沈小芬,周毅峰,石澤亞,楊繼平,王賽平

(湖南省人民醫(yī)院(湖南師范大學附屬第一醫(yī)院)手術一部,長沙410005)

隨著微創(chuàng)技術的迅速發(fā)展,腹腔鏡肝切除術已成為肝臟腫瘤、肝膽管結石的主要治療手段[1]。術中超聲和吲哚菁綠熒光導航技術的應用,減少了肝惡性腫瘤的復發(fā)率,提高了遠期生存率,使腹腔鏡解剖性肝切除術在臨床廣泛應用[2]。因其手術操作難度大,要求更復雜、精細,對手術配合提出了更高的要求。由于腹腔鏡手術本身具有器械繁雜、線路管道多、儀器設備多等特點,護理操作無統(tǒng)一規(guī)范和考核標準,未形成完整的體系,使護理人員配合能力參差不齊。另外,在腹腔鏡肝切除術配合過程中,以下因素將嚴重影響手術的順利開展,造成手術醫(yī)生操作不便,術中出血、意外損傷處理不及時,影響手術配合效果,降低醫(yī)生滿意度,威脅患者手術安全:①手術護士對微創(chuàng)手術潛在風險認識不足;②?？菩〗M缺乏標準化的操作與溝通模式;③巡回護士對手術間空間管理不規(guī)范;④儀器設備的放置不合理;⑤洗手護士對手術步驟無預見性、器械準備不及時;⑥對于各種突發(fā)情況的應對能力不足等。因此,亟待手術室護理人員改進手術配合流程,制定醫(yī)護一體化的手術配合方案,強化規(guī)范的護理配合,從而保障患者術中安全[3]。標準化管理是以系統(tǒng)論、信息論和控制論等現(xiàn)代化管理科學的基礎理論為指導,以標準化原理為基礎,將標準化貫穿于護理工作的全過程,以提高個人素質(zhì)和效能,提高工作質(zhì)量、效率為目的的現(xiàn)代化管理方法[4]。但是,在以往研究中未見基于標準化管理理念制定的腹腔鏡解剖性肝切除術的手術配合流程,本研究以標準化管理理念為基礎,制定腹腔鏡解剖性肝切除術術中配合的標準化流程,為臨床提供參考。

1 標準化手術步驟

患者術前明確診斷,經(jīng)臨床討論后擬行腹腔鏡解剖性肝切除術,依據(jù)標準化護理配合流程,采取醫(yī)護一體化模式實施手術?；颊呷楹?取分腿仰臥“人”字位,常規(guī)消毒鋪單,建立無菌手術區(qū)域,連接電外科設備、導光束、攝像系統(tǒng)及其他線路,置入Trocar,根據(jù)肝臟切除部位呈扇形置入5個Trocar(3個直徑為12 mm、2個為5 mm),建立氣腹。進行腹腔探查,游離肝臟,采用超聲或吲哚菁綠熒光導航定位,處理第一肝門,確定切除范圍,沿著缺血線標記預切除線(傳統(tǒng)規(guī)則性肝切除沿著缺血線退后0.5～1 cm),Pringle法“15 min+5 min”間斷阻斷第一肝門。電凝鉤、超聲刀、Ligasure離斷肝實質(zhì),Hem-o-lok結扎夾結扎血管,雙極電凝止血肝斷面,根據(jù)切除部位解剖顯露相應血管及部位,確認標本完整切除。置入自制標本袋收集標本,將標本袋封口后,經(jīng)臍周輔助孔延長切口5～10 cm,取出標本,縫合切口,重新置入Trocar,肝斷面使用雙極電凝和縫合技術充分止血,沖洗腹腔,再次探查腹腔無出血點及異物殘留,清點手術用物,縫合切口手術結束。手術過程中采用雙主刀模式,要求一助和主刀具有相同的思維方式和技術熟練程度,即根據(jù)手術需要一助可勝任主刀操作,主刀和一助身份可相互變換,打破傳統(tǒng)主刀一助模式,加快手術進程,達到事半功倍的效果[5]。

2 構建標準化手術護理配合流程

2.1 標準化?？迫藛T管理

隨著腔鏡外科的飛速發(fā)展,外科技術不斷進步,長期以來形成了肝膽微創(chuàng)外科醫(yī)護一體化團隊配合模式。近年來?？菩〗M人員不斷精進手術配合技能,加強理論知識學習,培養(yǎng)了一批具有核心能力的專科護士,在手術團隊中發(fā)揮著至關重要的作用。我院在各手術?？乒潭ㄈ藛T搭配,即定巡回護士、定洗手護士、定外科醫(yī)生、定手術間,將同一科室的手術排在固定手術間,使巡回護士、洗手護士、外科醫(yī)生形成固定的醫(yī)護一體化團隊搭配形式,巡回護士為手術間負責人,管理手術間物品、人員及空間布局。在各科室構建了以護士長為領導核心,組長和副組長直轄管理?？菩〗M成員的模式。肝膽組設置移植組長、腔鏡組長、開腹組長。腔鏡組包括專科護士14名,其中副主任護師1名、主管護師4名、護師6名、護士3名,均為本科及以上學歷,其中碩士研究生2名。進入?？菩〗M的人員必須參與手術室新入職護士為期1年的理論與操作技能培訓,每次考核分數(shù)需在95分以上,在此基礎上,進行肝膽腔鏡專科培訓2年,其肝膽?？评碚撝R、情境操作技能考核成績95～100分者,才可進入肝膽腹腔鏡?？菩〗M。

2.2 標準化?？迫藛T培訓

規(guī)范化的培訓是確保高質(zhì)量?？剖中g配合的前提,腔鏡手術?？菩〗M培訓是在科室“三軌道五階梯”培訓模式框架下,依據(jù)肝膽腔鏡手術的特殊性,對專科小組成員進行系統(tǒng)化、針對性的培訓,培訓后采用線上+線下理論考核和現(xiàn)場情景模擬技能操作考核的方式進行效果檢驗[6]。培訓分為理論和操作兩部分,理論培訓包括解剖及應用,肝葉切除、胰十二指腸切除、脾臟切除等手術配合,中轉開腹應急預案,常用儀器及故障處理,腔鏡器械管理及使用共16個課時。實行線上線下相結合的模式,理論授課每完成一課時,進行一次線上隨堂考試。理論培訓完成后進行兩輪線下考試,分別為肝膽腔鏡基本知識和相關專業(yè)知識,考核內(nèi)容由腔鏡組長、副組長、總帶教、護士長及肝膽外科醫(yī)生共同制定,95分以上為合格,95分以下者重新學習課件3 d后補考,直至合格為止。操作培訓由腔鏡組長統(tǒng)一標準,實行組長一對一帶教模式,結合已制定的手術間布局圖、患者管理規(guī)范、器械使用指引、手術配合要點及注意事項操作視頻,對?？谱o士進行培訓。操作考核時機為每個類別手術帶教后,根據(jù)操作標準,考核其單獨操作的規(guī)范率,95分以上為合格,不合格者針對扣分項目接受實踐培訓后再考核。

2.3 信息化術前宣教

基于移動信息化的術前宣教可使患者感受到高質(zhì)量、人性化的服務。巡回護士術前一天進行訪視,查看患者病歷,了解患者病情,參與由手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、病房護士組成的圍術期團隊討論,記錄手術特殊需求。利用手術室自制的術前情境微視頻進行宣教,通過檢索文獻并結合臨床實際需求的方法,確定微視頻的拍攝內(nèi)容,由肝膽科病區(qū)和手術室護理專家審核通過后制作一段時長6分17秒的視頻。指導病房護士攜帶平板電腦播放,并讓患者掃二維碼下載,再和患者一起觀看的同時進行口頭講解,消除患者恐懼、陌生感,緩解緊張焦慮情緒,樹立配合手術的信心[7]。告知患者術前注意事項,做好臍部清潔護理,預防術后感染,避免患者因自身準備不充分而延誤手術。

2.4 標準化手術配合重點分析

依據(jù)患者病情,手術的特殊性及手術配合需求,分析本例腹腔鏡解剖性左半肝切除術的配合重點,見表1[8]。

表1 肝癌患者腹腔鏡解剖性左半肝切除術的配合要點(附1例分析)

2.5 標準化巡回護士配合流程

巡回護士按照湖南省人民醫(yī)院手術一部《巡回護士工作職責》做好圍術期護理,并重點關注患者術中安全、病情及生命體征的變化、并發(fā)癥的預防,手術間空間布局、人員及儀器設備的管理,根據(jù)手術需求擺置合適的體位。

2.5.1 規(guī)范手術間空間布局

腔鏡手術由于操作的局限性,手術人員站位特殊(主刀醫(yī)生站于患者左側,一助站于患者右側,扶鏡手站于分腿位區(qū),洗手護士位于主刀醫(yī)生左上側)。鏡像系統(tǒng)的顯示器、成像主機、光源主機,安置于腔鏡工作推車上,由上到下依次擺放,放置于手術床頭側。氣腹機位于腔鏡工作車第二層,水平位置不低于手術切口,防止體內(nèi)CO2氣體、液體回流至氣腹機。電外科系統(tǒng)超聲刀主機、高頻電刀,放置于工作吊塔中下層,Ligasure主機(自帶操作臺)、吸引器裝置平行放于手術床右側[9]。

2.5.2 規(guī)范手術體位擺放

手術體位的擺放在遵循減少對患者生理功能影響,保護患者隱私的前提下,最大化暴露手術野,盡量滿足醫(yī)生的操作需要,為醫(yī)生提供充足的操作空間。①評估:術前評估患者是否有下肢關節(jié)手術史,功能是否完好,皮膚有無破損或壓瘡,下肢血液回流是否通暢,有無深靜脈血栓。②一次體位:采取分腿仰臥“人”字位,雙下肢分開角度為60°,穿戴自制棉腳套,約束帶固定于膝關節(jié)下方5 cm;枕部置頭圈;足跟處置馬蹄凝膠墊;右手外展不超過90°,遠端高于近端,左手用棉包布包裹置于床緣;確保眼部完全閉合后用凝膠眼膜粘貼覆蓋。③二次體位:巡回護士密切關注手術進程,在氣腹建立、Trocar穿刺完畢后進行二次體位調(diào)整,取頭高足低30°～45°,右高左低15°～30°,變換體位時關注患者頭頸部,各線路及麻醉管道,并告知醫(yī)生暫時停止手術操作。④三次體位:腔鏡操作結束后,進行三次體位調(diào)整,還原成初始體位[4]。

2.6 標準化洗手護士配合流程

2.6.1 標準化用物準備

腔鏡?？菩〗M在手術配合過程中,不斷完善流程,精簡普通用物,更新高精尖特殊器械,術前規(guī)范普通用物準備,有針對性地準備特殊器械及物品。常規(guī)用物準備包括腹腔鏡系統(tǒng)、氣腹機、高頻電刀、內(nèi)窺鏡、腹腔鏡常規(guī)器械(5 mm平頭鉗、5 mm小左彎鉗、吸引器、持針器、電凝鉤、5 mm無損傷抓鉗、5 mm分離鉗、5 mm彎剪、10 mm分離鉗、10 mm135°鉗、大號Hem-o-lok結扎夾、小號Hem-o-lok結扎夾、松夾鉗)、基本開腹器械(11號刀柄、22號刀柄、組織剪、線剪、長無齒鑷、短有齒鑷、巾鉗、皮膚拉鉤、壓腸版、中彎鉗、長彎鉗、組織鉗、持針器、無齒圈鉗)、耗材(中號鹽水墊、包邊顯影紗布、TV膽道針、各型號慕絲線、11號、22號刀片、保護套、50 ml注射器、中號敷貼、小號敷貼、電刀筆、穿刺套鞘)。腹腔鏡解剖性肝切除手術,需清晰地暴露血管、精準離斷肝臟血管及組織,手術操作要求精細,術中需準備超聲刀、Ligasure、止血雙極、切割閉合器、血管縫線、血管阻斷夾、血管吊帶、阻斷帶、Hem-o-lok結扎夾、連發(fā)鈦夾、腹腔鏡器械袋、自制取物袋、鋼尺、10 mm彎剪刀、保溫杯、金手指、舌頭鉗、扇形鉗、中轉開腹加用器械等特殊用物。

2.6.2 建立標準化無菌手術區(qū)域

手術部位感染是手術患者術后嚴重的并發(fā)癥,嚴格無菌技術操作,預防手術部位及切口感染是手術配合最基本的要求。手術醫(yī)生應嚴格按腹部手術規(guī)定區(qū)域消毒,鋪置無菌巾。由于解剖性肝切除術要求分腿仰臥位,術中多次變換體位,且扶鏡手需站立與患者兩腿之間,為構建完整、不易移動的無菌屏障,避免頭高足低位時無菌中單垂于地面,在鋪置無菌中單時,應分別將兩塊中單環(huán)繞包裹兩腿,兩塊中單分別豎鋪于兩腿,切口上緣鋪兩塊中單,鋪孔被,孔被中下部對折于恥骨前方,防止中間人員站位時牽拉兩腿。孔被上部左側端連接主無菌器械臺,最后鋪一塊中單連接手術臺與主器械臺。

2.6.3 標準化器械管理

器械管理是手術室護士最基本的職責要求,嚴防異物遺留是術中患者安全最后一道紅線。術前用物準備齊全,嚴格遵守清點制度,提前30 min上臺檢查器械(絕緣層、螺絲、操作功能)、敷料、縫針及雜項物品完整性,術中做到心中有數(shù),全程追蹤其去向。及時清除雙極電凝、電凝鉤、超聲刀、Ligasure產(chǎn)生的焦痂,以免影響切割和止血效果。術后規(guī)范處理器械及物品,與供應室當面交接。

加速康復外科理念要求術中縮短手術時間,減少患者損傷。為縮短傳遞手術器械的時間,專科小組護士器械擺臺應標準化,并根據(jù)手術步驟變換擺臺分區(qū),確保術中快速準確地傳遞器械。我科針對腔鏡解剖性肝切除術,將器械擺臺總結為“三臺七區(qū)三變”,即三個無菌器械臺,七個分區(qū),三次變換器械擺臺位置。“三臺” 是指器械臺的布局,主器械臺放置于與手術床頭平行的位置,次器械臺和備用器械臺置于主器械臺右側。“七區(qū)”是指普通器械和腔鏡器械的擺放,主器械臺擺放腔鏡器械,根據(jù)離手術區(qū)域的遠近分為急用和常用區(qū)。次器械臺擺放普通器械及雜項物品,依次分為盆區(qū)、雜項物品區(qū)和開腹器械區(qū)。備用器械臺擺放不常用器械及相對污染物品,分為備用區(qū)及相對污染區(qū)。“三變”是指根據(jù)手術進程變換器械區(qū)域,手術開臺后,按以上要求進行初始擺臺,急用器械區(qū)擺放超聲刀、電凝鉤、雙極電凝、吸引器、Hem-o-lok結扎夾、分離鉗、無損傷鉗,進行病變切除。取標本時更換急用器械區(qū)擺放開腹普通器械。取出標本后急用器械區(qū)擺放沖洗式吸引器、雙極電凝、無損傷鉗、持針器。

2.6.4 標準化線路管理

腹腔鏡解剖性肝切除術術中醫(yī)生注意力高度集中于手術野的操作,為確保操作不受線路纏繞影響,手術器械及線路的管理即成為洗手護士的重要工作內(nèi)容。我科將腹腔鏡解剖性肝切除術的線路管理進行定位分區(qū),即3條線路通道、2個器械暫存區(qū)。三通道分別管理的線路為:一通道安置攝像、導光束、氣腹管,預留長度為暴露的無菌手術切口環(huán)繞一周,氣腹管預留30～35 cm,固定于手術切口左下方近腹腔鏡主機側;二通道安置吸引器連接管、Ligasure連接線,預留55～65 cm,固定于手術切口右下方;三通道安置單極、雙極、超聲刀連線,預留55～65 cm,固定在手術切口上方。兩個器械暫存區(qū)即在無菌手術切口上下側放置自行設計的超聲刀袋,用于暫時儲放器械,節(jié)約傳遞器械時間,防止器械掉落。手術過程中,線路隨時整理,避免其打結、纏繞、扭曲。

2.6.5 標準化鏡頭維護

鏡頭在腔鏡手術中是外科醫(yī)生的“眼睛” ,視野清晰是保障手術安全的重要條件。術中為提供清晰的視野要進行標準化鏡頭維護。鏡頭使用之前要充分加熱,避免因腹腔內(nèi)外溫度差起霧,保溫杯裝置70℃～80℃無菌蒸餾水,邊緣粘貼敷貼,底部放一塊無菌紗布,防止鏡面遭到損壞。術中常因鞘孔內(nèi)墊片有血液、體液沾染,擦拭鏡頭后再次進入腹腔時會被污染,需反復熱水浸泡、擦拭,這樣會浪費手術時間,延誤手術進程。本科室在鏡頭浸泡后,用特制的紗布棒擦拭鞘孔,避免影響鏡頭的清晰度。術中鏡頭有霧或污漬時切勿在肝臟組織上擦拭清潔,因長時間手術內(nèi)鏡遠端及鏡面溫度可能超過41°,肝臟組織可能受到熱損傷[9]。

2.6.6 嚴格隔離技術操作

腹腔鏡解剖性肝切除術患者,肝臟病變常為腫瘤,且惡性居多,為防止或減少手術部位的病原微生物的感染、播散以及腫瘤的轉移和種植,為患者提供更加安全、可靠的手術保障,術中必須做好標本管理與無瘤技術的應用。①標本管理:切除標本后,洗手護士第一時間向醫(yī)生確認標本名稱,如需做快速病理切片,巡回護士與洗手護士、主刀醫(yī)生核對無誤后及時送檢。送普通病理切片時,切除的小標本由器械護士用濕鹽水紗布包裹,放于標本盒內(nèi),大標本放于彎盤內(nèi)保存,存放于固定區(qū)域。條件允許時標本應及時用甲醛固定,避免影響檢驗結果。標本下臺時洗手護士應和醫(yī)生復述核對名稱,裝袋時應和巡回護士再次核對。②無瘤技術:樹立嚴格的無瘤技術操作意識,對護士進行無瘤技術理論知識和操作技能的培訓與考核。手術臺上進行規(guī)范的分區(qū),分為無瘤區(qū)和有瘤區(qū),兩個區(qū)域的物品相對隔離。在病變部位切除后,用取物袋裝袋束口,取出標本后,更換手套、吸引器、電刀等一次性物品,接觸腫瘤的器械均視為污染。如手術器械必須重復使用時,則用無菌蒸餾水浸泡10 min,以有效減少器械上留存的腫瘤細胞。浸泡時器械應拆至最簡化,鉗口需打開[4]。

3 并發(fā)癥的預防

3.1 大出血

肝臟血運豐富,且毗鄰門靜脈系統(tǒng)及下腔靜脈,使術中大出血的風險增加,做好大出血的預防與應急預案尤為重要[10]。術中出血時,洗手護士要預見性地準備好一切可能止血的用物,包括單、雙極電外科止血用物;小左彎鉗夾紗布前端1 cm處壓迫止血用物;小左彎前端夾慕斯線預留0.5 cm結扎止血用物;各型號Hem-o-lok結扎夾夾閉止血用物;持針器夾針尾線1 cm處縫扎止血用物。洗手護士應提前備好應急開腹用物,若采取的止血措施仍無法控制出血,洗手、巡回護士溝通后應提前備齊開腹器械及用物,清點數(shù)目。如主刀醫(yī)生決定中轉開腹,洗手護士應快速轉移腔鏡器械,巡回護士立即向上級匯報成立搶救小組,并密切觀察患者生命體征。

3.2 氣栓

氣栓是腹腔鏡手術特有的并發(fā)癥。腹腔內(nèi)輸注的氣體為CO2,CO2充盈腹腔為手術提供操作空間。術中應規(guī)范操作避免氣栓發(fā)生,Trocar置入前,提醒醫(yī)生使用氣腹針緩慢進氣,氣腹壓維持在12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),不超過15 mmHg,流量維持在10～20 L/min。研究表明,術中精細操作及謹慎處理是預防CO2氣體栓塞的最好辦法,因此,規(guī)范、標準、敏捷的護理操作是關鍵,此外,術中要嚴密觀察患者CO2分壓、血壓及心率,觀察有無發(fā)生皮下氣腫,發(fā)現(xiàn)異常及時報告處理[11]。

3.3 壓力性損傷

肝臟疾病大多為消耗性疾病,患者通常體質(zhì)偏瘦、血漿白蛋白低、皮膚黃染,手術時間相對較長,全麻狀態(tài)下處于被動體位,增加了壓力性損傷的風險。術前根據(jù)手術患者壓瘡風險評估表對患者皮膚進行評估,骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突處涂抹賽膚潤,如有皮膚破潰予以泡沫敷料保護。足跟使用馬蹄墊托,負極板、導尿管線路及血壓袖帶用棉墊包裹隔離患者皮膚,麻醉插管的螺紋管道妥善固定,避免臉部受壓,血氧飽和度夾每小時更換一次位置,術中每小時對四肢進行巡視和受壓部位的放松,在不影響手術操作的情況下,每兩小時抬高患者受壓部位一次。

3.4 低體溫

手術間溫度低、皮膚及體腔的暴露、麻醉及其他藥物大量輸注,均易引起術中低體溫,影響患者術后復蘇及疾病的轉歸,因此,手術室應采取綜合性的干預措施[12]。手術間預設溫度22℃～24℃,濕度50%～60%,手術床鋪置上半身電加溫毯,外展的肢體和肩頸部用厚棉墊包裹,減少皮膚暴露,暖風機調(diào)至37℃,出風口距離患者最少10 cm,并用棉布遮蓋暴露的皮膚,避免直接接觸損傷皮膚。在條件允許的情況下采用加溫輸液儀輸注液體,使用恒定保溫箱的液體沖洗腹腔,使輸注和沖洗的液體均維持在37℃,隨時監(jiān)測鼻咽溫并做好記錄[13]。

3.5 深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)

腹腔鏡手術時因術中高氣腹壓、長時間固定體位制動、有創(chuàng)性操作、術中低體溫、麻醉藥物的使用等,導致血液處于高凝狀態(tài),血流滯緩及血管內(nèi)膜損傷,增加DVT的發(fā)生風險。為減少深靜脈血栓的發(fā)生,圍術期應采取綜合的預防措施,術前使用Caprini量表進行血栓風險評估,將患者分為低危(0～1分)、中危(2分)、高危(3～4分)、極高危(5～7分)四個等級。根據(jù)血栓風險評估結果進行分級,采取針對性風險分級預防措施,Caprini評估結果≥5分者屬于血栓極高危風險人群,推薦實施抗栓藥物聯(lián)合機械預防的雙重措施。術中血栓高危風險者,首選機械預防,在不影響手術操作的情況下,使用間歇性充氣加壓裝置,每小時小范圍變動加壓體位一次,術后轉運過床時,動作輕柔。術后密切觀察深靜脈血栓的癥狀體征,懷疑DVT時,使用DVT Wells評估量表評估臨床可能性,依據(jù)結果采取針對性的預防、治療措施。術后采取基于健康信念模式的綜合健康宣教、提供DVT預防指導手冊、多媒體渠道等健康教育方法,鼓勵患者進行早期系統(tǒng)功能鍛煉[14]。

4 小 結

隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展,腹腔鏡下解剖性肝切除得以在我國各大醫(yī)院普及。我科制定了腹腔鏡解剖性肝切除術的標準化手術配合流程,規(guī)范?？谱o士的手術配合操作、手術間空間布局、線路管理、器械擺臺,培養(yǎng)前瞻性全方位思維模式,加強無菌、無瘤技術的應用。該流程能有效縮短手術時間,提升手術配合質(zhì)量,保障患者術中安全,提高醫(yī)生滿意度,值得推廣應用。