牛建均，劉春艷，晏朝操，耿 瑞，張永紅，曾凡勇，趙國蓮，田宏平，柴藝匯

1.德江縣德江民族中醫(yī)院(貴州 銅仁 565200) 2.貴州中醫(yī)藥大學(貴州 貴陽 550025)

類風濕關節(jié)炎(RA)是一種炎癥過程中引起的關節(jié)腫脹及疼痛的系統性疾病[1]。我國流行病學調查顯示[2]，RA的患病率為0.32%～0.36%，并持續(xù)逐年上升。RA主要的病理特征是關節(jié)滑膜炎癥、血管翳的生成、關節(jié)軟骨及骨關節(jié)破壞，嚴重可引起關節(jié)畸形和器官損傷[3]。目前RA的病因尚不明確，主要認為是由遺傳、免疫和潮濕環(huán)境等因素引起的免疫系統失調有關。研究發(fā)現[4]，PI3K/Akt信號通路、核因子(NF)-κB通路、炎性因子等參與了RA多個環(huán)節(jié)的病理過程，與RA病理改變的維系和發(fā)展密切關聯[4]。此外，RA的病情容易反復發(fā)作，減藥宜慢，療程須足，故治療RA常用的西藥大部分以抑制炎癥反應來緩解RA的癥狀，但存在副作用較大，不適合長期使用[5]。因此，如何有效地防治和緩解RA是一個公認的難題，開發(fā)新藥和尋找療效確切，副作用小的藥物具有重要意義。近幾年，中醫(yī)藥治療疾病以長期療效著稱，根據辨證選藥，扶正固本，徹底改變RA病程。土家醫(yī)藥屬于傳統中醫(yī)藥的分支，因其獨特的生態(tài)環(huán)境，氣候潮濕，在治驗疾病過程中積累了大量防治RA的臨床經歷和土家藥。其中土家藥百棒七為祛風濕藥，具有悠久的民間用藥歷史且臨床效果顯著，但其作用機制尚不明確。因此，本文擬圍繞PI3K/Akt/NF-κB信號通路、RA、百棒七的相關性展開探討，探明土家藥百棒七在防治RA方面的潛在靶點。

1 RA治療新靶點-信號轉導通路的調節(jié)

1.1 PI3K/Akt信號轉導通路與RA RA的主要發(fā)生機制與各種炎癥反應、免疫細胞以及多種細胞因子的交互作用相關[6-7]。其中PI3K/Akt信號通路是由調節(jié)亞基p85和催化亞基p110構成二聚體，是Akt轉位于胞膜并被活化所必需的，可通過影響下游效應分子的激活狀態(tài)，在抑制細胞凋亡和促進細胞增殖中起關鍵作用，與RA/成纖維樣滑膜細胞凋亡(RA/FLS)活化以及血管生成、基質降解等關系緊密[8]。PI3K可被Ras蛋白、蛋白酪氨酸激酶受體、G蛋白偶聯受體激活。其激活的方式可通過Ras和p110直接結合，以及其二聚體構象變化這兩種方式實現[9]。PI3K的下游效應主要體現在對PI-P3的調控作用，當PI3K被激活后，PI-P3產生信使結合，并活化下游效應分子，生成PI-P3與Akt的特定結構域進行連接，在Akt轉移到胞膜中，Akt的構象產生變化，誘發(fā)PDK和構象已變化的Akt互相靠近，導致Akt部分活化從質膜轉移到細胞質和細胞核，調控糖原合酶激酶、抗凋亡因子等的合成，Akt通過磷酸化抑制或增強靶蛋白的活性，將激活下游調控通路[10-11]。另外，Akt磷酸化活化IkB激酶(IKKα)，導致NF-κB的抑制劑IkB的降解，從而使轉錄因子NF-κB從細胞質中釋放并進行核轉位，啟動其靶基因表達從而促進細胞的存活[12]。研究發(fā)現，RA模型大鼠可通過干預PI3K/Akt信號通路起到抗細胞凋亡的作用，主要機制是PI3K激活的Akt可以通過磷酸化作用激活或抑制其下游一系列底物從而調節(jié)細胞的增殖、凋亡等表型，并調節(jié)多種分子的表達來參與RA的病理過程[13-15]。因此，PI3K/Akt途徑是一種細胞內信號轉導途徑，響應細胞外信號，促進代謝、增殖、生長，其信號通路抑制劑或上調其負性調節(jié)蛋白的表達可逆轉RA滑膜細胞的增殖，控制滑膜炎癥的發(fā)展，保護關節(jié)軟骨和骨組織，減緩RA病程進展[16]。

1.2 NF-κB信號轉導通路與RA NF-κB信號通路在炎癥發(fā)生發(fā)展中起重要作用，其參與細胞內的多種信號傳遞，當它被激活時，會引起多種炎癥因子的釋放，在細胞的生長、增殖、凋亡、炎性反應的調節(jié)中具有決定性的影響[17]。NF-κB信號通路的激活主要有兩個途徑介導：經典途徑和非經典途徑。經典途徑為，在正常情況下NF-κB(P65/P50)和NF-κB抑制蛋白IkB相聚，位于細胞的胞漿中是以無活性復合物形式存在[18]。當細胞受到損害，IKK激酶被激活，抑制因子IkB降解，從而與NF-κB(P65/P50)分離，NF-κB轉錄因子被活化，NF-κB二聚體得到釋放，繼而進入細胞核中，結合靶基因啟動子區(qū)的κB，促進靶基因轉錄，使炎癥介質基因過度表達，其主要參與調節(jié)先天性免疫反應、炎性反應，特點為反應迅速[19]。非經典途徑為，IKK-α激酶被激活，將P100磷酸化為具有轉錄活性的P52，釋放NF-κB二聚體，然后進入細胞核，進而激活非經典NF-κB途徑，主要參與淋巴器官的發(fā)生和體液免疫，反應較慢，但能保持NF-κB長時間的活性[20]。NF-κB通路的激活參與了慢性炎癥性疾病的發(fā)病機制，如哮喘、RA和炎癥性腸病，因此，許多藥物通過抑制NF-κB活化或重組蛋白可用于治療相關慢性炎癥疾病[21]。研究表明[22]中藥可抑制IκBα磷酸化和NF-κB核轉位，達到抗炎作用，其機制可能與抑制NF-κB信號通路激活及促炎因子生成有關。臨床研究顯示[23]RA及骨關節(jié)炎患者的滑膜細胞NF-κB表達增加，且誘導白細胞介素6(IL-6)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)等細胞因子分泌增多。故NF-κB在多種炎癥和免疫基因的表達中起著關鍵的作用，調控NF-κB的活性，找出NF-κB激活途徑的抑制劑，且不影響其生理活性，將是今后治療研究中的重要方向。

綜上所述，PI3K/Akt/NF-κB信號通路作為炎性信號通路中的重要的匯集處，其關鍵信號因子的磷酸化過程發(fā)揮著抗炎、促進RA/FLS凋亡、減輕骨質破壞等作用。因此，調控PI3K/Akt/NF-κB信號通路以控制炎癥是治療RA的重要靶點。

2 土家醫(yī)學對RA病因的認識

RA屬于現代醫(yī)學名稱，早在《黃帝內經·素問》就有記載：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”，居住環(huán)境寒冷潮濕的人群更容易出現關節(jié)腫脹疼痛癥狀，部分人群可發(fā)展為RA。根據其關節(jié)腫脹、疼痛、麻木、僵硬、畸變等癥狀與發(fā)病機制，在土家醫(yī)學中將其歸屬于“腫節(jié)風”范疇[24]。

其病因為久居地陰寒潮濕，或勞作后飲寒，或過度受涼，癥狀可見病處腫脹、冷痛，關節(jié)屈伸不利，痹阻關節(jié)。土家醫(yī)與RA相關理論主要有三元學說、毒氣學說。

2.1三元學說土家醫(yī)認為人體分為上、中、下三元，人體內在物質包括氣、血、精三種，在此基礎上創(chuàng)立了土家醫(yī)獨特的理論“三元學說”，人體的生命活動依賴三元臟器的正常功能發(fā)揮及氣、血、精的環(huán)流代謝。三元學說是土家醫(yī)藥的基礎框架，人體患病主要是人體的三元元氣不足或受損，濕阻經絡，交結于關節(jié)，以致關節(jié)腫脹，為“滯則不通，氣血精滯、諸痛所致”氣血功能的失常則導致精的不足，以致人體元陽受損，元氣耗散，陽不統陰，氣血精滯，諸痛所致，出現筋骨損傷、關節(jié)變形，故而患病[25]。

2.2毒氣理論其中毒氣學說是土家醫(yī)學中最主要的病因之一，自然界的毒氣與人體內的氣機處于一個動態(tài)平衡的狀態(tài)，又分先天和后天，先天即人體自身所挾載的毒氣，即現代醫(yī)學中的人體自身免疫力。后天指自然環(huán)境中水、濕、寒、火、熱、風等毒氣。土家醫(yī)認為，風是毒氣入侵人體之首，挾帶其他毒氣進入人體內部，隨經絡氣血，風毒隨寒毒而入謂之風寒，隨濕毒而入謂之風濕。而寒、濕毒兩氣易相召，隨風毒流竄于關節(jié)，使全身氣血運行不暢，諸毒引動致病，過食醇酒厚味，濕熱毒邪易相裹，侵襲關節(jié)，痛不可觸[26]。與現代醫(yī)學中RA的遺傳、寒冷潮濕的環(huán)境因素等發(fā)病因素高度切合[26]。土家醫(yī)強調，治療任何疾病，首先要注重培元、納元、保元、強元，然后才是趕水趕濕、活血化瘀、消腫止痛。因此，土家醫(yī)根據疾病的辯證結果，常采用趕風趕濕、消腫止痛類中藥辨證施藥。

3 土家藥百棒七改善RA相關研究

土家族主要集中在湘、黔、鄂、渝四省毗鄰的武陵山區(qū)，氣候潮濕，易受到風寒濕邪的侵襲，導致類風濕關節(jié)炎的發(fā)病率較高，另一方面，因其獨特的生態(tài)環(huán)境，為各類中草藥的生長提供了有利的條件。其中，百棒七為土家族常用民族藥物，為蕓香科植物飛龍掌血(Toddaliaasiatica(L.) Lam.)的根或根皮，分布于云、貴、川等地，生于山間溝谷叢林中，通常以根、莖或葉入藥。最早記載于《植物名實圖考》，別名見血飛、三百棒，是一味收載于土家族等民族藥物志中的常用民族藥，具有祛風止痛、消腫解毒的功效，其根皮和莖皮能夠治療跌打損傷，外傷出血，風濕類疾病等。因此，土家民間流傳著“土王百棒酒，任你打出手；百打不躲匠，常服三百棒”的說法[27]。《土王真藥本草》將其歸屬土家藥七十二七中，用于治療七十二風，《土家族藥物志》中明確記載其活血舒筋，消腫止痛，可用于治療“風寒濕痹”[28]。

目前各省地方標準對百棒七均有記載，依據各地方標準中，百棒七的用藥部位主要為根皮，根，莖和葉，各用藥部位的功效包含止痛、止血、消腫等，常用于治療跌打損傷，腰腿疼痛等。國內以“百棒七”為原藥材生產的制劑主要有：關通舒口服液、復方伸筋膠囊、痛可舒酊、神農藥酒、龍掌口含液等，用于治療疼痛，肌肉勞損等應用。研究發(fā)現[29-31]百棒七的化學成分主要包括香豆素、橙皮苷白屈菜紅堿、萜類等。香豆素類成分主要包括：茴芹香豆素、5-甲氧基-8羥基補骨脂素、茴芹內酯、去甲布拉易林等在內的簡單香豆素、呋喃香豆素、吡喃香豆素、雙香豆素。研究表明[32]百棒七具有鎮(zhèn)痛、消炎、抑菌、提高免疫力、保護心血管系統等藥理作用。其生物總堿具有抗炎和鎮(zhèn)痛的作用，能夠改善小鼠耳足腫脹，能夠減少小鼠扭體反應的次數，達到消炎鎮(zhèn)痛的效果；其醇提物通過調節(jié)血清及滑膜組織中抗炎和促炎因子的表達，有效緩解類風濕關節(jié)炎大鼠的炎癥反應[33]。此外，百棒七能夠降低血清與滑膜組織中炎性因子的表達，對LPS誘導的成纖維滑膜細胞中炎癥因子有抑制作用[34]。臨床研究，百棒七酒浸外擦等方法治療60例腰腿綜合征患者，總有效率98.4%；用百棒七酒劑內服治療120例腰痛患者，臨床治療效果明顯。綜上所述，百棒七可通過減少炎癥細胞分泌，抑制滑膜細胞增生，減輕類風濕關節(jié)炎中免疫介導的炎癥反應，從而發(fā)揮治療RA作用[35]。

4 結語

百棒七為土家民族藥，用藥歷史悠久，具有很高的藥用價值，但目前局限于民族地區(qū)使用，其化學成分以及生物學活性尚未進一步的研究與開發(fā)。研究表明，其在防治類風濕關節(jié)炎方面具有改善關節(jié)血液循環(huán)，減少軟骨基質破壞，降低關節(jié)炎指數的顯著作用，但其作用機制尚不明確。此外，細胞內信號通路之間存在復雜的相互作用，當藥物的干預后能夠影響其通路調節(jié)細胞增殖與凋亡之間的平衡[36]。在RA發(fā)病時，PI3K/Akt、NF-κB信號轉導通路的各種信號蛋白激酶參與炎癥細胞激活、滑膜細胞的增殖、凋亡受阻的過程。故信號通路的調節(jié)劑能夠調節(jié)RA相關炎性因子的產生及FLS生物學功能，有明顯改善RA病情的作用，隨著研究的不斷深入，將可能尋找出與RA發(fā)病最為密切的信號通路蛋白激酶，為今后在RA的治療中開辟一條嶄新道路[36]。綜上可知，PI3K/Akt/NF-κB信號通路、RA及百棒七三者間存在緊密的相關性，故依據三者相關性推測百棒七可能是通過調控PI3K/Akt/NF-κB信號通路的表達水平來防治RA，PI3K/Akt/NF-κB信號通路可能是百棒七治療RA潛在靶點。基于此，課題組后續(xù)將開展進一步的實驗研究，借助基因、蛋白及代謝組學等方式，揭示百棒七干預RA的分子機制，詮釋土家醫(yī)“趕風趕濕”的治則在防治RA中的科學內涵，為民族醫(yī)藥治療風濕性關節(jié)炎提供新思路。