李 琳 高 飛 饒克成

海綿竇區(qū)為顱底最復雜區(qū)域之一，是頸內動脈及多條重要顱腦神經穿行經路，該處患有腫瘤疾病，易出現(xiàn)典型的神經壓迫癥狀及顱腦供血不足癥狀，嚴重影響患者的正常生活，甚至生命健康[1]。手術治療是治療根本，以清除腫瘤壓迫為目的，但應避免手術對神經、血管及腦組織損傷，故手術難度大、操作復雜[2]。額顳斷顴弓顳下入路是傳統(tǒng)手術方式，然術后約20%出現(xiàn)神經損害，10%左右出現(xiàn)腫瘤殘留，嚴重影響患者預后生活質量，為此我院對此手術方式進行改良，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年1月至2021年1月我院腦科收治的海綿竇腫瘤患者112例作為研究對象。所有患者均有顱神經異常表現(xiàn)，經顱腦CT、MRI檢查確診。排除入路畸形、局部血管畸形、組織粘連、二次手術患者，伴有嚴重心腦血管疾病、遵醫(yī)囑行為差及不愿意參加本次研究患者。所有患者均簽訂知情同意書，經醫(yī)學倫理委員會批準進行。將患者按隨機單盲取法分為觀察組與對照組，觀察組58例采用改良顳下顴弓下緣入路治療，其中男性22例、女性36例，年齡20～70(45.72±3.47)歲，病程3～70(38.76±10.57)個月，垂體瘤42例、脊索瘤8例、腦膜瘤6例、纖維肉瘤2例；對照組54例采用傳統(tǒng)額顳斷顴弓顳下入路，其中男性22例、女性32例，年齡19～70(44.65±3.52)歲，病程3～71(39.16±11.57)個月，垂體瘤36例，脊索瘤10例、腦膜瘤6例、纖維肉瘤2例。2組患者年齡、性別、病因及病程對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者臨床資料對比

1.2 方法

1.2.1 觀察組 給予改良顳下顴弓下緣入路手術治療。患者均采取健側臥位，頭部向下傾斜使患側顴弓位于最高點并以頭架固定。常規(guī)消毒術區(qū)、鋪巾等，以耳前顴弓中點偏后至顴弓下緣做8 cm左右切口，逐層切開組織、分離骨膜，使顴弓根、外耳道上嵴完全暴露。取電鉆于顴弓跟與中顱窩底部連線中點鉆孔，并撬下4 cm×4 cm左右骨瓣，磨平邊緣及顴弓三分之一處以增強術野可視度。顯微鏡下剝離顱中窩硬膜并電刀切斷腦膜總動脈，徹底止血后清理術區(qū)，使周圍神經充分暴露并給予保護。于電生理監(jiān)測下腫瘤根部最近處切開硬膜外側，逐層打開腫瘤包膜分離或分塊切除腫瘤。徹底沖洗術區(qū)后關閉切口，術畢。

1.2.2 對照組 給予傳統(tǒng)額顳斷顴弓顳下入路手術治療?；颊呷⊙雠P位頭部向健側傾斜約50度左右，常規(guī)消毒術區(qū)，于耳屏前顴弓下緣至中線旁2 cm處做弧形切口，使外耳道上方顱骨充分暴露，逐層分離皮下組織，鋸掉2.5 cm長度顴弓并于額顴縫處以電鉆鉆孔，撬下5 cm×5 cm左右骨瓣，磨平周圍骨質后顯微鏡下腦壓板輕抬顳葉使眶上裂至巖尖部海綿竇完全暴露，暴露效果欠佳時可剪開部分小腦幕，腫瘤處理及神經保護等操作同觀察組。腫瘤切除后術后取腹部皮下組織、生物蛋白膠對硬膜間腔進行填塞，以鈦板修復顴弓、顱底，徹底沖洗術區(qū)，逐層關閉切口，術畢。

1.3 隨訪及觀察指標

詳細記錄2組患者腫瘤處理方式、手術時間、術中出血量。于術后患者清醒后行神經功能評定，觀察2組術后新增顱神經麻痹、原有神經功能缺損加重情況。于住院期間詳細觀察2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括：腦脊液鼻漏、一過性尿崩、永久尿崩、水電解質紊亂、顱內感染及面部感覺異常。所有患者術后均隨訪8個月，觀察2組患者復發(fā)、再手術及死亡情況，于末次隨訪評定治療效果。

1.4 評定標準

痊愈為臨床癥狀全部消失，影像學檢查未見腫瘤復發(fā)或增大，未見顱神經功能損害或異常。復發(fā)為隨訪期間逐漸出現(xiàn)顱神經功能異常，影像學檢查見腫瘤復發(fā)或增大。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 手術資料比較

2組患者腫瘤處理方式對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組手術時間及術中出血量對比，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組手術資料對比

2.2 術后神經功能情況比較

術后2組患者均有新增顱神經麻痹、原有神經功能缺損加重患者。2組新增及缺損加重各神經對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；新增顱神經麻痹、原有神經功能缺損加重總發(fā)生率對比，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.506，P=0.034)，見表3。觀察組新增顱神經麻痹患者均為輕度，給予營養(yǎng)神經及對癥治療均自行好轉。

表3 2組術后神經功能情況對比(例，%)

2.3 2組術后并發(fā)癥比較

2組術后均有腦脊液鼻漏、尿崩、水電解質紊亂、顱內感染及面部感覺異常發(fā)生，各型并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組并發(fā)癥總發(fā)生率對比，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.945，P=0.026)，見表4。

表4 2組術后并發(fā)癥發(fā)生率對比(例，%)

2.4 治療及隨訪結果

末次隨訪，2組痊愈患者對比，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組復發(fā)、再手術及死亡發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 2組隨訪結果比較(例，%)

3 討論

海綿竇腫瘤并不多見，特別是原發(fā)性腫瘤僅為顱內腫瘤的0.1%～0.2%，但海綿竇解剖結構及位置特殊，上壁為硬腦膜、下壁為蝶骨體骨膜，且與硬膜外腔、框內間隙相連，共同構成[3-4]。竇內有頸內動脈、顱神經穿行，外壁有動眼神經、滑車神經、三叉神經支附行，后壁有外展神經穿行，故手術治療易導致神經及血管損害，增加術后不良結局及神經功能障礙[5-6]。傳統(tǒng)額顳斷顴弓顳下入路，切斷顴弓以開闊手術視野，利于術野區(qū)神經功能及血管保護，但需牽拉腦組織、犧牲部分靜脈以達到進入海綿竇的目的，且進入海綿竇時海綿竇神經血管不易辨別，易造成醫(yī)源性神經損傷，增加術后并發(fā)癥發(fā)生率，影響患者術后生活質量[7-8]。故提高手術治療效果、降低神經功能損害、減少術后并發(fā)癥發(fā)生等已成為各學者關注問題之一[9]。

海綿竇腫瘤切除術中最嚴重并發(fā)癥為出血，且與腫瘤體積呈正相關[10-11]。腫瘤體積越大，對海綿竇壁壓力越大，致使海綿竇壁薄弱，且海綿竇內血管及神經壓迫越嚴重，相應臨床癥狀越嚴重。切開海綿竇外壁時易導致出血量增大、神經損傷[12-13]。其次，失去硬膜支撐及約束，導致止血難度增加，影響手術視野，增加顱神經功能損害及原有壓迫顱神經損害加重風險[14-15]。本院采用改良顳下顴弓下緣入路治療，意在簡化手術操作、減少術中出血量、降低顱神經損傷。顳下顴弓下緣與海綿竇呈水平狀態(tài)，以此點不切除顴弓為入路可充分觀察外耳道上嵴、環(huán)池后方、床突、顳極等廣泛區(qū)域，且可據(jù)手術要求對Kawse三角及小腦幕緣進行適當修剪，以增加術野，從而在直視下完成手術操作，減少對神經、血管損害[16-17]。術中以電生理監(jiān)測儀協(xié)助，對各顱神經進行精準定位及識別，避免不易辨別海綿竇神經血管而增加術中出血及神經功能損害[18]。

本研究結果顯示，2組患者新增顱神經麻痹、原有神經功能缺損加重發(fā)生率對比，差異具有統(tǒng)計學意義，觀察組新增顱神經麻痹患者均為輕度，給予營養(yǎng)神經及對癥治療均自行好轉。2組術后總并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異具有統(tǒng)計學意義。治療及隨訪結果末次隨訪，2組痊愈患者對比，差異具有統(tǒng)計學意義，復發(fā)、再手術及死亡發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。改良顳下顴弓下緣入路治療的優(yōu)勢原因可能為[19-21]：①減少出血量。術野清晰，易觀察出血部位，給予結扎、電凝等止血，達到減少出血量目的。②縮短手術時間。不截斷顴弓，止血及時，可避免出血影響手術進程，且可更好辨認血管及神經，共同達到縮短手術時間的目的。③減少或避免神經損傷。腦神經保護是海綿竇腫瘤切除手術難點之一，以電生理監(jiān)測儀協(xié)助辨認神經，確定神經走向，且不受出血對術野影響，從而更好辨認神經、血管，對血管及神經進行精準保護。④減少術后并發(fā)癥。手術視野清晰、電生理監(jiān)測儀精準定位，且無需牽拉腦組織，均可減少術后神經系統(tǒng)并發(fā)癥，手術時間短，減少術區(qū)空氣暴露時間，可降低顱內感染發(fā)生率。本研究痊愈率高于對照組(P<0.05)，也可說明以上優(yōu)點，可盡量選擇全部切除，以降低復發(fā)率、再手術率。但本研究樣本偏少，有待進一步擴大樣本研究。

綜上所述，改良顳下顴弓下緣入路治療海綿竇腫瘤具有出血量少、手術時間短、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床進一步推廣。