劉際童,唐軼珣

(湖南省人民醫(yī)院(湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院)麻醉醫(yī)學(xué)中心;湖南省圍術(shù)期加速康復(fù)麻醉臨床醫(yī)學(xué)研究中心,長沙410005)

[提要] 對于肝切除術(shù),特別是大范圍的解剖性肝切除術(shù)而言,術(shù)中低中心靜脈壓(low central venous pressure,LCVP)是減少肝灌注、降低術(shù)中出血量的方法之一。然而,過于追求對LCVP絕對值的控制,可能會導(dǎo)致一系列的麻醉風(fēng)險(xiǎn)。本文通過介紹肝血管的解剖特點(diǎn)和肝血管舒縮調(diào)控的生理特點(diǎn),提出“低肝靜脈血流(low hepatic venous flow)”的理念比“低中心靜脈壓”更適合肝切除術(shù)中對肝臟血流的控制:切肝時應(yīng)降低肝臟靜脈容量血管的血流量,這才是避免創(chuàng)面出血的關(guān)鍵。為達(dá)到此目的,在控制總血容量的基礎(chǔ)上(限制性輸液、利尿劑排出多余容量),肝臟靜脈應(yīng)收縮而不是舒張,這樣才能使肝臟血容量轉(zhuǎn)移至體循環(huán),而選擇的血管活性藥物應(yīng)該是α受體激動劑(收縮靜脈)而不是硝酸甘油(擴(kuò)張靜脈)。

1 肝臟解剖

肝是人體最大的腹腔臟器,在3～3.5 kg的新生兒中,肝重約150～170 g,約占體重的5%[1],此比值隨年齡增加而減少,成人肝重600～1 800 g,占體重的2%～2.5%[2]。肝有很多重要的生理功能,包括代謝和解毒功能。

肝血流約占心輸出量的25%[3]。肝臟是雙重供血,肝動脈供血約25%～30%,門靜脈供血70%～75%,它們各為肝提供50%的氧供。

隨著肝手術(shù)學(xué)的發(fā)展,肝解剖學(xué)也得以進(jìn)展,根據(jù)血管分布和膽汁引流將肝分為多個肝段,每段都有自己獨(dú)立的血流進(jìn)出系統(tǒng)和膽汁引流系統(tǒng),因此手術(shù)切除某個肝段不影響其相鄰肝段,Couinaud分類是目前常用的分類體系,將肝分為8個區(qū)段[4]。

肝小葉是肝實(shí)質(zhì)的基本解剖單位,呈六角形,每個角處都有門靜脈管,中心有肝中央靜脈。每個門靜脈管包括淋巴管、神經(jīng)纖維和肝門系統(tǒng),而每個肝門系統(tǒng)由膽管、肝動脈和門靜脈組成。從生理功能來看,腺泡是肝的最小單位,它由中心的門靜脈管和周圍的中央靜脈組成。富含氧和營養(yǎng)物質(zhì)的血液經(jīng)肝竇從門靜脈系統(tǒng)流向中央靜脈。

2 肝切除術(shù)減少失血量的方法

肝切除術(shù)的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率與手術(shù)切除范圍密切相關(guān),據(jù)美國外科質(zhì)量計(jì)劃項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫(the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program,ACS-NSQIP)2005～2009年4 881例肝部分切除術(shù)的數(shù)據(jù),30 d內(nèi)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率分別是1.9%和13.1%[5],而接受擴(kuò)大肝切除術(shù)(肝三葉切除)的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率分別是5.8%和22.5%。肝切除的術(shù)中失血量與死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率直接相關(guān)[6-8]。腹腔鏡肝切除能顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率,但失血量及死亡率并沒有差別[9]。目前臨床上有多種方法來減少術(shù)中失血,如使用氨甲環(huán)酸等止血藥物,改良止血器械和手術(shù)技術(shù)等。血管阻斷技術(shù)包括:①Pringle技術(shù),短時間內(nèi)夾閉肝十二指腸韌帶(Pringle阻斷)以阻斷入肝總血流;②夾閉需切除半肝的門脈和肝動脈分支的半肝血流阻斷技術(shù);③同時阻斷肝上、肝下下腔靜脈、門靜脈和肝動脈的全肝血流阻斷技術(shù);④選擇性肝血管阻斷技術(shù)(如夾閉肝下下腔靜脈);⑤低中心靜脈壓(low central venous pressure,LCVP)技術(shù)等。

通常將術(shù)中CVP維持在5 mmHg以下(1 mmHg=0.133 kPa)稱為控制性低中心靜脈壓(controlled low central venous pressure,CLCVP)。這是一項(xiàng)廣受肝臟外科醫(yī)生歡迎而麻醉界頗有爭議甚至抵制的技術(shù)。有研究表明肝靜脈壓力與CVP有良好相關(guān)性,降低CVP可降低肝靜脈壓力。CVP低于5 mmHg可減少肝切除術(shù)的術(shù)中失血量且無重大不良并發(fā)癥[10-11]。但也有一些研究認(rèn)為LCVP無臨床意義[12],一項(xiàng)活體供肝患者的回顧性研究認(rèn)為CVP與失血量無關(guān),這可能是因?yàn)榛铙w供肝者均為健康人群,其CVP幾乎均低于10 mmHg,大多數(shù)在4～6 mm-Hg之間[12]。雖然文獻(xiàn)報(bào)道不一,但肝臟外科醫(yī)生幾乎都主觀地認(rèn)為LCVP有助于術(shù)野清晰,有利于解剖性肝切除的實(shí)施以及減少手術(shù)出血。常用LCVP的措施包括術(shù)中限制性輸液[(1 ml(kg·h)]、利尿、米力農(nóng)或多巴酚丁胺強(qiáng)心、反向Trendelenburg體位、復(fù)合硬膜外麻醉乃至使用硝酸甘油擴(kuò)張血管等[13-14]。腹腔鏡肝切除時降低氣道壓也有助于降低CVP[15]。

3 LCVP的誤區(qū)

然而,很多麻醉醫(yī)生反映過度限制輸液容易導(dǎo)致酸堿平衡紊亂、低血壓、血液粘滯度增加、重要臟器灌注不足從而腦梗腎衰風(fēng)險(xiǎn)增加,加用硝酸甘油降肝靜脈壓在限液的基礎(chǔ)上更加容易發(fā)生嚴(yán)重低血壓并增加氣栓風(fēng)險(xiǎn)(尤其在腹腔鏡肝切除時),很多時候測量的CVP確實(shí)已較低,然而手術(shù)創(chuàng)面依然達(dá)不到外科醫(yī)生要求。筆者經(jīng)過多年肝切除術(shù)麻醉的實(shí)踐大膽提出一個觀念:只著眼于CVP是陷入了誤區(qū),CVP是表象,我們真正應(yīng)該關(guān)注的是肝臟血流。所謂LCVP理念應(yīng)該變更為“低肝靜脈血流(low hepatic venous flow,LHVF)”理念。為了理解這個理念我們必須深入了解肝臟的血液循環(huán)。

4 肝臟血液循環(huán)與調(diào)節(jié)

內(nèi)臟循環(huán)通過三支大動脈(圖1)[16]接受25%的心輸出量:腹腔動脈(通常有三個主要分支:肝、脾、胃),腸系膜上動脈和腸系膜下動脈。大約四分之一的內(nèi)臟動脈血流通過肝動脈直接入肝,其余約四分之三首先灌注肝門前內(nèi)臟器官(胃、脾、胰腺、小腸、大腸)后,各內(nèi)臟靜脈吻合形成門靜脈到達(dá)肝臟。門靜脈和肝動脈在肝門處進(jìn)入肝臟并分叉成逐步變小的血管排入肝竇。竇后血液流經(jīng)小靜脈,小葉下靜脈和小葉靜脈匯集成肝靜脈,最后流入下腔靜脈。肝動脈和門靜脈前臟器動脈的平均壓力約為90 mmHg,門靜脈壓力為7～10 mmHg,略高于肝竇的壓力。大多數(shù)肝內(nèi)血管阻力位于肝竇遠(yuǎn)端,包括亞小葉靜脈,大靜脈的上游,肝靜脈和下腔靜脈的交界處。內(nèi)臟血管系統(tǒng)壓力和腎上腺素能受體分布見圖2[16]。

圖1 內(nèi)臟循環(huán)示意圖[16]

圖2 內(nèi)臟循環(huán)的脈壓及調(diào)控示意圖[16]

成人近三分之二的內(nèi)臟血液(＞800 ml)可以在幾秒鐘內(nèi)進(jìn)入體循環(huán),肝臟和腸道各提供300～400 ml,脾臟約100 ml,內(nèi)臟血液的血細(xì)胞比容通常接近75%,所以是整個循環(huán)系統(tǒng)的重要血庫。內(nèi)臟動脈血流的變化會導(dǎo)致內(nèi)臟容量血管壓力的成比例變化[17],當(dāng)動脈血流量減少時,內(nèi)臟血容量和靜脈內(nèi)壓力會相應(yīng)減少;同時靜脈會彈性回縮以維持壁內(nèi)壓力。

兒茶酚胺在調(diào)節(jié)動脈阻力血管和靜脈容量血管的張力中起主要作用,其對內(nèi)臟動脈收縮或者舒張的凈效應(yīng)取決于具體的兒茶酚胺類藥物及其濃度以及血管內(nèi)皮上腎上腺素受體亞型的密度。對內(nèi)臟靜脈容量血管的主要作用是收縮,從而主動將內(nèi)臟血液排入體循環(huán)。主動(靜脈收縮)和被動(彈性回縮)機(jī)制協(xié)同工作,將內(nèi)臟血容量轉(zhuǎn)移到體循環(huán)。當(dāng)人體運(yùn)動時就是通過這樣的機(jī)制使內(nèi)臟血容量減少約35%。肝靜脈阻力的變化會促進(jìn)或妨礙血液從內(nèi)臟容量血管轉(zhuǎn)移到體循環(huán),通常這種影響與內(nèi)臟靜脈容量血管的收縮和彈性回縮機(jī)制相比作用較小。但當(dāng)肝靜脈阻力大幅增加時會導(dǎo)致血液在內(nèi)臟系統(tǒng)的聚集和體循環(huán)容量不足[16]。

5 “低肝靜脈血流(LHVF)”理念的提出及其意義

肝臟外科醫(yī)生強(qiáng)調(diào)LCVP,其目的是為了減少創(chuàng)面滲血,保持術(shù)野清晰,減少手術(shù)失血。從上述肝臟血液循環(huán)的調(diào)節(jié)機(jī)制我們知道,當(dāng)肝切除行Pringle阻斷時,肝動脈和門靜脈入肝血流被阻斷,這時如果希望創(chuàng)面滲血減少,關(guān)鍵在于肝臟靜脈容量血管的血流量的減少。為達(dá)到此目的,在控制總血容量的基礎(chǔ)上(限制性輸液、利尿劑排出多余容量),肝臟靜脈的收縮而不是舒張才是使肝臟血容量轉(zhuǎn)移至體循環(huán)的關(guān)鍵(類似運(yùn)動時的內(nèi)臟血液轉(zhuǎn)移至體循環(huán))。所以此時如果需要使用血管活性藥物來調(diào)節(jié),應(yīng)該選用α受體激動劑收縮靜脈而不是硝酸甘油來擴(kuò)張靜脈。當(dāng)然,此時適當(dāng)?shù)腖CVP(與術(shù)前相比)也是必須的,過高的CVP必然影響靜脈回流入右心房導(dǎo)致肝臟淤血。CVP是上下腔靜脈進(jìn)入右心房處的壓力,由心臟泵血和靜脈回流功能、大血管張力及心周壓力共同決定其數(shù)值。它是果而不是因,是表象而不是本質(zhì),不能反映血容量。應(yīng)該動態(tài)全程去觀察CVP才有臨床意義,如果孤立地去要求維持一個CVP的絕對值是可笑而無益的。而在全身容量有所不足的情況下(限制性輸液),使用硝酸甘油等擴(kuò)血管藥物去強(qiáng)求LCVP更是危險(xiǎn)的。筆者曾經(jīng)歷多例肝臟巨大占位患者的手術(shù),因?yàn)槟[瘤壓迫、肝硬化、心功能不全等因素,術(shù)前的CVP基礎(chǔ)值達(dá)到15～20 mmHg,術(shù)中運(yùn)用LHVF的理念獲得良好的術(shù)中創(chuàng)面時,CVP的數(shù)值往往在5 mmHg以上甚至達(dá)到10 mmHg。當(dāng)然動態(tài)來看要想獲得理想手術(shù)創(chuàng)面,肝切除時CVP必然低于術(shù)前基礎(chǔ)CVP。由于術(shù)中無法量化監(jiān)測肝臟血流,中心靜脈置管以動態(tài)監(jiān)測CVP還是很有必要。需要強(qiáng)調(diào)的是,患者安全永遠(yuǎn)是第一位的,麻醉醫(yī)生在努力獲得理想LHVF或LCVP的同時必須保證患者重要臟器的灌注和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。持續(xù)動脈血壓、血?dú)夥治?、酸堿平衡、電解質(zhì)、體溫、尿量等監(jiān)測重要而且必需。容量限制不可過度,不小于1 ml(kg·h),筆者建議可1.5～2 ml/(kg·h),并且根據(jù)血流動力學(xué)和尿量、血乳酸濃度等指標(biāo)以及手術(shù)失血量來及時補(bǔ)充,病變肝段切除后也應(yīng)根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時補(bǔ)足?？s血管藥物也不可劑量過大,否則肝靜脈阻力大幅增加反而導(dǎo)致肝臟內(nèi)血液淤積創(chuàng)面滲血增加。血乳酸濃度是組織灌注的重要指標(biāo),尿量可反映腎灌注和微循環(huán)灌注。由心肺相互作用而產(chǎn)生的每搏變異度(stroke volume variation,SVV)以及術(shù)中超聲有助于全身容量的判斷。腹腔鏡肝切除術(shù)已越來越普及,必須重視術(shù)中空氣栓塞的危害。在肝靜脈低壓低容狀態(tài)下,因術(shù)者的失誤造成肝靜脈破口時,腹腔內(nèi)CO2可迅速大量通過肝靜脈進(jìn)入并栓塞肺動脈,甚至造成嚴(yán)重后果。另外一個隱蔽的危害是如果患者存在心內(nèi)右向左分流,微小的氣栓可通過小靜脈斷面進(jìn)入右心房,然后進(jìn)入左心循環(huán)到達(dá)顱內(nèi)造成腦損害。故筆者要求肝切除患者術(shù)前必須行心臟超聲檢查,有條件者術(shù)中可行腦氧監(jiān)測。如果術(shù)后出現(xiàn)不明原因蘇醒延遲,在排除其他因素后應(yīng)考慮此種可能。

6 結(jié) 語

LHVF比LCVP更能體現(xiàn)肝血流灌注的本質(zhì),但目前存在無法量化的缺點(diǎn),因此肝切除術(shù)中動態(tài)監(jiān)測CVP仍然很有臨床意義。相對于術(shù)前基礎(chǔ)CVP,為了獲得良好手術(shù)視野減少失血LCVP是必需的,但不宜以絕對值(小于5 mmHg)來衡量,而應(yīng)該是和術(shù)前相比較,筆者建議將LCVP概念修正為:在滿足重要臟器灌注及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的前提下,將CVP控制在小于術(shù)前基礎(chǔ)CVP的50%。容量調(diào)控是基礎(chǔ),不主張以降低CVP為目標(biāo)而使用擴(kuò)血管降壓藥。麻醉醫(yī)生了解肝臟解剖、肝臟血液循環(huán)調(diào)控機(jī)制以及手術(shù)方式有助于做好肝臟手術(shù)的麻醉,圍術(shù)期管理要兼顧局部(肝血流)和全身的平衡?？傊?安全第一,嚴(yán)密監(jiān)測,精細(xì)調(diào)控,預(yù)防并發(fā)癥。