(shí)質(zhì)深面，且與腎盂、腎門血管及輸尿管等組織緊密相鄰,易引起腎臟集合系統(tǒng)積水、感染和結(jié)石形成，甚至可導(dǎo)致腎功能不全[1]。本研究回顧性分析2017-01—2019-10間我院收治的12例腎盂旁囊腫合并腎結(jié)石患者的臨床資料，以探討輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光同期治療腎盂旁囊腫合并腎結(jié)石的效果和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料本組12例患者，男7例，女5例；年齡51～71歲，平均60.02歲。結(jié)石直徑1.0～2.0cm，囊腫直徑2.1～4.0cm。腰部酸脹9例，血尿5例，腎盂積水3例，局限型腎盞積水1例。術(shù)前經(jīng)CT、尿路造影(CTU)檢查明確診斷為單發(fā)腎盂旁囊腫伴同側(cè)腎結(jié)石。均為首次接受手術(shù)治療的患者。排除合并嚴(yán)重心、肺、腎等重要臟器功能不全，以及血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病和尿道或輸尿管狹窄等手術(shù)相關(guān)禁忌證患者。

1.2治療方法術(shù)前患側(cè)輸尿管中留置F5雙J管2周。全身麻醉，患者取截石位。經(jīng)尿道置入F8.0/9.8輸尿管硬鏡至膀胱，取出雙J管，探查患側(cè)輸尿管并留置斑馬導(dǎo)絲。沿斑馬導(dǎo)絲置入F12.5輸尿管軟鏡擴(kuò)張鞘，將內(nèi)芯拔除后，直視下導(dǎo)入F8.5/9.9電子輸尿管軟鏡至腎盂輸尿管交界處。確認(rèn)囊腫和結(jié)石位置，其中腎盂腎盞黏膜藍(lán)色半透明凸起處為腎盂旁囊腫所在處，利用200μm鈥激光光纖，鈥激光功率100W(3.0J、10～15Hz)切開囊壁最薄處，促進(jìn)囊腔與腎盂完全相通[2]。超聲引導(dǎo)下盡量貼近囊腫壁邊緣將囊壁燒灼汽化，避免造成腎實(shí)質(zhì)和血管受到損傷。開窗直徑1～2cm，切除的囊腫壁組織常規(guī)行冰凍切片檢查。同期通過鈥激光將腎結(jié)石擊碎成粉末狀，對(duì)較大的碎石片應(yīng)用套石籃取出[3-4]。留置F5雙J管，近端位于囊腔內(nèi)充分引流，術(shù)后4～12周后拔除[5]。

2 結(jié)果

12例患者手術(shù)過程順利，未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間67.16～84.17min，平均73.82min。術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生大出血、集合系統(tǒng)穿孔、血腫形成、尿外滲及感染性休克等并發(fā)癥。術(shù)后住院時(shí)間4.20～5.80d,平均4.87d。出院時(shí)患者腰痛等癥狀均明顯緩解或消失。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，全部病例無腎結(jié)石殘留，囊腫消失或明顯縮小，隨訪期間無結(jié)石復(fù)發(fā)病例。

3 討論

腎盂旁囊腫在臨床并不多見，且男女發(fā)病比例基本相同，大部分發(fā)病年齡在50歲以上。腎盂旁囊腫病情進(jìn)展緩慢，常表現(xiàn)為腰酸、腰痛、血尿、感染、高血壓等，亦可合并腎積水、腎結(jié)石。近年來，隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步,腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)逐步替代了開放手術(shù),成為治療單純性腎囊腫的首選。但由于腎盂旁囊腫位于腎實(shí)質(zhì)深面，鄰近集合系統(tǒng)，且腎盂旁囊腫與腎蒂關(guān)系密切，存在手術(shù)創(chuàng)傷較大、出血量較多或操作復(fù)雜等弊端，導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)及出血、漏尿、腸道損傷等并發(fā)癥發(fā)生率高，增加患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尤其對(duì)合并腎結(jié)石的患者，療效往往不佳[6]。

本研究中，我們對(duì)12例腎盂旁囊腫合并腎結(jié)石患者均予以輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光手術(shù)同期治療。其中輸尿管軟鏡手術(shù)通過人體的自然腔道逆行進(jìn)入腎臟集合系統(tǒng)，能夠直接到達(dá)或靠近腎盂旁囊腫表面處理囊壁，可有效避免視野的盲區(qū)，減少誤傷風(fēng)險(xiǎn)。具有微創(chuàng)、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)；并對(duì)術(shù)前鑒別困難的腎盂積水與腎盂旁囊腫等明確診斷[7]。其主要優(yōu)勢(shì)還有；(1)聯(lián)合鈥激光在直視下同期碎石，不會(huì)損傷到腎實(shí)質(zhì)，對(duì)腎功能保護(hù)性好。(2)術(shù)中出血較少，可為手術(shù)提供清晰的視野，取石效果肯定，結(jié)石殘留風(fēng)險(xiǎn)低；而且術(shù)中及術(shù)后大出血、輸尿管穿孔、漏尿、尿外滲等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)極低，安全性高。(3)同期手術(shù)干預(yù)能夠顯著縮短住院時(shí)間，降低患者治療費(fèi)用。

我們體會(huì)：(1)應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，即腎結(jié)石≤2cm，腎盂旁囊腫≥4cm。避免結(jié)石過大，以及處理無手術(shù)指征腎盂旁囊腫而影響結(jié)石成功清除率及增加手術(shù)時(shí)間和感染、出血等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[8]。(2)腎盂腹側(cè)囊腫周邊伴行大血管較多，切開囊壁時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確定位血管走行的方向，盡量從最薄弱處切開。對(duì)壁厚或囊壁特征不典型等肉眼辨認(rèn)困難的囊腫，可在超聲引導(dǎo)下施術(shù)，方便定位腎盂旁囊腫囊壁，避免盲目切開增加大血管損傷而提高大出血風(fēng)險(xiǎn)。(3)囊腔內(nèi)置入雙J管的時(shí)間為4～12周，可在切口處起支撐作用，從而保證充分引流的效果，能夠促進(jìn)囊腔迅速縮小，并刺激囊壁產(chǎn)生炎癥反應(yīng)致粘連閉鎖，從而降低復(fù)發(fā)率[9-10]。

本次觀察樣本量小、隨訪時(shí)間短，其確切效果仍需進(jìn)行長(zhǎng)期大樣本等研究繼續(xù)隨訪論證。